Traumatismo dental en niños

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POR EL C.D. C.M.F. JOEL OMAR REYES VELÁZQUEZ

El traumatismo dental es uno de los motivos más frecuentes por los que acuden a consulta en el servicio de Urgencias de Pediatría de los hospitales. Cerca del 30 % de los niños que poseen dientes de leche o temporales y 22 % de aquellos con dientes permanentes los sufren. Existen tres rangos de edades en los que hay mayor predilección: 1) Edad preescolar (de 1-3 años) causados por caídas; 2) Edad escolar (7-10 años) que generalmente son secundarios a accidentes deportivos, caídas de la bicicleta y otro tipo de accidentes que suceden en los patios de los colegios y 3) Adolescentes (16-18 años) consecuencias de riñas, peleas callejeras, accidentes deportivos y de automóvil. Las lesiones dentarias son dos veces más frecuentes en los niños con dientes protruídos que en aquellos que poseen una oclusión normal. Los menores con malformaciones craneofaciales, déficit de tipo neuromuscular, convulsiones y aquellos con parálisis cerebral son los que presentan mayor riesgo de padecer este tipo de problemas dentales.

Generalmente los traumatismos dentales afectan más a los incisivos superiores ya que son los que tienen una posición más anterior.

Estudios epidemiológicos realizados por Andreasen Jens Ove y Ravn, en 1972, informaban que cerca de 30 % de los niños menores de seis años habían sufrido un traumatismo en la dentición temporal en algún momento de su vida, por lo que era entendible que esa alta frecuencia hiciera que el odontopediatra proporcionara consultas de urgencia por lesiones traumáticas en el niño pequeño, el escolar y también en el adolescente. Asimismo, es muy importante tener en cuenta que del buen o mal manejo de un traumatismo maxilofacial dependerá en el futuro la fobia o actitud positiva de ese niño hacia la odontología y sus tratamientos e inclusive la salud bucodental de dicho paciente, ya que lamentablemente esta consulta representa muchas veces el primer contacto del niño con el dentista; lo anterior sucede con mayor frecuencia alrededor del año y los dos años y medio de edad.

La consulta por traumatismos siempre deberá ser considerada de urgencia y deberá dársele prioridad para su atención, tanto en la consulta privada como en los servicios públicos de salud. Los traumatismos dentales en niños revisten un interés particular debido al proceso de crecimiento óseo de los maxilares y por el desarrollo de dos sistemas dentarios sucesivos (temporal y permanente). La dentición temporal permite la maduración progresiva del sistema dentario de reemplazo, pudiendo representar, durante este periodo, una barrera protectora; en otras ocasiones puede transformarse en un agente agresor para los gérmenes dentarios subyacentes. En ciertas circunstancias las lesiones traumáticas sufridas en los dientes temporales pueden, por impactación directa del diente caduco o por alteraciones a nivel apical, generar consecuencias en el desarrollo de la dentición permanente.

La lesión traumática de los dientes de un niño puede generar consecuencias importantes a largo plazo, desde el punto de vista biológico y también un efecto emocional severo, razón que exige que el odontopediatra esté dispuesto a atender esta consulta aún fuera de horario, proporcionando el tiempo suficiente para la asistencia y/o remitirlo con otro especialista que sea necesario (por ejemplo el cirujano bucal). De la buena resolución de esta consulta de urgencia dependerá en gran medida el buen pronóstico de la lesión.

Por lo general, el niño llega a la consulta acompañado de sus padres, hermanos, abuelos o quienes estén presentes en el momento del traumatismo. Lo hace asustado, adolorido, llorando y nervioso por el golpe en sí, así como por la ansiedad que le produce su medio ambiente social. Sus acompañantes igualmente están preocupados, a veces sintiéndose culpables por no haber cuidado adecuadamente al niño y al mismo tiempo se encuentran ansiosos por saber qué le sucedió al infante y que repercusiones habrán en el futuro. Frente a esta situación el odontólogo debe, por sobre todas las cosas, transmitir tranquilidad a ese medio ambiente alterado, considerando ciertas pautas para lograr ese cometido:

1. Dirigir siempre la atención al niño manifestando el sentimiento de que él es lo más importante.
2. Demostrar tranquilidad y habilidad para manejar la situación, cualquiera que ésta sea.
3. Conocer las técnicas para tratar lesiones traumáticas y decidir la opción de tratamiento más pertinente.
4. Derivar o remitir al pacientito con otro especialista si así lo considera conveniente.

Etiología

El odontopediatra deberá identificar si el traumatismo dental se debe a: lesiones involuntarias o accidentales o sucedió de manera intencional ya que abundan los casos de maltrato infantil. La OMS, en 1999 definió a éste como cualquier forma de maltrato físico o emocional, o ambos, abuso sexual o trato negligente, del que resulte un daño real o potencial para la salud, la supervivencia, el desarrollo o la dignidad del niño en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder. Pueden distinguirse los siguientes tipos de maltrato: a) físico, b) emocional y c) abuso sexual.

