Incorporación de la prevención en el ejercicio de la odontología

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POR EL C.D. C.M.F. JOEL OMAR REYES VELÁZQUEZ

La odontología no se practica dentro de una torre de marfil, sino que, como cualquier otra empresa humana, está sometida a las circunstancias que caracterizan el sistema social en el cual se desenvuelve. Dentro de este contexto, para que un ejercicio orientado previamente sea factible de manera realista en nuestro mundo socioeconómico actual deben existir dos condiciones: la necesidad de prevención y la previsión. Este último punto implica que debe ser un requerimiento de una demanda de servicios preventivos, lo que a su vez indica que el público debe reconocer los beneficios y estar dispuesto a pagar un honorario razonable por ello. La odontología preventiva es la rama de la odontología que se encarga del estudio y conocimiento del medio bucal así como de sus intervenciones microbiológicas en la prevención de las enfermedades.

Necesidad de prevención

La necesidad de prevención en las enfermedades bucales es universal. La caries dental y la enfermedad periodontal, estados bucales más prevalentes, afectan a más del 95 % de los habitantes de los países civilizados. La caries dental comienza su ataque muy temprano en la vida. En un estudio típico que comprende 915 niños de 18 a 39 meses de edad, se halló que 8.3 % de los menores de 18 a 23 meses ya tenían, con un porcentaje que aumentaba al 57.2 % para los niños entre 30 y 36 meses. El número promedio de dientes afectados para este último grupo fue de 4.65 %. En otras palabras, casi la cuarta parte del número total de dientes presentes ya están afectados por caries para el momento en que los niños tenían tres años. El rango de caras dentarias afectadas para el mismo grupo etario fue de 6.16. El número de dientes afectados aumenta con la edad, y para los seis años se ha estimado que 80 % de los niños tienen caries y 20 % de los que las presentan, 17 años han tenido caries en la mitad de sus dientes. La prevalencia no ha declinado durante los últimos 50 años aunque podría estar comenzando una tendencia decadente en las últimas anualidades. Es aún demasiado temprano para decir si los datos recientes representan un verdadero cambio.

Con respecto a los adultos jóvenes, se ha observado que por cada 100 individuos de 17 a 19 años que ingresan al ejército de los Estados Unidos, se requieren 560 obturaciones, 144 extracciones, 24 puentes y 14 prótesis. Todo esto es un reflejo del hecho de que la mitad de la nación todavía no concurre al consultorio dental por razón alguna en el periodo de 12 meses, y que sólo 25 % recibe un tratamiento dental integral.

El resultado final de todo esto es una tremenda carga de caries sin obturar (estimada en más de 1,000 millones), y un alto número de personas desdentadas.

Las enfermedades periodontales (estados inflamatorios que afectan los tejidos blandos y duros que soportan a los dientes) también pueden comenzar en la infancia, pero más típicamente son enfermedades de los adultos. Con todo, son responsables de aproximadamente 45 % de todas las extracciones, atribuyéndose el otro 45 % a caries y el resto a una diversidad de estados diversos. Se ha informado que tanto en los niños como en adultos, la gingivitis marginal crónica es el tipo más prevalente de padecimiento periodontal, como lo evidencian los datos de Massler y colaboradores, quienes hallaron que cerca del 65 % de los niños suburbanos de Chicago tenían gingivitis; y de Greene, quien detectó una franca inflamación gingival en más del 90 % de los niños de Atlanta. Como la gingivitis inducida por placa avanza a periodontitis si no se detiene, la consideración de la enfermedad periodontal como fundamentalmente perteneciente a la edad adulta no está bien fundamentada. Sin embargo, en las manifestaciones más graves de estos padecimientos que comprenden la verdadera destrucción del tejido se produce considerablemente con más frecuencia a medida que aumenta la edad. Así, mientras casi 70 % de los jóvenes de 17 años de edad tiene enfermedad periodontal, según se ha informado, para los 45 años de edad aproximadamente 97 % de la población norteamericana está afectada por una u otra forma. Cerca de siete millones de adultos tienen una de tipo terminal y 18 millones más signos de enfermedad destructiva irreversible.

Muchos autores creen que algunas formas terminales de enfermedad periodontal en los adultos son el resultado final de estados crónicos de larga data iniciados durante la niñez. Debido a la falta de tratamiento adecuado, estas lesiones tempranas, que son en su mayor parte asintomáticas o producen sólo una leve molestia pueden progresar hasta que se alcanzan estadios avanzados. De ahí en más, las enfermedades periodontales no solo provocan molestias y dolor, sino que traen como resultado una considerable pérdida de dientes. A los 60 años o más, la mortalidad dentaria en los Estados Unidos se acerca al 55 % de los dientes naturales originales. La caries dental es una causa principal de las extracciones antes de los 30 años. Entre los 30 y los 40 años de vida la cantidad de extracciones debidas a enfermedad periodontal aumenta en forma notable, y después de los 40 años constituye la causa predominante de pérdida de dientes.

