Diversos tipos de gingivitis

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POR EL C.D. C.M.F. JOEL OMAR REYES VELÁZQUEZ

Las enfermedades periodontales, como ya sabemos, son diversas y comprenden aquellos estados que afectan en primer lugar a los tejidos periodontales; éstos son: encías, ligamento periodontal, hueso alveolar y el cemento dental. Existen nu-merosas y diversas clasificaciones de los padecimientos periodónticos, la siguiente es la más aceptada: 1. Gingivitis (crónica, infecciosa, hiperplásica, hormonal, descamativa, necrotizante, alérgica ya sea de células plasmáticas o la de tipo idiopático), 2. Periodontitis, 3. Periodontosis y 4. Traumatismo oclusal. La periodontal, salvo unas pocas excepciones, se inicia en la encía marginal e interdentaria y progresa apicalmente. Las excepciones son la periodontosis y las lesiones por traumatismo oclusal, en donde los cambios anormales comienzan en las estructuras profundas. En la actualidad se considera que la gingivitis y la periodontitis comienzan y se mantienen por la acción de una masa bacteriana viscosa adherida a la superficie del diente, la cual recibe el nombre de placa dentobacteriana; la porción de ésta situada en la vecindad del espacio sublingual produce lesiones gingivales. Puesto que la placa también ocasiona caries dentarias, su eliminación constituye un paso fundamental para el tratamiento y prevención de las enfermedades periodónticas así como de las caries. Una vez eliminada, se forma de nuevo en 24 horas, y por lo tanto su remoción frecuente es esencial para obtener una curación clínica.

Gingivitis

Como su nombre lo indica se refiere a la inflamación de la gíngiva o encía. Sobre la base de las causas, demostradas o supuestas, se reconocen distintos tipos:

Gingivitis crónica

Es la más común de las enfermedades de la encía y su distribución es universal. La causa es una irritación local, como la placa dentobacteriana, cálculos dentales o restauraciones mal ajustadas, y se presenta en dos formas: la edematosa y la fibrosa. Ambos no constituyen entidades nítidamente separadas; más bien representan los dos extremos de un proceso común.

En el tipo edematoso, la encía está abultada y lustrosa, pierde sus irregularidades habituales y sangra con facilidad. Los cortes microscópicos revelan que el epitelio escamoso estratificado y queratinizado, que normalmente cubre la encía, está alterado o bien muestra ausencia de una capa de queratina. El tejido conectivo debajo del epitelio presenta edema e infiltración de plasmocitos, leucocitos neutrófilos y linfocitos. El infiltrado celular es particularmente acentuado en la zona del espacio subgingival (es decir, hacia el lado del irritante). La inflamación no se extiende al interior del espacio del ligamento periodontal ni en la médula del hueso subyacente. No hay resorción de la cresta alveolar. La adhesión epitelial es normal, y tampoco se forman bolsas. El tratamiento consiste en la eliminación de la causa local mediante instrumentos manuales o dispositivos ultrasónicos, luego la recuperación es rápida.

El tipo fibroso de gingivitis crónica constituye la etapa final del tipo edematoso y se manifiesta por una encía abultada y firme que puede sangrar durante el cepillado. Microscópicamente la característica predominante es la formación de tejido fibroso, pero es posible observar plasmocitos y linfocitos en cantidad variable. Este tipo mejora después de una escarificación ultrasónica y manual; sin embargo, en estados avanzados puede ser necesaria la gingivectomía.

Gingivitis infecciosa

Recibe este nombre la gingivitis que es causada principalmente por un agente infeccioso, como el estreptococo. Microscópicamente se observan una infiltración leucocitaria densa y un acentuado edema del tejido conectivo. La encía está muy roja, tumefacta y dolorosa. La inflamación no se limita a la encía, sino que se extiende a la mucosa. Este tipo de gingivitis (y estomatitis) es extremadamente raro y se trata con antibióticos.

