El paciente con Alzheimer y su tratamiento odontológico

1856

POR EL C.D. C.M.F. JOEL OMAR REYES VELÁZQUEZ

Se considera un trastorno irreversible y progresivo del cerebro que de manera muy lenta va destruyendo la capacidad de memoria y aptitudes del pensamiento en un individuo, y conforme pasa el tiempo termina incluyendo hasta la capacidad de realizar las tareas más simples de la vida. Generalmente los síntomas aparecen por primera vez después de los sesenta años de edad. Es una alteración neurológica que de manera paulatina va provocando la muerte de las células nerviosas del cerebro. Sus primeros síntomas pueden atribuirse a la vejez o al olvido común. Conforme va pasando el tiempo, se deterioran las capacidades cognitivas, sobre todo las de tomar decisiones y realizar actividades cotidianas, modificándose la personalidad del enfermo así como sus conductas problemáticas. En etapas finales, esta enfermedad conduce a la demencia y finalmente a la muerte.

Generalmente el paciente va empeorando de manera progresiva, mostrando problemas perceptivos, del lenguaje y emocionales a medida que avanza.

El nombre de esta enfermedad fue dado por Emil Kraepelin en honor a los hallazgos encontrados y reportados por el Dr. Alzheimer.

Etiopatogenia

De acuerdo con la edad de aparición de los síntomas se clasifica en:

• Inicio precoz, si es que comienza antes de los 65 años.
• Origen tardío, si comienza después de los 65 años.

A su vez estas formas se clasifican en dos subtipos:

a) Familiar, si existen otras personas dentro de la familia con la misma enfermedad.
b) Esporádica, si no existen antecedentes familiares.

Se considera que cerca del 10 % de los casos de esta enfermedad son hereditarios con una transmisión autosómica dominante.

El gen de la enfermedad se localiza en el brazo largo del cromosoma 21. Esto es muy importante porque desde hacia varios años se había observado que los pacientes con síndrome de Down (trisomía 21) desarrollaban frecuentemente la enfermedad de Alzheimer y también porque el gen de la proteína precursora de amiloide (PPA) cerebral se localiza igualmente en el cromosoma 21.

Características clínicas

Se ha descrito una etapa preclínica, es decir, que no manifiesta síntomas pero podemos identificarla a través de biomarcadores (en sangre o líquido cefalorraquídeo) en aquellos pacientes que tengan factores de riesgo o historia familiar de este tipo de demencia. En esta etapa pueden solamente existir cambios sutiles de conducta como la apatía, ansiedad o depresión, sin que existan fallas en la memoria.

La enfermedad de Alzheimer pasa por diferentes fases. De hecho puede dividirse en tres etapas:

• Inicial. Con sintomatología ligera o leve, el enfermo todavía mantiene su autonomía y sólo necesita supervisión cuando realiza tareas complejas.
• Intermedia. Con síntomas de gravedad moderada, el enfermo depende de una persona que lo cuide para poder realizar sus tareas cotidianas.
• Terminal. Estado avanzado y final de la enfermedad en la que el afectado es totalmente dependiente de otra persona.

Síntomas comunes

• Alteraciones del estado de ánimo y de la conducta
• Pérdida de la memoria
• Dificultades de orientación
• Problemas del lenguaje
• Alteraciones cognitivas
• Cambios del comportamiento: arrebatos de violencia
• Deterioro de la musculatura y movilidad, pudiendo existir incontinencia de esfínteres
• La pérdida de la memoria llega hasta el no reconocimiento de familiares o el olvido de habilidades normales para el individuo

Alteraciones neuropsicológicas

• Memoria: existe deterioro de la memoria reciente, remota, inmediata, verbal, visual, episódica y semántica.
• Afasia: desgaste en las funciones de comprensión, denominación, fluencia y lectoescritura.
• Apraxia: de tipo constructiva, apraxia del vestirse, apraxia ideomotora e ideacional.
• Agnosia: alteración perceptiva y espacial.

Este perfil neuropsicológico recibe el nombre de Triple A o Tríada afasia-apraxia-agnosia. Se debe recalcar que no todos los síntomas se dan desde el principio sino que van apareciendo conforme avanza la enfermedad.

Diagnóstico

Actualmente es clínico ya que no existe una sola prueba diagnóstica para ésta enfermedad con exactitud.

Debe realizarse una evaluación física, psiquiátrica y neurológica muy completa, que incluya:

• Examen médico detallado
• Pruebas neuropsicológicas
• Exámenes de sangre completos
• Electrocardiograma
• Electroencefalograma
• Tomografía computada

Hay que recalcar que la única manera de confirmar un diagnóstico de enfermedad de Alzheimer es a través de un examen de tejido cerebral, que se hace posmortem.

