¿Qué es la apicectomía?

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POR EL C.D. C.M.F. JOEL OMAR REYES VELÁZQUEZ

Cuando los dientes sufren de lesiones cariosas y no se tratan adecuadamente, avanza destruyendo tejidos duros y blandos del diente, de la corona pasa el proceso destructivo e infeccioso a la raíz dental particularmente a nivel de la pulpa dental. Todos los productos del metabolismo bacteriano quedan atrapados en paredes rígidas de dentina y buscan la salida más fácil, que precisamente está constituida por el foramen apical, de allí avanzan al hueso, rompen la cortical ósea, el periostio y llegan a los espacios aponeuróticos mediante los cuales pueden instalarse en regiones lejanas a la boca. Si esto no es atendido de manera oportuna el paciente puede tener serias complicaciones y fallecer. Lo que se hace desde hace muchos años, es acudir con el dentista para que después de una evaluación realice el tratamiento de conductos respectivo, con el que se retira el paquete vasculonervioso, se liman y limpian los conductos radiculares y se obturan o rellenan con un material plástico llamado gutapercha, siguiendo toda una técnica muy precisa. Esto puede conducir a dos caminos: a) que el problema inicial se resuelva o b) que el proceso infecciosos quede confinado al diente y otros espacios. Antiguamente para evitar todo esto se realizaba una extracción dental y asunto arreglado. Actualmente, la odontología exige evitar mutilaciones dentales y hacer hasta lo imposible para conservar los dientes dentro de su hueso alveolar. Para ello una parte de la cirugía maxilofacial o bucal se dedica a la cirugía periapical. Existen diversas técnicas quirúrgicas. A lo largo de más de 4,500 años atrás la endodoncia ya se practicaba. A partir de entonces se ha avanzado desde un simple drenaje hasta la obturación retrógrada. En 1950 se comenzó a profundizar en las bases de esta materia utilizando la cirugía endodóntica. Más adelante, entre los años 1980 y 1990, se desarrolla una gran investigación que revoluciona el mercado de los materiales dentales. Actualmente gracias al mejoramiento de estos materiales y al perfeccionamiento de las técnicas es que se pueden realizar tratamientos exitosos con las mínimas complicaciones posibles. A pesar de todo ello, es común observar en la práctica profesional, los denominados accidentes endodónticos, entre ellos las perforaciones radiculares, los envíos de materiales dentales al periápice radicular, etcétera.

La apicectomía forma parte de la cirugía periapical, la cual se utiliza con la finalidad de crear un sellado hermético en el foramen apical a nivel del tejido perirradicular, conocido como obturación apical. Los materiales utilizados para tal técnica son muy variados y el éxito del procedimiento está ligado ampliamente a sus propiedades y manipulación.

Con las novedosas técnicas quirúrgicas actuales, se pueden eliminar defectos apicales que a veces son ocasionados por colonización bacteriana o cuerpos extraños.

La  apicectomía es un procedimiento quirúrgico usualmente utilizado para retirar los irritantes provenientes del sistema de conductos radiculares y para eliminar la causa potencial de la inflamación periapical y en combinación con la obturación retrógrada, son métodos ampliamente utilizados en la práctica endodóntica para el tratamiento de las lesiones apicales. El principal objetivo del material de obturación retrógrada es proporcionar sellado apical que inhiba la migración de antígenos desde el sistema de conductos hacia los tejidos perirradiculares.

Con este tipo de cirugía, se lleva a cabo la eliminación de una lesión alrededor del ápice dental, conservado al diente causal. Se efectúa en los tejidos periapicales (hueso y periodonto), así como en los tejidos del propio ápice dentario (cemento, dentina y conducto radicular). De este modo se consigue eliminar el foco séptico mediante el legrado y la apicectomía; por otro lado se conserva el diente causal mediante un tratamiento de conductos y sellado apical (con la apicectomía y obturación retrógrada al mismo tiempo).

Antecedentes

Desde tiempos antiguos era común observar trepanaciones dentales, se cauterizaba el nervio para la eliminación del dolor. Con el paso del tiempo se empezaron a considerar los fundamentos biológicos y se tomó especial cuidado a la instrumentación. Durante varios años fue común ver muchas pruebas fallidas, gracias al método de comprobación causa-efecto. Luego en el siglo XX se busca el material idóneo que pueda utilizarse con seguridad.
Ingle reporta la primera cirugía endodóntica realizada, y fue en 1839 cuando Hulluhen refina dicha técnica.

En 1884 Farrar introduce la apicectomía, que tiene como objetivo ser un tratamiento conservador ya que conserva las estructuras dentarias dentro de la boca.
Ingle, en 1997, define la cirugía endodóntica como “un procedimiento quirúrgico que se realiza para eliminar los agentes causales de la enfermedad radicular y perirradicular, que requieren amputación radicular y tratamiento endodóntico para restaurar los tejidos de manera funcional”.

Normalmente 90 % de los casos se pueden resolver con un tratamiento endodóntico, no obstante, todavía existe un 10 % que requiere de un tratamiento más agresivo ante el fracaso del método convencional.

Si la terapia endodóntica no se logra, entonces el retratamiento se encuentra indicado. Si éste no es posible o si llega a fracasar, la cirugía periapical puede necesitarse de nuevo (Barzuna, Mayid).

Hoy se puede encontrar una solución a los fallidos tratamientos conservadores; la apicectomía, que no es otra cosa más que la sección del ápice.