Gingivitis hiperplásica (elefantiasis gingival, fibromatosis gingival). El crecimiento fibroso exuberante de la encía acontece en determinadas circunstancias: luego de la administración de fármacos (Dilantin), en ciertas anomalías genéticas (fibromatosis gingival hereditaria), sin que pueda determinarse la causa (idiopática) o en asociación con graves problemas de respiración bucal. En todos los pacientes la encía es firme, así como fibrosa y cubre parcialmente las coronas de los dientes. Éstos, en casos graves, pueden estar completamente cubiertos, e incluso pueden migrar. Como la encía está agrandada, se forma un espacio subgingival profundo o pseudobolsa. El término se emplea para distinguir esta “bolsa” de la verdadera que se asocia con pérdida de hueso y periodontitis. Microscópicamente la encía muestra una capa de epitelio escamoso estratificado, pero la mayor parte de la gíngiva abultada se compone de densos haces de colágeno. El número de células inflamatorias es mínimo.

Del 10 al 30 % de los pacientes que reciben difenilhidantoina sódica para control de su epilepsia, presentan un agrandamiento generalizado de las encías que se manifiesta con mayor frecuencia en la encía labial de los dientes maxilares y mandibulares. El mecanismo de esa hiperplasia es desconocido. Las características microscópicas son esencialmente iguales a las que se observan en otras formas de gingivitis hiperplásica, excepto en lo que se refiere a la formación de colágeno, que es mucho más pronunciada, y al revestimiento epitelial, que presenta crestas delgadas y muy largas que penetran profundamente en el interior del tejido conectivo. Aunque otras drogas como la mefenitoina, han sido utilizadas en el tratamiento de la epilepsia, el Dilantin es mucho más eficaz. Por esta razón, el tipo de fibromatosis descrito es a menudo inevitable.

Otro tipo de hiperplasia de la encía es la llamada gingival hereditaria o fibromatosis gingival hereditaria. El estado se parece a la hiperplasia por Dilantin, tanto clínica como microscópicamente, pero se diferencia de ella por su carácter hereditario y puede estar vinculado con otros defectos del desarrollo, tales como debilidad mental e hipertricosis.

Una hiperplasia gingival sin causa conocida se llama fibromatosis idiopática y es esencialmente idéntica a la que se acaba de describir. También puede producirse en quienes respiran por la boca y entonces suele limitarse a los dientes anteriores.

El tratamiento de todos los tipos de gingivitis hiperplásica es la gingivectomía, seguida de periódicas revisiones. Si recidiva es necesaria la rescición.

Gingivitis hormonal. El término denota una gingivitis que sobreviene durante aquellas fases de la vida vinculadas con una alteración o ajuste de las hormonas sexuales, como ocurre en la adolescencia, embarazo y menstruación. Además, el empleo de anticonceptivos orales la puede producir.

Clínicamente la encía está abultada, roja o rojo-azulada, edematosa, al igual que tumefacta y sangra con facilidad. El agrandamiento de la gíngiva produce seudobolsas. Las lesiones habitualmente comienzan en la papila interdental y posteriormente se extienden a la encía marginal. Este tipo puede afectar unos pocos dientes o un sólo arco o puede ser generalizada. Sin embargo, la región anterior de la boca constituye la localización habitual y es la primera en verse afectada. La gingivitis que se presenta en la pubertad se denomina gingivitis puberal y la que lo hace durante el embarazo se llama gingivitis gravídica. Esta última se observa en más del 50 % de las mujeres embarazadas. Una higiene bucal precaria generalmente precipita la aparición tanto de la gingivitis gravídica como de la puberal. Sin embargo, una vez superados esos estados fisiológicos, puede producirse una regresión espontánea de las lesiones gingivales. No obstante, siempre resulta beneficioso un tratamiento local, que consiste en la escarificación manual y ultrasónica.

Las pacientes que toman anticonceptivos orales muestran lesiones gingivales comparables a las que se observan en el embarazo. La encía se encuentra roja, sangra con facilidad y responde pobremente al tratamiento. La incidencia de periodontitis en estas pacientes es mayor que en la población promedio.

