Bicentenario del estetoscopio. Dos siglos escuchando al cuerpo

573

Por Rolando Baca Martínez

EN UN DÍA NO PRECISADO DE 1826, EL MÉDICO FRANCÉS RENÉ LAENNEC CREÓ EL INSTRUMENTO MÉDICO POR EXCELENCIA: EL ESTETOSCOPIO, QUE 200 AÑOS DESPUÉS Y PESE A LOS MÚLTIPLES Y DIVERSOS AVANCES TECNOLÓGICOS CONCEBIDOS DESDE ENTONCES, SIGUE MANTENIÉNDOSE COMO EL EMBLEMA INAMOVIBLE DE LA PROFESIÓN

Escuchar al cuerpo

En su funcionamiento, el organismo humano —la maquinaria corporal— produce una serie de sonidos y ruidos cuya presencia, ausencia, exacerbación o distorsión, puede indicar si las cosas en el interior marchan bien o mal. Esto fue advertido desde los inicios de la medicina, dando origen a la auscultación como recurso diagnóstico, identificándose varios tipos de sonidos intracorporales (respiratorios, cardiacos, abdominales, incluso articulatorios y hasta fetales), además de evaluar la respuesta acústica del cuerpo a la percusión, ya que ella ayuda a determinar cuando existe distensión por inflamación, o examinar la respuesta interna a las vocalizaciones del propio paciente, que ponen en evidencia situaciones orgánicas específicas.

Para auscultar y hasta el siglo XIX, el médico debía colocar directamente su oreja sobre el pecho, espalda o vientre del enfermo, llegando a ser desde entonces parte importantísima del diagnóstico del estado de salud del paciente.

Con el tiempo se identificaron una serie de ruidos como latidos, sibilancias, crepitaciones, estertores, roces, enjuagues, arritmias, gorgoreos, tránsito de fluidos, etc. Todo este conjunto de indicios sonoros integran una de las dos grandes partes que comprende el diagnóstico médico inicial: los signos y los síntomas, siendo los primeros aquellos que el facultativo puede detectar al revisar al enfermo; mientras los segundos son los que no se pueden ver o inferir pero que refiere el paciente. De su análisis es que el doctor puede hacer un diagnóstico inicial, que de ser necesario habrá de apoyar con estudios de imagenología o pruebas de laboratorio. Con el tiempo, los descubrimientos en la auscultación humana pudieron aplicarse también en la veterinaria.

 

Pudor e ingenio

En este sentido, la invención del estetoscopio roza los límites de la leyenda, ya que de su origen circulan varias versiones: una en la que la excesiva vergüenza y pudor de una paciente (esposa de un tal Alejandro Gaudissant) fue la que motivó su creación; otra en la que la timidez era del doctor René Laennec y no de la enferma (en esta versión, se manifiesta que más bien fue la presencia del esposo y la madre de la mujer en la habitación las que lo intimidaron); otra más en la que se señala que la paciente no era tímida, sino excesivamente obesa y la auscultación directa se hacía imposible, y finalmente una en la que Laennec vio a unos niños jugando con un tronco hueco y de ahí tomó la idea.

Como sea, se concuerda que el primer estetoscopio lo improvisó con un periódico, cuaderno o cartón enrollado en forma de tubo que aplicó sobre un paciente que sufría una afección cardiaca. Más tarde, formalizó su descubrimiento pidiendo a un carpintero que le fabricara un tubo de madera de haya, dándole algunas instrucciones para que le diera ciertos detalles que facilitaran su función, según las pruebas que él había hecho al respecto. Había nacido así el fonendoscopio.

Una vez dotado con este instrumento, Laennec encontró varias posibilidades para su uso, a la vez que tomó nota de los hallazgos fisiólogicos que comenzó a detectar con su nuevo equipo. De entrada, pudo ampliar los cuadros semiológicos de trastornos cardiacos y pulmonares, apoyando y sentando las bases para la realización de diagnósticos médicos cada vez más certeros en las áreas cardiológica y neumológica a partir de la auscultación, la semiología clínica y el análisis de la sintomatología referida por el paciente o sus familiares.

De sus investigaciones surgidas a partir de la invención del fonendoscopio, Laennec reunió sus hallazgos en un texto al que tituló De la auscultación mediada o tratado sobre diagnóstico de enfermedades de los pulmones y el corazón basado principalmente a partir de este nuevo medio de exploración, que salió publicado en 1819 en dos extensos tomos.