Tratamiento

Para comenzar debemos entender y aceptar que no existe cura para esta enfermedad. Sin embargo, los objetivos del tratamiento están encaminados a:

• Disminuir el progreso
• Manejar los problemas de comportamiento, confusión y agitación
• Modificar el ambiente del hogar del enfermo
• Apoyar a los miembros de la familia y otras personas que les brindan cuidados, esto a través de pláticas para motivarlos
• Ciertas vitaminas ayudan a mantener las funciones cognitivas de estos enfermos como las vitaminas B12, B6 y el ácido fólico
• Para mejorar el comportamiento del enfermo en cuanto a la apatía, iniciativa, capacidad funcional y alucinaciones, se ha probado la eficacia de fármacos anticolinesterásicos que tienen una acción inhibitoria de la colinesterasa, enzima encargada de descomponer la acetilcolina, neurotransmisor faltante en el Alzheimer y que incide sustancialmente en la memoria y otras funciones cognitivas. El primer fármaco de este tipo fue la tacrina, el cual no se emplea actualmente por su hepatotoxicidad. Existen tres medicamentos disponibles con eficacia similar y efectos secundarios parecidos: donepezilo, rivastigmina y galantamina; sus efectos secundarios son: alteraciones gastrointestinales, anorexia y problemas del ritmo cardiaco. Otro fármaco es la memantina, el cual está indicado para estadios moderados y severos del Alzheimer, ya que antagoniza los receptores NMDA (N-metil-D-aspartato) glutaminérgicos.

Manifestaciones bucales en el Alzheimer

Comentaremos lo concerniente a lo que sucede en las bocas de estos enfermos.

Las amalgamas dentales liberan pequeñas cantidades de mercurio, neurotoxina sobre la que se ha especulado mucho en cuanto a su papel en la enfermedad de Alzheimer. Un cuidadoso estudio revela que el número de superficies dentales obturadas no es directamente proporcional al nivel de mercurio en el cerebro, lo que descarta de manera contundente que esta sea causa de dicha enfermedad.

En este tipo de enfermos los padecimientos bucodentales más frecuentes son: caries dental, gingivitis, periodontitis de diversos grados de severidad, halitosis, traumas por mordedura, movilidad dental, desgaste severo de las coronas dentales, presencia de restos radiculares, algunos procesos infecciosos agudizados. Todo esto debido a que los enfermos no realizan una adecuada higiene bucodental tanto por la demencia como por la disminución de sus capacidades neuromusculares. El enfermo olvida la necesidad e importancia de realizar un correcto cepillado dental ya sea porque no recuerdan cómo hacerlo o porque la apraxia les impide la capacidad de realizar el ejercicio. En muchas ocasiones son abandonados por sus familiares o ellos no saben qué hacer. Consecuentemente la salud de su cavidad bucal se va deteriorando por lo que es necesario abordar todas las necesidades desde el inicio de la enfermedad, ya que de no hacerlo, al avanzar los daños serán severos e irreversibles.

El plan de tratamiento

En estos enfermos deberá diseñarse con base en la severidad de la enfermedad, siempre de acuerdo con los miembros de la familia o tutores del mismo. Es obvio que lo mejor es comenzar a tratarlos desde el principio, cuando los problemas bucodentales son menores ya que de lo contrario éstos se agravarán y será cada vez más difícil realizarlos. Dentro de lo esencial en  este manejo se encuentran los cuidados al adulto mayor: aplicación tópica de fluoruros, enjuagues con clorhexidina y visitas regulares al dentista, además de tratar en lo posible de ganarse la confianza del enfermo y sobre todo de sus familares.

Cuidados de la higiene bucal

Es básico revisar constantemente al paciente y enseñarle a sus familiares cómo checar sus tejidos y cómo asearlos.

Inspeccionar diariamente el estado en que se encuentran la boca, mucosas y lengua.

Si el paciente ya no recuerda cómo cepillarse los dientes, volver a enseñarle la técnica con mucha paciencia y ayudarse de sus familiares.

Valorar las capacidades motoras del enfermo para ver si se encuentra capacitado para realizar su cepillado dental.

Aumentar su ingesta de líquidos para evitar que la boca esté seca. Si presenta disfagia por los medicamentos que ingiere, prescribirle gelatinas o espesantes.

Si es portador de una prótesis dental, ésta deberá limpiarse adecuadamente.

Se recomienda utilizar un cepillo dental eléctrico y no uno convencional con pasta dental que contenga flúor.

Si el paciente no es capaz de realizar enjuagues con antisépticos como la clorhexidina, se puede emplear en forma de gel o de espray.