Microscópicamente, en las gingivitis gravídica, puberal y por anticonceptivos orales el revestimiento epitelial de la encía es delgado; se observan zonas de ulceración por el lado de la seudobolsa, infiltración del tejido conectivo subepitelial por numerosos neutrófilos, plasmocitos y linfocitos, edema y presencia de gran cantidad de capilares en el tejido subepitelial. Estas alteraciones son mucho más notorias en pacientes con gingivitis del embarazo que en las que padecen las otras dos formas. El tratamiento consiste en la escarificación ultrasónica y en extremar los cuidados de la higiene bucal.

Gingivitis descamativa

En algunas mujeres próximas a la menopausia, la encía presenta numerosas zonas en las cuales el epitelio se levanta (descama) fácilmente, dejando placas hemorrágicas. Por esta característica clínica, el estado se llama gingivitis descamativa. En ocasiones las lesiones pueden comenzar como vesículas que se descaman, posteriormente se abren y dejan superficies con llagas.

Clínicamente puede semejar un liquen plano erosivo o las manifestaciones bucales del pénfigo y el eritema multiforme. Sin embargo, se le puede distinguir de estas afecciones por el hecho de que las lesiones se limitan a la encía, sin participación de la piel, ni de ninguna otra región de la mucosa bucal. En muchos casos, el epitelio gingival puede separarse del tejido subyacente mediante una leve presión con el dedo (signo de Nikolsky).
El tratamiento consiste en la mejora de la higiene bucodental y terapéutica sintomática. Se ha ensayado con éxito dudoso la administración local y sistémica de corticoides. Cuando el dolor es muy grande, pueden resultar de valor las aplicaciones tópicas de anestésicos antes de las comidas. La extracción de los dientes puede ser el último recurso si los trastornos persisten.

Gingivitis necrotizante

También es llamada gingivitis ulcerativa, gingivitis ulceromembranosa, gingivitis de Vincent, gingivitis fusoespiroquetósica y fusoespiroquetosis bucal (junto con estomatitis). Los organismos causales son un Vibrio, un bacilo (Bacillus fusiformis) y una espiroqueta (Spirochaeta vincenti o Spirochaeta plautivincenti). Algunos investigadores opinan, empero, que los tres no son sino formas diferentes de un mismo organismo.

Las características clínicas de la fusoespiroquetosis oral son llamativas. El paciente tiene fiebre, linfadenopatía cervical, malestar, encías hinchadas, rojas, dolorosas y sangrantes, así como necrosis de las papilas interdentarias. Debido a la necrosis y esfacelación, éstas se invierten. Las zonas ulceradas están cubiertas por una seudomembrana. El tejido necrótico determina el aliento fétido del paciente. Las comprobaciones radiográficas son normales.

El tratamiento de este tipo consiste en reposo, administración de líquidos, aspirina y desbridamiento de la zona con escarificadores manuales o uno de los aparatos ultrasónicos. Después del desbridamiento, se cubre la úlcera con un apósito periodontal o una solución anestésica suave, por ejemplo, una mezcla de partes iguales de kaolín y pectina (Kaopectate) y elixir de difenhidramina (Benadryl). Hay que recordar que es un tipo de gingivitis muy doloroso y actualmente se trata con clorhexidina al 12 % pomada y enjuagues.

Es necesario que el especialista, periodoncista, sea quien atienda al enfermo.

Referencias bibliográficas

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  2. Williams DM, Hughes FJ, Odell EW, Farthing PM 1992 Pathology of periodontal disease. Oxford University Press, Oxford.
  3. Margiotta V, Pizza I, Pizza G, Barbaro A 1996 Cyclosporin-and-nifedipine-induced gingival overgrowth in renal transplant patients: correlations with periodontal and pharmacological parameters, and HLA-antigens. Oral Pathol Med 25:128-134.
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