Pulpitis y periodontitis, su simbiosis

2193

POR EL C.D. C.M.F. JOEL OMAR REYES VELÁZQUEZ

Este trastorno representa el motivo más frecuente de dolor dental y de pérdida de los dientes en las personas jóvenes. La causa habitual son las caries que penetran en la dentina, pero existen otras posibilidades (exposición traumática de la pulpa, fractura de una corona o una cúspide, síndrome del diente agrietado, irritación térmica o química). Si no se trata, la pulpitis evoluciona a la muerte del tejido pulpar y a la propagación de la infección a través de los agujeros apicales hacia los espacios periapicales, lo que a su vez provoca una periodontitis periapical.

La caries dental es por mucho la causa más frecuente y en general es evidente a menos que esté oculta por una restauración. La exposición durante la preparación de la cavidad puede provocar una lesión mecánica de la pulpa y facilitar la entrada de las bacterias.

La fractura puede abrir la cavidad de la pulpa o dejar una cobertura de dentina tan delgada que las bacterias puedan atravesarla.

Características clínicas de la pulpitis

La pulpa de cada diente no está representada con precisión en la corteza sensitiva, por lo que el dolor pulpar se localiza mal y puede notarse en cualquier diente del mismo lado del maxilar o la mandíbula. En raras ocasiones, el dolor puede referirse a un lugar más distante, por ejemplo el oído. La presión sobre el diente no provoca dolor en la pulpa. El paciente puede masticar sin molestias a menos que exista una gran cavidad que permita que fragmentos de alimentos presionen la pulpa a través de una dentina reblandecida.

Pulpitis aguda. En los estadios iniciales el diente es hipersensible. Los alimentos muy calientes o muy fríos producen un dolor agudo punzante que desaparece tan pronto como se elimina el irritante. Cuando la inflamación progresa, el dolor se hace más persistente y pueden producirse ataques prolongados de dolor dental, el cual puede aparecer de manera espontánea, a menudo cuando el paciente se acuesta a dormir.

El dolor se debe en parte a la presión sobre las terminaciones nerviosas irritadas por el infiltrado  inflamatorio, en el interior rígida e inextensiva cavidad de la pulpa, en parte a la liberación por el tejido alterado de sustancias que provocan dolor. En su grado máximo, el dolor es insoportable, agudo y punzante, y responde poco a los analgésicos habituales.
Pulpitis crónica. Puede desarrollarse con o sin episodios de pulpitis aguda.

Anatomía patológica

Pulpitis aguda cerrada. El estudio histopatológico muestra una hiperemia inicial en la zona situada inmediatamente debajo del irritante. A continuación se produce una infiltración por células inflamatorias y destrucción de odontoblastos y del mesénquima adyacente.

Pulpitis crónica cerrada. Las características principales son un infiltrado en el que predominan las células mononucleares y una reacción más importante del tejido conjuntivo. Una pared de tejido de granulación bien definida puede rodear a una pequeña zona de necrosis pulpar y formación de pus con creación de un absceso diminuto, mientras que es posible que el resto de la pulpa mantenga un aspecto normal.

El factor más importante que se opone a la supervivencia de la pulpa es que quede encerrada dentro de las rígidas paredes de la cavidad pulpar, y el diente completamente formado de la limitada abertura de sus vasos apicales. En la inflamación aguda, el edema inflamatorio y la trombosis pueden comprimir con gran facilidad estos vasos lo que interrumpe la irrigación de la pulpa y provoca su muerte. Esta puede ser rápida como en la pulpitis aguda o bien tardía como en las de tipo crónico. Sin embargo, a menos que el tratamiento resulte satisfactorio, el resultado final es la muerte pulpar.

Pulpitis hiperplásica crónica (pólipo pulpar)

Desde el punto de vista clínico, el pólipo pulpar es un nódulo rojo oscuro o sonrosado, blando, que sobresale en la cavidad. Es indoloro, pero puede ser sensible y sangrar cuando se toca con una sonda. Debe distinguirse del tejido gingival proliferante que se extiende sobre el borde de la cavidad y para ello lo mejor es localizar el lugar donde está fijado. El estudio histológico muestra escasos odontoblastos supervivientes y una pulpa que ha sido sustituida por tejido de granulación.

Tratamiento

Las probabilidades de supervivencia de una pulpa inflamada son escasas y las opciones terapéuticas limitadas; por ejemplo:
• Si existe fractura o una grieta: estabilización de la fractura y sellado temporal de la pulpa.
• Eliminación de la caries: apósito de obturación o esteroides.
• Eliminación de la caries: colocación de una corona funda sobre la pulpa.
• Pulpotomía en los dientes provisionales.
• Endodoncia.
• Extracción.
• Los analgésicos son ineficaces en gran medida.

