Lesiones irritativas por el uso de dentaduras completas

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POR EL C.D. C.M.F. JOEL OMAR REYES VELÁZQUEZ

Ya se ha revisado en artículos anteriores que el uso de dentaduras totales implican mucho sacrificio para el paciente, así como malestar, dolor, inflamación y en ocasiones infección. Con base en lo anterior, se requiere que el dentista sea cuidadoso al sugerirle el uso de estos aditamentos protésicos. Quizás la persona tenga suficiente volumen óseo para colocarle implantes pero carezca de dinero para ello; entonces el odontólogo será sumamente claro para explicarle que sí y que no puede hacerle; lo que es un hecho es que no puede quedarse sin dientes. Es necesario informarle la función de éstos en la masticación, nutrición, estética de la cara, etcétera, es decir motivarlo para que acepte el uso de prótesis totales, a pesar de saber que puede presentar algunas molestias. Comentarle todo lo referente a los cuidados que deberá tener con sus prótesis. Que entienda, de la mejor manera, que siempre deberán estar limpias y no llenas de comida de varios días ya que puede haber mal aliento.

Existen cuatro tipos generales de lesiones irritativas:

  1. Lesiones irritativas crónicas provocadas por presión anormal de los bordes de la dentadura. Se han utilizado diversos términos para designarlas: épulis fisurados, granulomas y úlceras protésicas. Pueden tener gran sentido para el dentista, y a veces señalar cuál es la situación. Sin embargo, son úlceras por decúbito, con grados diversos de hipertrofia e hiperplasia resultantes de presión anormal de los bordes de la dentadura sobre los tejidos de los surcos bucales. El término “úlceras por decúbito con hipertrofia o hiperplasia” tiene sentido para el médico, quien muchas veces las observa en portadores de dentaduras y remite al paciente con el dentista para consulta. Se ha observado un tipo similar de lesiones, una variante del granuloma piógeno, cuando prótesis maxilofaciales de plástico por presión y fricción han producido una que parece un carcinoma de células basales. Las úlceras por decúbito relacionadas con dentaduras suelen desarrollarse después que el paciente usa las dentaduras durante años. Ocurre sobre todo en aquellos enfermos que no han recibido el servicio periódico necesario y se observan sobre todo en las regiones maxilar y mandibular anterior. En ocasiones pueden extenderse desde la zona molar de un lado del maxilar superior hasta el área molar del lado opuesto. Las lesiones iniciales resultan de resorción del tejido óseo que sostiene la dentadura. Esto puede permitir que partículas de material alimenticio queden interpuestas entre la dentadura y los tejidos de sostén subyacentes. Con el tiempo se produce hipertrofia e hiperplasia de las fisuras, y la presión excesiva del borde de la dentadura sobre los tejidos de los surcos bucales origina úlceras. Puede producirse una masa voluminosa de tejido hipertrofiado e hiperplásico y el borde de la dentadura apoyarse en la zona central de las úlceras sin causar molestia intensa. Sin embargo, cuando se ha producido úlcera por compresión y la irritación microbiana ha superado la capacidad de adaptación de los tejidos, el paciente sufre dolor. Esto es particularmente frecuente con dientes de maxilar superior. Cuando existe infección secundaria de la zona afectada y linfadenopatía, las úlceras por decúbito pueden simular un proceso neoplásico. Estas lesiones tienen importancia porque pueden interferir en la retención y la función última de las dentaduras. También originan resorción anormal de los tejidos óseos de sostén, que en algunos casos pueden sufrir degeneración maligna. Estas úlceras por decúbito y los cambios inflamatorios e hiperplásicos asociados pueden plantear problemas diagnósticos, especialmente cuando se presentan en la región anterior de la mandíbula. Está indicada la biopsia en todos los casos para establecer el diagnóstico. Las úlceras por decúbito infectadas secundariamente presentan signos clínicos que ayudan a distinguirlos de los crecimientos neoplásicos. Anatomopatológicamente son granulomas infectados. Siguen los límites de la dentadura y es raro que vayan acompañados de restos alimenticios u otros. No suelen producir olor y son menos dolorosas que las neoplásicas. Los bordes de las úlceras por decúbito no están indurados, y es raro observar áreas hiperqueratósicas (leucoplásicas). Puede hacer adenopatía dolorosa, pero los ganglios linfáticos no son tan duros como los que suelen acompañar a las metástasis neoplásicas. No se deben utilizar corticosteroides tópicos para el tratamiento definitivo de la inflamación, ya que sólo suprimen temporalmente los cambios inflamatorios, sin eliminar la causa. Los corticosteroides también pueden enmascarar las verdaderas características del cuadro patológico y, por lo tanto, retrasar el diagnóstico y tratamiento adecuados. La fase inflamatoria aguda debe tratarse primero en forma conservadora. El tratamiento definitivo consiste en la extirpación quirúrgica del tejido hiperplásico e hipertrofiado. Como las lesiones suelen resultar de cambios secundarios a la resorción de tejido óseo, se pueden combinar las intervenciones quirúrgicas plásticas destinadas a aumentar el espacio vestibular o el surco, o producir algún tipo de extensión del borde, con la eliminación de las lesiones. Estas intervenciones debe realizarlas un cirujano bucal, familiarizado con las necesidades de los bordes alveolares y del espacio vestibular para aplicar luego la prótesis. Es muy importante que el tejido extirpado se estudie con el microscopio. Deben construirse nuevas dentaduras con gran cuidado para obtener relaciones céntricas correctas y establecer un buen equilibrio oclusal, ayudar a conservar la integridad de los tejidos que sostienen las dentaduras, y reducir al mínimo la posibilidad de que se repita una lesión similar.