Factores etiológicos del traumatismo dental en niños y adolescentes

Factores determinantes. En los dientes temporales durante los primeros tres años de vida existen mayor número de accidentes por caídas, es cuando comienzan a caminar, agacharse, gatear, etc. Entre los 18 y 30 meses de edad, se acepta que se duplica el riesgo de caídas. Cuando el niño ya va a la escuela y alrededor de los nueve años de edad tienen mayor riesgo a presentar lesiones dentarias relacionadas con los deportes.

Factores predisponentes. Existen diversas condiciones tales como: incompetencia labial, incisivos girados hacia el vestíbulo labial, alteraciones en la alineación y oclusión dental, la famosa etapa del “patito feo” cuando comienza el recambio dental, niños o adolescentes con dificultades para caminar, pararse, hiperactivos, epilépticos y con dientes afectados en su estructura (hipoplásicos, amelogénesis o dentinogénesis imperfecta), erosiones dentales (cuando vomitan demasiado), perimolisis del esmalte por bulimia. Debe considerarse de manera muy importante que el niño es un individuo en constante crecimiento y cambio.

Clasificación de las lesiones traumáticas dentarias

La más aceptada universalmente es la propuesta por Andreasen JO, para ambas denticiones y que se basa en consideraciones anatomoterapéuticas. Es el resultado de una modificación de la que propuso la OMS en 1978.

Lesiones de tejidos duros dentarios y de la pulpa:

a) Fractura incompleta del esmalte. Fisura en dicho tejido sin pérdida de sustancia.
b) Fractura no complicada de la corona. Daña exclusivamente al esmalte y no al tejido pulpar.
c) Fractura no complicada de la corona. Afecta esmalte y dentina sin exposición pulpar.
d) Fractura complicada de la corona. Perjudica al esmalte, dentina y pulpa.
e) Fractura no complicada de corona y raíz. Afecta esmalte, dentina y cemento.
f) Fractura complicada de corona y raíz. Daña esmalte, dentina, cemento y expone la pulpa.
g) Fractura radicular. Afecta dentina, cemento y pulpa. Por su localización se clasifican en: del tercio gingival, medio o apical. Y según la dirección del trazo de fractura en: horizontales, verticales u oblicuas.

Lesiones de los tejidos periodontales

a) Concusión. Lesión de las estructuras de soporte del diente sin movilidad anormal ni desplazamiento dentario pero con injuria periodontal.
b) Subluxación. Existe movilidad dental anormal por lesión de sus estructuras de sostén sin desplazamiento dentario. Hay hemorragia gingival y edema a nivel del ligamento.
c) Luxación intrusiva. Desplazamiento axial del diente hacia el interior del alvéolo. Existen fracturas conminutas de la cortical alveolar.
d) Luxación extrusiva. Desplazamiento axial del diente hacia fuera del hueso alveolar.
e) Luxación lateral. El diente puede presentar un desplazamiento mesiodistal o hacia vestibular o palatino.
f) Exarticulación. Avulsión o caída completa del diente.

Lesiones del hueso de soporte

a) Fractura conminuta de la cavidad alveolar.
b) Fractura de la pared alveolar vestibular o lingual.
c) Fractura del proceso alveolar con o sin complicación del alvéolo.
d) Fractura de la mandíbula o del maxilar superior con o sin implicación del alvéolo.

Lesiones de la encía o de la mucosa oral

a) Laceración de la encía o de la mucosa oral. Herida superficial o profunda producida por un objeto agudo.
b) Contusión de la encía o de la mucosa bucal. Golpe por un objeto romo que causa hemorragia submucosa.
c) Abrasión de la encía o de la mucosa bucal. Lesión superficial producida por raspadura o desgarro de la mucosa que deja una superficie áspera y sangrante.

Elaboración de la historia clínica

Como en todo documento médico-legal, deberá acompañarse obligadamente del consentimiento válidamente informado. En ella se deben incluir todos los tratamientos propuestos, comentarios relevantes del paciente o acompañante acerca de ellos y cuáles fueron aquellos tratamientos que fueron propuestos y no aceptados.

La anamnesis dirigida se orienta a la localización del dolor y, sobre todo, a la existencia de algún problema subjetivo para la oclusión. Es necesario determinar la fecha, tipo, orientación y energía del traumatismo. En el examen extraoral deben buscarse heridas, hematomas, contusiones, asimetrías, dolor a la palpación, impotencia funcional así como problemas sensitivo-motores.

Por lo general, el examen bucal puede revelar problemas de oclusión dental, falsa movilidad, o crepitación en el área de la fractura, hematoma mucoso o gingival. Debe apreciarse la apertura bucal así como los movimientos mandibulares. Signo más importante de una fractura mandibular es la alteración de la oclusión dentaria. Cuando existe sospecha de fractura el estudio radiográfico adecuado es una ortopantomografía. La tomografía computada no tiene indicación en la urgencia, excepto si se necesita para observar algunas otras fracturas del macizo craneofacial.