De acuerdo con Barzuna y Mayid, una apicectomía consiste en la amputación o resección de la porción más apical de la raíz y el sellado del ápice con algún material, para ese efecto se prepara una cavidad con una broca redonda o de cono invertido y posteriormente se realiza la obturación retrógrada en el ápice para favorecer el sellado apical.

El Dr. Vallecillo en su obra “La incidencia de la patología periapical es del 2.9 % en la población general”, concluye que la técnica realmente tiene un porcentaje de éxito alto, oscilando entre un 47 y 78 %.

Otro estudio sobre la mencionada técnica lo realizó el Dr. Martí en su obra “Cirugía periapical con la técnica de ultrasonidos y obturación retrógrada con amalgama de plata. Estudio de 71 dientes con 100 conductos”, en el cual concluye que pasados seis meses el porcentaje de éxito clínico y radiográfico se encuentra entre 92 y 58 % respectivamente.

En 1996, Sumi y colaboradores plantean a la cirugía periapical como uno de los procedimientos menos entendidos e inadecuadamente realizados de la cirugía bucal. No obstante, Cohn en 1982, al estudiar los avances de esta técnica quirúrgica, la propuso como un método predecible cuando la vía ortógrada del tratamiento de conductos falla o no es posible realizarla.

Sumi y colaboradores refieren unos porcentajes de éxito en los trabajos de los últimos 20 años próximos al 50 %, cifras muy bajas si se comparan con los trabajos recientes en los que se utilizan ultrasonidos. Con las nuevas puntas de ultrasonidos se consigue realizar una menor ostectomía, mejorar la limpieza del campo quirúrgico y realizar una caja apical menor, sin necesidad de tallar un bisel, además de disminuir el riesgo de perforaciones radiculares y los índices de éxito actuales se sitúan en torno al 85-94 %.

En 1999, Von Arx y Kurt revisaron los criterios de éxito modificando los establecidos en el año de 1991, por Zetterqvist y colaboradores y en 1995 por Jesslen y cols Para Zuolo y cols. es importante hacer estudios prospectivos para evaluar objetivamente el pronóstico de la cirugía periapical.

Infecciones periapicales

Para entender mejor porqué se realiza la apicectomía, comenzaremos definiendo el concepto de absceso periapical.

Según Gustav Kruger, el absceso es un  proceso que comienza generalmente en la región apical y es provocado por una pulpa necrótica. Puede aparecer casi inmediatamente posterior a un traumatismo de los tejidos pulpares o, después de un largo periodo de latencia, puede desembocar repentinamente en una infección aguda con síntomas de inflamación, tumor y fiebre. Las principales infecciones periapicales son:

Absceso alveolar crónico: Colección localizada de pus en una cavidad formada por tejidos de desintegración, ésta se puede dar debido a una infección apical provocando la destrucción del hueso. Tiene como naturaleza seguir creciendo hasta drenarse por sí misma, perforando encía o la piel.

Granuloma: Tumor constituido por tejido de granulación en el perápice. La constante irritación del tejido pulpar puede desencadenar la destrucción del hueso periapical; la irritación provoca una mezcla entre el exudado inflamatorio y tejido de reparación formándose el granuloma.

Quiste periapical: Saco que contiene una sustancia líquida o semisólida, posee un exudado y restos necróticos. La desintegración celular dentro del quiste hace que se ejerza presión sobre el hueso, reabsorbiéndolo y provocando un crecimiento del mismo.

Tratamiento de las infecciones periapicales

De acuerdo con Kruger: el tratamiento de exacerbación localizada requiere de las siguientes consideraciones adicionales:

• Si el diente no sirve, extraerlo.
• Si el diente es útil, conservarlo es el principal objetivo.

Indicaciones de la apicectomía

• Fracaso del tratamiento de conductos.
• Conductos inaccesibles (obstrucciones del conducto, restauraciones con postes o pernos radiculares y calcificaciones).
• Sobreextensiones irritantes del material de obturación.
• Fracturas radiculares con patología.
• Anomalías anatómicas que también hacen fracasar el tratamiento endodóntico (dens in dente, surco radicular de desarrollo vertical, conductos accesorios).

Contraindicaciones

• Etapas inflamatorias agudas.
• Amplios procesos apicales (enfermedad periodontal grave, destrucción de más de un tercio de la raíz, proximidad de estructuras anatómicas de importancia).
• De tipo sistémico.

Técnica de la apicectomía

Efectuar el diagnóstico correcto

Tomar una radiografía para determinar cuando se va a amputar la raíz. Se diseña un colgajo mucoperióstico, para ello hay que tomar en cuenta el suministro sanguíneo, tamaño y que éste se encuentre soportado por hueso cuando se reposicione. Una vez levantado el colgajo, se hace una abertura en el hueso afectado, utilizando una fresa quirúrgica. Posteriormente con una fresa de fisura se amputa la raíz y la lesión debe ser enucleada. Control de la hemorragia dentro del defecto. Corte del ápice. Se efectúa una pequeña cavidad en el ápice y se sella con un material como amalgama de plata o algún cemento. Puede colocarse un injerto de hueso. Se reposiciona el colgajo y se sutura. Mantener presión sobre la zona intervenida, por diez minutos. Tomar una radiografía para determinar el nivel de amputación. Prescribir antibióticos, analgésicos y antiinflamatorios.

Referencias bibliográficas

  1. http://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/4788189.pdf
  2. http://www.iztacala.unam.mx/~rrivas/cirugia4.html
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