  2. Aparición de lesiones inmediatamente después de colocar las dentaduras. Inmediatamente después de colocar una dentadura de fabricación nueva, pueden presentarse puntos de irritación en zonas de presión excesiva cuando está la prótesis, o cuando los tejidos se traumatizan durante la colocación o extracción de la dentadura. Las zonas de presión excesiva cuando la prótesis se encuentra colocada pueden resultar de artefactos durante la elaboración de la misma o también de un poco de precisión al tomar la impresión. Estas lesiones suelen ser muy dolorosas; por lo tanto, el paciente rápidamente busca alivio. Si la presión es intensa y persistente puede desarrollarse una úlcera por compresión. El tratamiento consiste en efectuar un ajuste ligero (alivio) de la base de la dentadura para que corresponda al nivel de las zonas de presión excesiva, y la aplicación de una pomada anestésica o una antimicrobiana o ambas. El uso de preparados corticosteroides profilácticamente en el servicio de dentadura inmediato, para disminuir la inflamación en zonas de presión excesiva, no se recomienda. Tampoco se sugieren los preparados para tratar inflamaciones inespecíficas de los tejidos que sostienen una dentadura.
  3. Lesiones irritativas del paladar y áreas de la cámara de alivio. Edema, inflamación del mucoperiostio e hinchazón de los tejidos glandulares, pueden presentarse en los tejidos cubiertos por las dentaduras. El llevar puesta una dentadura, durante años y sin vigilancia, así como utilizarla durante las 24 horas del día son causa de tales lesiones. En el estudio de Lambson y Anderson con 301 individuos que usaban dentadura en el maxilar superior, 48 % sólo la empleaban durante las horas de vigilia y no desarrollaron hiperplasia papilar. Del 52 %, que las llevaban día y noche, excepto en los momentos necesarios para limpiarlas, 20 % sufrían hiperplasia papilar. Un estudio más reciente de Tucker y Hegel con 892 pacientes indicaba que aquellos que presentaban hiperplasia inflamatoria, l 92% habían usado sus dentaduras continuamente, excepto durante su limpieza. La hiperplasia papilar inflamatoria puede estar causada o agravada por microorganismos, pero las placas de impresión destinadas a brindar alivio al paladar, o la elaboración inadecuada de la base, casi siempre fue el origen probable. El pequeño espacio que queda entre la base de la dentadura y los tejidos blandos se considera que tiene importancia diagnóstica. El ligero movimiento de la dentadura que originalmente quedó mal adaptada, o una dentadura floja y suelta resultante de resorción alveolar a consecuencia de la masticación del alimento o de jugar con la dentadura origina irritación de los tejidos contiguos a la superficie palatina de la dentadura; a esto puede seguirle una hipertrofia e hiperplasia de los tejidos. Las lesiones suelen tener límites bien definidos que coinciden con la posición de las cámaras vacías. La presión continua sobre los huesos del paladar producida por el tejido hipertrofiado hiperplásico se sabe que en algunos casos ha llegado a perforar dichos huesos. Otro tipo se observa por debajo de la superficie palatina de dentaduras que no se adaptan bien. Además de los cambios antes señalados, se producen grados variables de irritación e inflamación de las pequeñas glándulas palatinas, ello origina un aspecto enrojecido edematoso y rugoso, nodular del paladar. En ocasiones tienen aspecto edematoso y pueden ser dolorosas así como sangrar ligeramente al retirar la dentadura. Rara vez hay dolor agudo. No debe sorprender que el paciente o el profesional consultado consideren que estos cambios tisulares sean malignos, ya que presentan muchos caracteres histológicos sospechosos de malignidad. Estas lesiones crean un cuadro alarmante no sólo para el clínico sino también, al efectuar el examen microscópico, para el patólogo. Muchos llaman a estas lesiones hiperplasia pseudoepiteliomatosa de la mucosa palatina. La interpretación de las biopsias por un patólogo general poco familiarizado con este tipo de lesión puede ser extraordinariamente alarmante para el dentista y el paciente. Fisher, Rashid y Sharp han efectuado un excelente estudio de estas lesiones. Los pacientes que buscan consulta profesional para el diagnóstico de las lesiones descritas pueden no llevar la dentadura cuando son examinados. La localización y límites suelen permitir establecer un diagnóstico provisional. En muchos casos se necesita el estudio microscópico, tanto para confirmar el diagnóstico hecho por el médico, como para disminuir los temores del paciente. El tratamiento se dirige a los tejidos blandos y a fabricar una nueva dentadura. Casi siempre interesará y será necesario extirpar quirúrgicamente los tejidos hipertrofiados antes de elaborar la nueva. El tratamiento sintomático por cambios hipertróficos agudos de los tejidos palatinos puede efectuarse después del descrito para las lesiones de decúbito causadas por los bordes de las dentaduras.
  4. Irritación de tejidos que sostienen dentaduras de silástico. El silástico 390, caucho de silicona elástico, ha sido muy empleado para recubrir dentaduras completas en pacientes con bocas sensibles. Aunque la conservación de las dentaduras ha mejorado gracias al empleo de este material, y la aceptación de los pacientes ha sido favorable, las complicaciones indeseables frecuentes, a veces graves, que puede producir han disminuido el empleo de este material. En un plazo de 18 meses a dos años el material de revestimiento suele desintegrarse y desarrolla una porosidad indeseable. También se ha asociado con el crecimiento de Candida albicans sobre el propio material, con irritación de la mucosa de contacto e infección del tejido. De los 24 pacientes estudiados por Woelfel y Paffenbarger 21 presentaban zonas circulares blanquecinas encima del material de silástico.
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