Lesiones blancas crónicas benignas de la cavidad bucal

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POR EL C.D. C.M.F. JOEL OMAR REYES VELÁZQUEZ

El aspecto de la mayoría de las lesiones blancas se debe a una hiperqueratosis; los excesos de queratina que se humedecen se aprecian de color blanco. Cualquier queratinización visible en algún grado significativo es anormal en la cavidad oral, excepto en las papilas filiformes de la lengua.

Leucoedema

Engrosamiento bilateral, difuso, grisáceo, traslúcido, especialmente en la mucosa yugal. Es una variación de la normalidad, presente en 90 % de los individuos de raza negra y en un número variable de individuos de raza blanca.

Queratosis friccional y mordisqueo de la mucosa

Las placas blancas pueden estar producidas por una abrasión moderada prolongada de la mucosa por un diente afiliada, mordisqueo de la mucosa o prótesis.

Características clínicas

En su comienzo, las placas son pálidas y traslúcidas, después se hacen más densas y blancas, presentando en ocasiones una superficie rugosa. El mordisqueo habitual de la mucosa yugal produce un área de la zona que aparece enrojecida y blanca, con una superficie arrugada.

Anatomía patológica

El epitelio presenta una hiperplasia moderada, con una capa granulosa prominente y una gruesa hiperqueratosis, pero sin displasia. Suelen observarse células inflamatorias en el corion.

Tratamiento

Las lesiones desaparecen rápidamente cuando se eliminan los irritantes que producen las placas. Únicamente se necesita una biopsia si la placa persiste. La queratosis friccional es completamente benigna, y no existe evidencia de que un traumatismo menor continuado sin más factores implicados tenga potencial carcinogénico.

Gránulos de Fordyce

Existen glándulas sebáceas en la mucosa oral en por lo menos 80 % de los adultos, especialmente en los ancianos. Crecen en tamaño con la edad, y se observan en la mucosa oral como manchas blandas, simétricamente distribuidas, cremosas, de pocos milímetros de diámetro, particularmente en las personas de la tercera edad. La mucosa yugal es el lugar principal, pero pueden afectarse los labios e incluso la lengua, aunque esto último es poco frecuente. En ocasiones estas glándulas se confunden con alguna enfermedad, pero se debe informar a los pacientes indicándoles que no tienen ninguna importancia. Si se toma una biopsia, muestra una glándula sebácea normal, con dos o tres lóbulos.

Queratosis del fumador de pipa (estomatitis nicotínica)

Se observa en los grandes fumadores de pipa, con este hábito durante largo tiempo, así como en algunos fumadores de puros.

Características clínicas

El aspecto clínico es característico en el paladar, pero no se observa si está cubierto por alguna prótesis. Los cambios en esos casos se observarán en el paladar blando. La lesión posee dos componentes: hiperqueratosis e inflamación de las glándulas menores mucosas. Cualquiera de ellos puede predominar sobre el otro, pero lo más frecuente es encontrar un engrosamiento de la mucosa palatina asociado con unos pequeños crecimientos crateriformes con un área roja en el centro. La placa blanca parece tener una estructura de mosaico.

Aspectos histológicos

Las áreas blancas muestran hiperortoqueratosis y acantosis con un infiltrado inflamatorio subyacente variable. La característica diagnóstica son las glándulas mucosas inflamadas con hiperortoqueratosis extendiéndose hasta el orificio del conducto.

Tratamiento

Los aspectos clínicos, la historia y la facilidad de tratamiento son tan característicos que la biopsia no debería ser necesaria. Si el paciente deja de fumar, la lesión se resuelve en pocas semanas. La evidencia sugiere que fumar en pipa aumenta el riesgo de cáncer, pero cuando el cáncer oral se desarrolla en relación con el consumo de tabaco en pipa se observa de manera característica no en una zona de queratosis en el paladar (una de las localizaciones menos frecuentes del cáncer), sino que aparece en otras zonas de la cavidad oral, habitualmente en la región retromolar. Esto puede ser el resultado de una cancerización, y alcanza su máximo efecto en las zonas de drenaje de la cavidad oral. Lo anterior también sugiere que existen causas diferentes para la hiperqueratosis y  los cambios carcinogénicos.

Muguet

Candidiasis aguda, se distingue claramente de otras lesiones blancas. Las placas blancas pueden desprenderse fácilmente, y un frotis con una tinción de Gram muestra una masa de largas hifas.

En el adulto joven el muguet en ausencia de predisposición clara puede sugerir con fuerza una infección por el VIH.

Leucoplasia vellosa asociada con VIH

Los pacientes con infección por VIH pueden desarrollar una lesión distintiva clínica e histológicamente. La leucoplasia vellosa es una manifestación importante de la infección por el VIH con una baja cantidad de CD4+ y, aunque no es exclusiva de ésta, es muy poco frecuente en ausencia de dicha infección.

Características clínicas

Suele presentar una rugosidad vertical o superficie desgreñada. La placa es blanda, habitualmente no dolorosa, afectando con mayor frecuencia los bordes laterales de la lengua. Los homosexuales son los más afectados.

Tratamiento

La confirmación de esta entidad con biopsia es esencial. La posibilidad de que el VEB sea la causa parte del hecho de que la leucoplasia vellosa responde al tratamiento con fármacos antiherpéticos, como el valaciclovir. A pesar de ello, ante la ausencia de síntomas el tratamiento de la leucoplasia vellosa probablemente no está justificado, especialmente porque tiene un curso remitente y puede desaparecer de forma espontánea. También, debido a que el empleo de fármacos antiherpéticos en esta situación conlleva el riesgo de desarrollar resistencias, lo cual puede ser desastroso ante infecciones graves posteriores. La leucoplasia vellosa no es premaligna, pero indica una inmunodeficiencia avanzada, progresión más rápida al sida y un peor pronóstico.