Nunca realizar tratamientos dentales forzando al paciente. Esto les ocasiona sufrimiento y existe peligro de lastimarlos o de que nos muerdan.

Manejo odontológico

Debido al incremento en la expectativa de vida del humano en los tiempos actuales, el dentista se encuentra y se encontrará en el futuro con poblaciones de pacientes geriátricos en crecimiento que ameritan atención odontológica; por este motivo deberá tener una formación profesional adecuada así como una información precisa de lo que debe hacerse. Cabe recordar que sus familiares son un grupo de personas muy importante y a la vez muy demandante, que no dudarán en hacer de una mala atención dental un problema médico-legal. Por ello se debe enfatizar en la imperiosa necesidad de informar a los familiares y a los tutores de este tipo de enfermos de todo lo que se tenga que hacer en la boca del paciente, los motivos que se tienen para ello y lograr el consentimiento válidamente informado. Aún así se han conocido casos en los que los familiares afirman que el tratamiento realizado a su enfermo no era el adecuado, que sus dientes estaban sanos y solo tenía un leve dolor. Si existe alguna limitación para obtener algún estudio complementario se deberá anotar en el expediente. Y sobre todo explicarles que no se deben realizar tratamientos heroicos que empeoren el problema y nos dejen problemas a futuro. Es muy importante señalar que conforme avanza la enfermedad, la higiene bucal empeora a grado tal que queda de lado por parte del enfermo y familiares. Ellos podrán quererlo demasiado pero no van a arriesgarse a ser mordidos por él cuando intenten lavarle los dientes. Es más ni siquiera permiten que se les toquen los labios o se les abra la boca.

Si el paciente acude a consulta o lo llevan a la misma, el dentista deberá tomar medidas precautorias para adelantarse al inminente deterioro bucal, pudiendo hacerlo a través de la aplicación tópica de fluoruros, enjuagues de clorhexidina y citas más frecuentes para realizarle profilaxis y tartrectomía. En las diferentes citas de atención dental deberán estar presentes los familiares para que ellos también aprendan cómo realizarán la higiene bucal de su familiar. Igualmente el personal de asistentes dentales y enfermería que laboren en el consultorio dental deberán conocer las medidas de higiene bucal que este tipo de pacientes necesita.

En este tipo de enfermos es obligada la visita regular al dentista para que detecte probables focos de infección bucal que pudieran agravar la condición sistémica del mismo.

Anteriormente se ha insistido en que los principales problemas de una persona con Alzheimer son los conductuales y de memoria. En las etapas iniciales de la enfermedad las citas e instrucciones posoperatorias pueden ser olvidadas. Después se presentará una progresiva negligencia en su higiene bucal ya que no recuerda la importancia que tiene ésta, pudiendo inclusive ni siquiera recordar la manera de usar el cepillo o cómo limpiar sus prótesis. De manera tal que comienzan a aparecer las caries, enfermedad periodontal, halitosis para finalmente tener destruida de manera progresiva la dentición, lo que ocasionará los problemas ya sabidos de mala alimentación.

Igualmente disminuyen sus reflejos y aparecen movimientos involuntarios en la musculatura bucal que obviamente limitarán la función estomatológica. Esto es muy importante porque sus prótesis no estarán estabilizadas y si son removibles pueden inclusive tragarlas. Ciertos procedimientos como la toma de rayos X y de impresiones dentales se hacen difíciles e imposibles conforme avanza la edad debido a la incoordinación motora y al aumento desmedido del reflejo nauseoso.

Por ello el dentista debe recordar que los mejores avances en el terreno de la restauración dental no necesariamente redundarán en beneficios para un paciente con Alzheimer, para ello el dentista deberá ser realista y si los dientes o raíces ya están muy destruidos, deberán extraerse y no intentar de hacerles tratamiento de conductos porque además de tardado el enfermo no lo va a tolerar, ni cooperará.

En los estadios mas avanzados de la enfermedad los tratamientos restauradores serán imposibles de realizar debido fundamentalmente a la pérdida de las funciones cognitivas básicas.

Es importante recalcar que este tipo de enfermos o sus familiares acuden a visitar al dentista cuando el padecimiento ya está muy avanzado y deberán entonces quitarle focos sépticos de la cavidad bucal y no pensar en colocarles implantes de titanio.

Al final, la enfermedad acabará con la vida del paciente y el papel del odontólogo al igual que el resto del equipo multidisciplinario que lo atiende, se limita a apoyar y confortar al familiar y cuidador de estos pacientes.

Referencia bibliográfica

  1. med.unne.edu.ar/revista/revista175/3_175.pdf
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