Carcinoma verrucoso en boca

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POR EL C.D. C.M.F. JOEL OMAR REYES VELÁZQUEZ

El cuerpo humano está formado por millones de millones de células vivas. Éstas al ser normales y sanas, crecen, se dividen para crear nuevas y mueren de manera ordenada y organizada. Durante los primeros años de vida de una persona, dichas células normales se fraccionan más rápidamente para permitir el crecimiento. Una vez que se llega a la edad adulta, la mayoría sólo se dividen para reemplazar a las células desgastadas o las que están muriendo así como para reparar lesiones. El cáncer se origina cuando las células, en alguna parte del cuerpo, comienzan a crecer de manera descontrolada. Existen diversos tipos de cáncer, pero todos comienzan debido al crecimiento sin control de células anormales, las cuales en lugar de morir continúan creciendo y forman nuevas células anormales. En la mayoría de los casos originan un tumor; pero también pueden invadir o propagarse a otros tejidos, algo que las células normales no hacen. Toda esta situación anómala se debe a una alteración en el ADN.

El carcinoma verrucoso (CV) es una variante poco frecuente del carcinoma espinocelular bien diferenciado, que aparece principalmente en las mucosas de la cavidad bucal y se encuentra asociado con el consumo de tabaco masticado. Fue descrito por primera vez por Lauren Ackerman en 1947, quien notó que esta lesión presentaba una apariencia morfológica característica y un comportamiento clínico específico, por lo que debería ser separada de los otros carcinomas espinocelulares porque aún con lesiones extensas ésta tiene un excelente pronóstico utilizando el tratamiento apropiado. Ya desde 1941 Friedell y Rosenthal habían reportado ocho casos de carcinoma de células escamosas de la mucosa bucal y reborde alveolar, en hombres mayores de 60 años con historia de tabaco masticado. El examen clínico dio como resultado la presencia de lesiones papilares de aspecto verrugoso que consideraron patognomónicas. Posteriormente, en el año de 1948, Ackerman describió un tumor del tipo de carcinoma de células escamosas definiéndolo como una entidad específica el cual fue denominado “Carcinoma Verrucoso de Ackerman”. Desde un principio se produjeron controversias en la valoración e interpretación de los criterios diagnósticos, los cuales todavía persisten. El carcinoma verrucoso es una variedad del carcinoma espinocelular y se manifiesta como un tumor exofítico, de naturaleza papilar, con un crecimiento lento (aumenta más en extensión que en profundidad) y sin potencial metastático. Tiene una apariencia macroscópica maligna, pero histológicamente benigna y presenta un mejor pronóstico que el de tipo espinocelular.

Epidemiología

La frecuencia del carcinoma verrucoso comparado con otras formas de cáncer bucal es difícil de determinar con precisión, debido a que esta lesión aparentemente no es descrita como una entidad específica por algunos patólogos, sin embargo los diferentes estudios realizados indican que esta neoplasia representa 6.2 % de todos los carcinomas espinocelulares de la cavidad bucal. Se presenta en pacientes de edad media y ancianos, particularmente en la séptima década de la vida. En cuanto al sexo, los datos son contradictorios puesto que en varios estudios predomina el sexo masculino, mientras que en otros reportes en áreas geográficas variadas, con costumbres locales específicas, se ha observado una reversión de las tendencias, es decir más mujeres afectadas. Se ve con mayor frecuencia en la raza blanca o caucásica, aunque también ha sido reportado en razas negras y asiáticas.

Etiología

El consumo de tabaco masticable es el factor etiológico principal de este tipo de carcinoma. Dado que la nuez de betel, la cal apagada y otras sustancias que contienen tabaco, podría explicarse la presencia de este cáncer en individuos de ciertas regiones geográficas que son adictas a su uso. Fumar cigarrillos está altamente relacionado con las lesiones en la laringe, pero no se ha identificado como un factor etiológico en el CV. Por otra parte, una higiene bucal deficiente y el uso de prótesis mal adaptadas han sido asociadas con la patogénesis de esta lesión. Brandsma y colaboradores aislaron las secuencias del ADN del virus del Papiloma Humano (VPH) tipo 16 en CV de laringe en todos los pacientes examinados. En el M.D. Anderson de los Estados Unidos, 40 % de las lesiones de la cavidad bucal han presentado secuencias aisladas del VPH 16. Esto sugiere que el VPH pudiera jugar un papel en el desarrollo de esta enfermedad, sin embargo, todavía deben realizarse más investigaciones al respecto. Lo que sí se ha demostrado es que el consumo de tabaco en cualquiera de sus formas (fumado, masticado y snuff-dipping) tiene una relación directa con la aparición del carcinoma verrucoso en la cavidad bucal y para que esto suceda debe haber un largo tiempo de exposición a dicho agente. Tampoco debe descartarse el consumo de alcohol.

Características clínicas

Esta lesión se presenta particularmente en las mucosas y uniones mucocutáneas; principalmente en la mucosa de la cavidad bucal, pero también puede encontrarse en otras áreas como laringe, senos maxilares, esófago, piel y área genital. Dicha neoplasia puede surgir en cualquier parte de la boca y extenderse a otros sitios. Se desarrolla comúnmente en la mucosa de la misma y le siguen en orden de importancia decreciente, encía o reborde alveolar, paladar, piso de la boca y lengua. Fundamentalmente el carcinoma verrucoso se presenta como una gran masa de naturaleza papilar y aspecto fungoso que se extiende sobre la mucosa con una base sesil pudiendo haber una placa leucoplásica cubriendo ciertas áreas de la lesión o la mucosa periférica; esto último ocurre cuando se trata de una lesión de largo tiempo de evolución. La tumoración es exofítica, compuesta de múltiples excrecencias, con profundas hendiduras entres éstas. El color de la lesión varía de blanco a blanco-rojizo dependiendo del grado de queratinización de la superficie. Puede tener también una superficie vellosa, blanquecina o gris. Su crecimiento es lento pudiendo alcanzar un tamaño grande y se caracteriza por ser superficialmente invasivo, en lugar de producir infiltraciones profundas.

Características histológicas

Microscópicamente se identifica por presentar una capa gruesa de epitelio escamoso proliferante, cuyas células son citológicamente benignas. Presenta acantosis y un grado importante de paraqueratinización. Esta capa epitelial manifiesta un patrón de masas bulbosas de bordes bien definidos, con perlas o nidos epiteliales en su interior, que se proyectan hacia el tejido conjuntivo sin invadirlo. A la vez, se observan unas hendiduras revestidas de paraqueratina, que se extienden en profundidad hacia el centro de la invaginación bulbosa. Las células epiteliales son bien diferenciadas, observándose una ligera atipia, así como hiperplasia basilar. La membrana basal permanece intacta. El estroma adyacente se caracteriza por presentar un infiltrado de células inflamatorias crónicas de variada intensidad.

Diagnóstico diferencial

Leucoplasia, carcinoma espinocelular bien diferenciado, papiloma escamoso, hiperplasia verrugosa y condiloma acuminado.

Tratamiento

Cirugía con excisión amplia de la neoplasia, aunque tiende a recidivar con frecuencia. La radioterapia es controversial. Cabe mencionar que la quimioterapia, electrocauterización y criocirugía han dado buenos resultados.

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