Leucoplasia vellosa en ausencia de infección por VIH

La leucoplasia vellosa se ha observado en pocos casos en inmunodeficiencias por otras causas, e incluso menos aún en pacientes inmunocompetentes. En estos, parece resolverse espontáneamente.

Nevus esponjoso blanco

Es una anomalía del desarrollo, heredada de manera autosómica dominante por mutaciones en los genes de las queratinas.

Características clínicas

El aspecto es característico. La mucosa afectada es blanca, blanda y con un grosor irregular. La situación suele ser bilateral, pero ocasionalmente afecta a toda la mucosa. No existen bordes definidos, y los márgenes se pierden imperceptiblemente en el tejido sano. También pueden estar afectados el ano y la vagina.

Tratamiento

El aspecto se reconoce con facilidad, particularmente cuando existe una afectación extensa de la mucosa. La historia familiar positiva confirma el diagnóstico. La principal necesidad es convencer al paciente de la naturaleza benigna de la enfermedad.

Síndromes con candidiasis mucocutánea crónica

• Tipo familiar.
• Tipo difuso.
• Síndrome endocrino-candidiasis.
• Comienzo tardío.

La candidiasis mucocutánea se clasifica en ocasiones como una enfermedad por inmunodeficiencia, pero no siempre se encuentra un defecto inmunitario. En otros casos, está limitada la respuesta ante C. albicans o, de forma secundaria, a la estimulación antigénica persistente. A pesar de ello, existen más defectos profundos en los tipos difusos y de comienzo tardío, mientras que el síndrome endocrino-candidiasis es parte de un padecimiento autoinmunitario.

Candidiasis familiar (limitada). La herencia suele tener un carácter autosómico recesivo. El inicio comienza en la infancia, con muguet persistente. Más tarde, las lesiones orales llegan a ser indistinguibles de las que se encuentran en los casos esporádicos de candidiasis hiperplásica crónica. Puede haber una afectación cutánea que suele asociarse con sideropenia, que es característica.

Candidiasis mucocutánea tipo difuso. La mayoría de los casos son esporádicos. Este es el tipo más grave, anteriormente se llamaba “granuloma monilial”, debido al crecimiento extenso, papilar y desfigurante de la piel. Sin embargo, no existe una formación de granulomas a nivel microscópico. En lugar de ello, las lesiones provocan una proliferación epitelial y una expresión exagerada de los mismos procesos que producen placas blancas como respuesta a la invasión por cándida. Estos pacientes suelen también ser especialmente susceptibles a enfermedades bacterianas, particularmente pulmonares e infecciones superficiales supuradas.

Síndrome endocrino-candidiasis. En esta variante, la candidiasis mucocutánea crónica se asocia con deficiencias glandulares múltiples y la producción de autoanticuerpos órgano específicos. Sin embargo, no existe una relación directa causa-efecto entre la candidiasis y la deficiencia endocrina. La infección por cándida puede preceder al comienzo de la deficiencia endocrina hasta en 15 años, pero, en ocasiones, esta secuencia es contraria. El tratamiento de la candidiasis no afecta a la deficiencia endocrina y, viceversa. El síndrome endocrino-candidiasis es una manifestación del tipo I de la poliendocrinopatía crónica. La enfermedad de Addison y el hipoparatiroidismo son los que se asocian con mayor frecuencia, aunque también pueden desarrollarse otras deficiencias glandulares, pero la candidiasis a veces es tan leve que pasa desapercibida. También con frecuencia están presentes defectos dentales hipoplásicos. La falla renal es el mayor riesgo para la vida en el síndrome, pero actualmente suele tratarse de manera efectiva.

Candidiasis mucocutánea de comienzo tardío. Este síndrome tiene una base inmunológica clara en la que se produce un defecto persistente de la inmunidad celular, causado por un timoma. En el síndrome completo, se asocian miastenia gravis y aplasia de células rojas. El mayor peligro es la muerte por el timoma o la aplasia de células rojas.

Tratamiento de los síndromes con candidiasis mucocutánea

Primero se necesita la confirmación microscópica de la candidiasis crónica, pero la categorización precisa de estos síndromes puede tener que esperar hasta el completo desarrollo del resto de características, como la deficiencia endocrina o la clarificación de la historia familiar que sea relevante.

Las pruebas inmunológicas, además de la detección de los autoanticuerpos frente a los tejidos glandulares en el síndrome endocrino-candidiasis, no suele servir de ayuda a pesar de que la detección de la inmunidad celular ausente o dañada frente a Candida albicans sugiere que el paciente padece un síndrome de candidiasis mucocutánea, más que una candidiasis hiperplásica limitada a la cavidad oral.

Los principios para el tratamiento se basan en tratar la infección por cándida con fármacos antifúngicos, como el itraconazol, y tratar las enfermedades asociadas de manera adecuada.

Psoriasis

Enfermedad cutánea frecuente; se considera que afecta al 2 % de la población. Las placas orales de psoriasis son infrecuentes, pero puede tratarse de una asociación entre el eritema migrans en la lengua (lengua geográfica) y otra psoriasis mucosa y cutánea. El diagnóstico sólo se debería considerar cuando exista una psoriasis cutánea. El aspecto de las lesiones orales varía desde placas traslúcidas hasta las lesiones del eritema migrans. Las heridas pueden ser asintomáticas.

Referencias bibliográficas

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