El término estetoscopio viene del griego stéthos (pecho) y skopé (observar o examinar)

 

Entre el amplio catálogo de padecimientos que con sus métodos propuestos fue posible diagnosticar, se encuentran enfisema pulmonar, neumonía lobar, tuberculosis pulmonar, neumotórax y pleuresía, entre otras muchas afecciones que podían determinarse simplemente con el uso del fonendoscopio y en una época en que aún no existía el microscopio, ni mucho menos técnica alguna de imagenología o análisis químico. En este sentido, cabe precisar la notable capacidad intuitiva de Laennec para vincular, pues podía establecer conexión entre una patología específica y los ruidos producidos por ésta, a partir tan sólo de la interpretación de los sonidos intracorporales, la semiología y la sintomatología; muchos de sus acertados diagnósticos pudieron ser comprobados posteriormente en autopsias.

Su probada capacidad y su aguda intuición médica lo llevaron a ser un profesionista destacado y reconocido, detentando el cargo de Jefe de Médicos en el reputado Hospital Necker, además de ejercer la docencia en el Colegio de Francia. Un hecho curioso es que, sin haber abordado el estudio de los trastornos hepáticos, es a Laennec a quien también debemos el nombre de cirrosis para una de las enfermedades más graves y conocidas que afectan al hígado, ya que él dio ese término tomado del griego kirrós (amarillo) ante el hallazgo de un órgano en esas condiciones (amarillento e indurado) durante la autopsia del cadáver de un paciente muerto de enfisema pulmonar.

 

stethoscope_binaural_Cammann_Tiemann_elasticDel fonendoscopio al estetoscopio

Tras Laennec, Nicholas Comins redactó en 1829 un artículo en el que teorizaba sobre la creación de un fonendoscopio binaural —es decir, un estetoscopio ya en forma— que permitiera al médico una más desahogada auscultación del paciente, sin tener que adoptar a veces incómodas posiciones. Incluso dicho texto estuvo acompañado de bosquejos de cómo debería ser dicho instrumento, aunque sus ideas no tuvieron mayor repercusión.

En tanto, Josef Skoda continuó las investigaciones sobre el fonendoscopio, ayudando a poner también las bases para su posterior conversión en estetoscopio. Su contribución quedó recogida en el libro Tratado sobre percusión y auscultación, de 1839, donde sugirió algunas mejoras al instrumento, como la adición de una campana en uno de los extremos, y de una membrana en el otro, a fin de amplificar aún más los sonidos captados. También la aportación de Laennec fue aquilatada con especial ahínco por el estadounidense Austin Flint, uno de los impulsores de la cardiología estadounidense y a quien se le llegó a llamar el “Laennec americano”, por su entusiasmo ante el dispositivo creado por el francés y su devoción hacia la técnica de la auscultación, escribiendo algunos textos hoy considerados clásicos sobre este recurso y su relación con la percusión como método diagnóstico.

Cammann_Brady_1857Si bien para 1851, sendos modelos de fonendoscopios binaurales fueron presentados en público (uno del inglés Arthur Leared y otro del estadounidense Nathan B. Marsh, quien incluso llegó a patentar uno desarmable), fueron desestimados por su fragilidad, mientras que de que el doctor Charles J.B. Williams aseguraba haber manufacturado ya uno en 1843; se considera que el norteamericano George P. Cammann fue quien un año después desarrolló el estetoscopio como tal —o por lo menos el primero práctico y funcional—, al proponer un instrumento metálico con doble auricular (uno para cada oído), mismo que llamó la atención de Flint, quien se dio a la tarea de poner a prueba el artefacto de su colega con más desconfianza que beneplácito, pues en un inicio manifestó en un artículo de 1856 su escepticismo ante el nuevo dispositivo. No obstante, para 1866, en una reedición del texto, reconoció haber criticado entonces sin mucho fundamento la significativa aportación de Cammann, la cual ahora alababa con estas palabras: “… estoy seguro que este instrumento reemplazará todos los estetoscopios de madera tan pronto como sea justamente valorado”. Con su respaldo, Flint ayudó a conjurar el temor de que las capacidades del nuevo dispositivo no fueran del todo apreciadas, valoradas o pasaran inadvertidas por la comunidad médica.

Cammann reconoció haberse basado parcialmente en el prototipo de Marsh, así como en uno de Landouzy, de 1841, que servía para que dos médicos pudieran auscultar al mismo tiempo a un paciente. Por lo mismo, nunca se atrevió a patentar su versión (otros dicen que su intención es que estuviera al alcance de todos los profesionistas de la salud), aunque el empresario George Tiemann, fabricante de estos primeros estetoscopios, dio el nombre de Cammann a su producto. Su innovación consistió en la adhesión de juntas y piezas de hule a los tubos metálicos que conformaban el cuerpo del instrumento.

estetoscopio-pinard-fetoscopio-de-maderaPor esos mismos años, el francés Adolphe Pinard desarrolló un artefacto de madera de forma cónica o de trompeta (usualmente tallada en una sola pieza) que ofreció una acústica tan buena, que actualmente se sigue usando especialmente en ginecoobstetricia, ya que brinda una excelente percepción de los sonidos uterinos y fetales, al grado que se le conoce como fetoscopio. Mientras que su extremo más ancho debe colocarse sobre el paciente, la punta opuesta corresponde a la oreja del médico. Es especialmente útil en situaciones en las que no se dispone de ultrasonido o ecografía Doppler, y a veces los ginecólogos y obstetras prefieren el Pinard por encima de esta última, ya que a su parecer el Doppler, en su extrema sensibilidad, introduce mucho “ruido” y vuelve confusa la auscultación. Sin ser un artefacto de imagenología, el fonendoscopio de Pinard ayuda a determinar con asombrosa precisión la posición del feto a partir de la cercanía o lejanía que muestren los latidos del corazón del bebé, situación que se comprueba mediante palpación.