Características esenciales de la pulpitis

• Se debe a una infección o una irritación de la pulpa.
• El dolor intenso y punzante en un diente desencadenado por alimentos fríos o calientes o de aparición espontánea es un signo de pulpitis aguda irreversible.
• El dolor de la pulpa se localiza mal.
• La pulpitis crónica suele ser asintomática.
• La pulpitis no tratada conduce a la muerte de la pulpa y a la propagación de la infección hacia los tejidos periapicales.

Calcificaciones de la pulpa

Cálculos pulpares. En el interior de la pulpa pueden formarse masas redondeadas de dentina que aparece como pequeñas opacificaciones en las radiografías.

Calcificación difusa. A veces pueden encontrarse calcificaciones distróficas amorfas en el estudio histológico de la pulpa, que parecen corresponderá una alteración degenerativa relacionada con la edad.

El significado clínico de los cálculos y las calcificaciones difusas de la pulpa es nulo, a menos que puedan obstaculizar el realizar una endodoncia. Si no es así, pueden ignorarse.

Periodontitis periapical

Suele ser considerada consecuencia de la propagación de la infección tras la muerte de la pulpa. Es típico que produzca sensibilidad del diente en su alvéolo. La periodontitis local (periapical) debe distinguirse de la periodontitis crónica (marginal) en la que la infección y destrucción de los tejidos de sostén se extienden a partir de la infección crónica de los bordes gingivales.

Etiología:

• Infección.
• Traumatismo.
• Irritación química.

La infección es por mucho la causa más frecuente.

Periodontitis apical aguda

El paciente puede referir antecedente de dolor debido a pulpitis previas. Cuando se desarrolla la periodontitis, la salida del exudado hacia el ligamento periodontal hace que la mordida incida con mayor fuerza sobre él. Al principio el diente sólo produce molestias pero poco a poco se va haciendo más sensible incluso con el puro tacto. Las sustancias frías o calientes no producen dolor en el diente a menos que persista algo de pulpa viable, como puede suceder en los dientes con varias raíces. Cuando la inflamación aumenta y comienza a formarse pus, el dolor se hace intenso y adquiere un carácter pulsátil. Es frecuente que el diente afectado tenga una gran cavidad, haya sido obturado o muestre un color anormal debido a la muerte previa de la pulpa. En esta fase, la encía sobre la raíz está enrojecida y dolorosa a la palpación, pero mientras que la inflamación permanece confinada al hueso no desarrolla edema. A diferencia de lo que sucede en la pulpitis, el paciente puede localizar con exactitud el dolor debido a la estimulación de los receptores del ligamento periodontal.
Las radiografías ofrecen escasa información porque las alteraciones óseas han tenido poco tiempo para desarrollarse. Alrededor del ápice, la lámina dura puede aparecer algo borrosa y el espacio periodontal un poco ampliado. Cuando la periodontitis aguda se debe a la exacerbación de una infección crónica, la lesión original puede verse como una zona de radiotransparencia en el ápice.

Alrededor de un día después de que aparezca el dolor, el exudado puede extenderse disponiéndose sobre el hueso y el periostio, aliviando así la presión. El dolor cede con rapidez, pero si el exudado no puede salir, distiende los tejidos blandos produciendo tumefacción. Cuando el diente afectado es un canino superior, la tumefacción se extiende rápidamente por la cara y el párpado y puede cerrar el ojo del lado correspondiente. A pesar del aspecto alarmante, así como deformante, inicialmente la tumefacción sólo se debe al edema, y cede cuando se extrae el diente o se drena la infección.

Los ganglios linfáticos regionales pueden estar aumentados de tamaño y ser sensibles a la palpación, pero los síntomas generales suelen ser escasos o nulos.

Es típico que la inflamación permanezca localizada, pero si se extiende puede afectar a los huesos adyacentes (osteomielitis) o provocar una celulitis. Si bien estos casos son extremadamente raros.

Posibles complicaciones

• Supuración.
• Adenopatías regionales.
• Propagación de la infección.

Tratamiento

La extracción del diente enfermo, el método más sencillo y eficaz de tratamiento, elimina el foco de infección y drena el exudado. En la periodontitis apical aguda no deben administrarse antibióticos si puede efectuarse un tratamiento dental inmediato. La alternativa consiste en mantener el diente con un tratamiento endodóntico, que también sirve para drenar la infección.