1. Anamnesis. Nombre, edad, sexo, dirección, teléfono, centro de asistencia, etcétera.
2. Estado de salud general. Indagar sobre algunas alteraciones de orden general (antecedentes médicos) que puedan condicionar el tratamiento. Se debe interrogar sobre cardiopatías, alteraciones hematológicas, alergias, convulsiones, fármacos, vacuna contra el tétanos.
3. Historia del trauma. ¿Cuándo?, ¿Cómo? y ¿Dónde?
4. Repercusión general. Precisar si el traumatismo provocó amnesia, cefalea, vómitos, dificultad para ver, etc. Si alguno de ellos resulta positivo, deberá sospecharse afectación neurológica y se remitirá al paciente a un centro hospitalario para que sea atendido (en la inteligencia de que las lesiones dentarias pasan a segundo término, es decir, se atenderán después).
5. Historia del dolor. Como guía diremos que: un dolor continuo es ocasionado por lesión de tipo periodontal, el dolor a los cambios ácidos o térmicos se debe a la exposición pulpar o dentinaria; el dolor a la palpación nos conduce a un posible desplazamiento dentario y si existe dolor a la masticación es posible que exista lesión periodontal o alguna desviación del diente con respecto al plano oclusal.
6. Tratamiento recibido. Si el paciente acudió antes de vernos a nosotros con otro colega es importante saber quién fue, dónde lo asistió y que tratamiento recibió. Esto no debería ni anotarse ya que dicho dentista debe llenar una hoja de referencia y enviarla con el enfermo.

Nunca debemos olvidar que en casos de lesiones graves asociadas se deberá realizar una exploración general en busca de probables signos de shock (palidez, frialdad de la piel, sudoración fría, pulso irregular), síntomas de conmoción cerebral o fractura de maxilar o mandíbula.

Igualmente, es muy recomendable realizar un registro fotográfico de la zona traumatizada puesto que ofrece una documentación exacta de la extensión de las lesiones y además puede usarse posteriormente, para planificar el tratamiento, con fines legales, o bien para la investigación científica.

Una vez elaborada la historia clínica y obtenidos los estudios de gabinete pertinentes, se llegará a establecer un correcto diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento. Esto deberá informarse al niño y a sus padres o acompañantes y dejarlo asentado en la historia clínica. Es decir darles la información completa.

En cuanto al pronóstico, se comunicará al paciente y sus acompañantes sobre el futuro de las lesiones traumáticas presentes y las posibles complicaciones que pueden ir apareciendo de acuerdo con la evolución propia del traumatismo y al crecimiento y desarrollo del niño. Generalmente, se acepta que un diente temporal o permanente joven (que no haya concluido su formación radicular) va a tener una respuesta pulpar más favorable al traumatismo que aquellos dientes adultos que han culminado su apexogénesis, porque el aflujo sanguíneo y el descombro que se necesitan en la pulpa hiperémica para resolver su proceso inflamatorio después del traumatismo va a producirse de mejor forma en un órgano dentario con ápice ampliamente abierto. En cambio cuando el ápice está cerrado, es más fácil que se produzca un estrangulamiento de la nutrición pulpar con lo que se inicia un proceso lento pero seguro hacia una necrosis de la pulpa.

Por otra parte, si el traumatismo determina una lesión irreversible a nivel pulpar (necrosis) será más difícil de tratar y llevará mayor tiempo en un diente con ápice abierto, mientras que en uno con ápice cerrado estará indicado un tratamiento de endodoncia convencional.

Plan de tratamiento

El objetivo primordial es la rehabilitación del paciente de la manera más conservadora y menos agresiva, con mejor pronóstico y de acuerdo con la realidad social del paciente (distancia desde su domicilio, acceso a asistencia dental, etc.). El plan de tratamiento incluye cuidados domiciliarios, consejos sobre higiene bucodental y de la zona traumatizada, tipo de dieta. Puede también ser necesaria la administración de fármacos, otros exámenes, entre otros. En general se establece un tratamiento inmediato y se agenda una nueva consulta para realizar el tratamiento definitivo.

Se debe planificar el régimen de controles clínicos así como radiográficos y acordarlos con los padres. Debido a que muchas alteraciones patológicas pueden no ser evidentes de manera inmediata al traumatismo, se aconseja aproximadamente al mes repetir los exámenes radiográficos ya que pueden observarse por ejemplo zonas radiolúcidas periapicales como consecuencia de la necrosis pulpar y a los dos meses pueden identificarse zonas de anquilosis dentaria. Por lo anteriormente mencionado la normativa de regulación de los controles radiográficos en un paciente con un traumatismo dentoalveolar establece la realización de radiografías al mes y a los dos meses de la primera consulta. Si después de este periodo no aparecen signos clínicos como cambio de coloración del diente, presencia de fístula y movilidad dental el siguiente examen radiográfico se planificará a los seis meses.

Referencias bibliográficas

  1. odon.edu.uy/catedras/odontope/teoricos/lesiones.pdf
  2. http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2001/art5.asp
  3. http://www.hnt.cl/p4_hospital/site/pags/20040419054819.html
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