Hacia 1869, el doctor Frederick Irving Knight, de la Universidad de Harvard, introdujo algunas mejoras al estetoscopio de Cammann, como la inclusión de dos campanas de auscultación intercambiables: una para los ruidos pulmonares y otra para los cardiacos. En 1882, Bartlett mejoró la conducción del sonido en los estetoscopios, mientras que, en 1885, Scott Alison presentó el estetoscopio diferencial, con el cual era posible comparar los sonidos provenientes de dos áreas distintas del tórax. Aunque revolucionario, los médicos lo encontraron impráctico. En este mismo año, Charles Denison dio a conocer su estetoscopio de acústica mejorada, basándose en la estructura propuesta por Bartlett, mientras que Ford desarrolló una campana más funcional.

Posteriormente, hacia 1890, Williams, Lynch y Sheppard hicieron innovaciones pero encaminadas hacia la plegabilidad del instrumento. Hacia 1896, Nathan B. Marsh presentó su estetófono —nombre más apropiado para todos esos artefactos que el de estetoscopio—, cuya novedad fue la de poder regular la intensidad del sonido de acuerdo con las preferencias o necesidades de cada médico. Su dispositivo consideraba tres variantes sonoras: fuerte, suave y débil.

En 1894, Robert C.M. Bowles introdujo el diafragma plano, con el que se pudo sustituir la campana en modelos posteriores.

Algunos estetoscopios eléctricos fueron apareciendo en el mercado a partir del año 1925, manufacturados por las compañías Western Electric, RCA y Faraday. Esta última lanzó el sonoscopio hacia 1956.

En 1931 fue presentada una interesante variable para ser utilizada no por el médico sino por el paciente. Se trataba del estetoscopio reeducativo, desarrollado para ser empleado por personas con deficiencias de audición como un modo de ayudarlos a escucharse a sí mismos y estimular y afinar sus vocalizaciones.

En 1937, el doctor William J. Kerr publicó un artículo en el que detallaba sus hallazgos para la manufactura de un estetoscopio modificado para la lateralización y comparación del sonido, al que patentó en 1940 con el nombre de simbalófono, y estuvo basado en el principio diferencial de Alison, aunque el suyo empleaba dos diafragmas en lugar de dos campanas.

En la década de los 60, un cardiólogo de Boston, Massachusetts, el Dr. Howard Sprague, se unió en la mesa de diseño al ingeniero eléctrico y experto en acústica de la compañía Sanborn, Maurice Rappaport, para crear uno de los estetoscopios más finos creados hasta entonces: el Rappaport-Sprague, que se mantiene como el estándar de oro aún en nuestros días.

 

Objeto infaltable en el maletín de todo doctor, el estetoscopio es también elemento imprescindible de la indumentaria médica, siempre colgado del cuello del facultativo

 

Por esos mismos años, el cardiólogo David Littmann publicó en el JAMA (Journal of the American Medical Association) un artículo en el que describía lo que sería su estetoscopio ideal y en el que destacaba dos características: su ligereza y una campana de doble cara que permitía explorar tanto sonidos de alta como de baja frecuencia. Su sueño sería hecho realidad por una pequeña compañía de Cambridge: Cardiosonics.

littmann-classic-iii-stethoscope-plum-5831-96dDestacado especialmente en la práctica de la electrocardiografía, Littmann se interesó sobremanera y desde los inicios de su carrera en las posibilidades de la auscultación. Fue durante su época como profesor e investigador en la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard, que desarrolló el que se convertiría en uno de los modelos de estetoscopio más socorridos en la práctica actual, con tal éxito que incluso se le puede encontrar en dos versiones: para médico y para enfermera, que hoy son producidos por la compañía 3M y que para el año 2000 introdujo variantes electrónicas del mismo con notable poder de amplificación acústica (hasta 18 veces en comparación con un dispositivo convencional), así como una avanzada capacidad de filtración de ruido.

Revolucionario y aún hoy necesario instrumento de diagnóstico inicial, para algunos el estetoscopio permitió acercar al médico a un mayor y mejor conocimiento del cuerpo humano; para otros fue el artefacto que marcó el inicio de la separación y el distanciamiento en la relación con el paciente. ¿Usted qué opina?

Compartir