Periodontitis apical crónica

La periodontitis crónica es una infección de bajo grado. Puede ser consecuencia de una infección aguda mal drenada que no ha cedido por completo. El diente ha perdido la vitalidad y puede ser algo sensible a la percusión, pero por lo demás los síntomas pueden ser mínimos. A menudo, la primera manifestación es un área redondeada de radiotransparencia en el ápice de un diente (granuloma apical) observable en la radiografía. Esta zona puede tener unos 5 mm de diámetro y unos bordes bien delimitados.
A pesar de la ausencia de síntomas, la lesión no cura espontáneamente debido a la persistencia del foco infeccioso en el canal radicular. En lugar de ello, el tejido prolifera alrededor del foco de irritación en el ápice del diente y el tejido óseo adyacente sufre una resorción que deja una zona redondeada de radiotransparencia. La curación sólo se produce tras la extracción dental, un tratamiento endodóntico eficaz o una apicectomía.
En el granuloma apical del ápice del diente muerto es frecuente un grado variables de proliferación de los restos epiteliales de Malassez. La proliferación epitelial puede ser suficiente para acabar formando un quiste, siendo ésta la causa más frecuente de quistes en los maxilares y la mandíbula.

Posibles complicaciones

• Formación de granulomas periapicales.
• Formación de quistes radiculares.
• Supuración y formación de fístulas.
• Exacerbaciones agudas.

Tratamiento

Según el estado del resto de la dentición, las principales opciones son la extracción o la endodoncia. Una endodoncia satisfactoria cura la lesión incluso aunque se haya iniciado la formación del quiste. La persistencia de la periodontitis crónica tras el tratamiento del canal radicular suele deberse a defectos técnicos y entonces se debe recurrir a una apicectomía.

El diagnóstico de dolor pulpar, periodontal y de otros tipos en los dientes y alvéolos requiere de paciencia y diversos conocimientos. En el primer caso puede confundirse y estar mal localizado. En el segundo, es mucho más localizado y el paciente señala con facilidad la zona afectada.

Es común que todo comience con una pequeña caries dental, que se va agrandando, no se trata, se afecta la pulpa, se involucra el periodonto y termina perdiéndose el diente. Esto en el mejor de los casos; pero existen ocasiones en que, por su ubicación y cercanía a los espacios aponeuróticos, la infección se disemina y llega a sitios alejados de la cavidad bucal. Puede viajar al mediastino, al triángulo peligroso de la cara o al cerebro y terminar con la vida del paciente. No es un amarillismo, es la realidad y sucede en pacientes desnutridos y con falta de preocupación por su salud, así como por colegas mal preparados, que no saben cómo detener a tiempo la infección.

Se han reportado casos de angina de Ludwig, de origen dental, que han conducido a la muerte del paciente a pesar de haberse hospitalizado y utilizado una cantidad de antibióticos. Lo que cuenta es la oportunidad, en su uso.

En otras ocasiones, la causa es periodontal, netamente, comenzando con un proceso inflamatorio a nivel periapical, extendiéndose hacia el tejido pulpar a través del foramen apical y abarcando espacios aponeuróticos. Es lo mismo sólo que a la inversa y se observa, aunque afortunadamente poco, en todos los estratos sociales, edades y sexo. Es decir están tan estrechamente relacionadas por su cercanía que el origen puede ser uno u otro y llevar al dentista a la confusión. No olvidemos que incluso a nivel especialidad, existe una llamada endoperiodoncia, que se imparte en algunas universidades del país y lo mismo enseñan enfermedades y tratamientos de endodoncia como de periodoncia.

Si esto es tan grave, ¿qué podemos hacer como dentistas para evitarlo? Asesorar y aconsejar a nuestros pacientes y a sus padres. Realizar lo que se conoce como prevención. En cada cita revisar dientes al igual que periodonto y realizar preguntas al paciente con la finalidad de saber cómo se encuentran esos tejidos y no sólo avocarnos a tapar el diente destapado. Nuestra obligación, y seguiremos recordándolo, además de efectuar los tratamientos que se requieran, es sensibilizar a la población sobre diversos aspectos preventivos a nivel bucodental. Quizás la prevención no es tan redituable económicamente, pero se salvarían muchos dientes, tejidos y vidas si la realizamos a conciencia.

Todos sabemos que la mejor prevención, a nivel bucodental comienza con una buena higiene. Enseñemos a nuestros pacientes a cepillarse encías, lengua y dientes. Inculquémosles las visitas cada seis meses para revisión con su odontólogo. No importa la edad que tenga el individuo. Claro está que la mejor edad es la niñez, puesto que se les formará un hábito para siempre.

Es imprescindible que la valoración por un odontólogo se haga por lo menos cada 6 meses o cada año para evitar el sufimiento de estas enfermedades y sus complicaciones.

Referencias bibliográficas

  1. Grossi SG, Zambon JJ, Ho AW et al. 1994 Assessment of risk for periodontal disease I. Risk indications for attachments loss. J Periodontol 65: 260-267.
  2. Hildebolt CF 1997 Osteoporosis and oral bone loss. Dentomaxillofacial Radiol 36:3-15.
  3. Armitage GC 1999 Development of a classification system for periodontal diseases and conditions Ann Periodontol 4:1-6

 

Compartir