Si se presta atención de que todas estas extracciones requieren reemplazo protésico, se percibe que el costo del tratamiento de la caries dental y la enfermedad periodontal y sus secuelas es enorme. El pueblo americano está gastando aproximadamente 1,500 millones de dólares por el tratamiento de la enfermedad periodontal, aunque solamente una fracción de los individuos que requieren tratamiento realmente lo recibe. Debe tenerse en mente que el costo principal del padecimiento dental no es en dólares sino en dolor, incapacidad y desgaste de la salud general producidos a través de un masticación deteriorada a una infección crónica.

Por otra parte, el cáncer oral afecta a más de 23,000 y mata a unos 8,500 norteamericanos por año. Además, 20 % de los niños norteamericanos tiene graves estados ortodóncicos y otro 60 % presenta maloclusiones bucales lo suficientemente serias para requerir su corrección. Gran parte del sufrimiento, desfiguración, discapacidad y aún la muerte (como en el caso del cáncer) producidos por las enfermedades bucales podrían evitarse si se emprendieran en el momento adecuado las medidas preventivas pertinentes.

Así, la necesidad de prevención existe incuestionablemente. Además los estudios han demostrado que la medida en que las familias buscan tratamiento odontológico está directamente relacionada con el nivel educacional de los padres y el ingreso familiar. Aunque el temor y la carencia de educación para la salud dental actúan en detrimento en la actitud de búsqueda de tratamiento odontológico, la incapacidad de pagar dicha terapia es el mayor factor que detiene la demanda. Con un seguro que brinde cobertura de la salud dental en aumento, como lo evidencia el hecho de que unos 60 millones de norteamericanos están cubiertos actualmente por programas de tratamiento odontológico prepago (y el seguro de salud nacional que se vislumbra en el futuro cercano), puede anticiparse que llegará el día en que todos los ciudadanos tendrán una cobertura por terceras partes de su tratamiento dental. Muchos contratos gremiales ya incluyen un seguro de tratamiento odontológico como beneficio marginal. Un componente de tal cobertura será la educación para la salud dental con énfasis sobre la prevención. Así, puede predecirse que se evidenciará un aumento muy significativo en la demanda de tratamientos dentales en las próximas dos décadas y alcanzará sus proporciones mayores poco después del comienzo del próximo siglo. En otras palabras: la necesidad de prevención tenderá a incrementar a medida que la cantidad de gente cubierta por un seguro de salud dental siga aumentando.

Actitud y aceptación por parte del público

Aunque los enfoques preventivos de la práctica odontológica han sido enfatizados por Black a fines del siglo XIX, es justo decir que la filosofía preventiva nunca ha sido la más importante de la práctica odontológica. Aunque algunas actitudes y filosofías han cambiado notablemente durante las últimas dos o tres décadas y que cada vez más dentistas ahora están dedicados a la promoción e incorporación de la prevención en su ejercicio, la verdad es que muchos de ellos solamente hablan de la previsión. Esto es también cierto para algunas facultades de odontología. Además, son relativamente pocos los pacientes que están al tanto del alcance total de los beneficios potenciales de las medidas preventivas.

Mientras que 1) la política financiera básica del ejercicio de la odontología siga siendo el cobro de un honorario por el producto tangible (la llamada “prestación dental”) y 2) los servicios preventivos no tangibles no estén totalmente reconocidos por el público como trabajo profesional del más alto valor, seguirá operando el círculo vicioso. De acuerdo con esto los odontólogos se resistirán (consciente o inconscientemente) a realizar servicios preventivos porque los pacientes no desean pagarlos, y los pacientes se resisten porque para ellos el dentista no les está haciendo “nada”.

Por supuesto, es responsabilidad del dentista romper con esto imprimiendo en sus pacientes el valor y los beneficios de la prevención. Los odontólogos que aceptan y practican esta filosofía tienen ejercicios más gratificantes, tanto en términos de calidad de trabajo como de ingreso, que aquellos que, debido a la inercia o al temor de que los pacientes no aceptan la prevención, no logran promoverla e incorporarla a sus prácticas.

El doctor Johnsen comenzó a pensar sobre la prevención mientras todavía era un estudiante de odontología y había decidido que, después de graduarse, su ejercicio estaría orientado hacia ella. Su filosofía básica era, y sigue siendo, salvar dientes y para cumplir con ésta hace todo lo posible por no sacarlos. “Veo dos o tres pacientes con abscesos por día, como emergencias” dice. “Algunos de ellos se preocupan notablemente cuando se les informa que mi política no es extraer dientes que pueden ser salvados. Hubo muchos pacientes que se levantaron y se fueron al oír esto, especialmente durante los primeros días de mi ejercicio. Obviamente, hay un precio que pagar hasta que imagen y filosofía de uno se hacen bien conocidas”.

En una ciudad en la que las extracciones y las prótesis siempre habían sido un medio de vida, el Doctor Johnsen decidió que no haría prótesis a ninguno, “porque no quiero que mi ejercicio se vincule con los fracasos de la odontología, sea en mi mente o en la de mis pacientes”. Fue más allá todavía. Estableció una técnica de examen que generalmente requería tres visitas. “la primera incluye una entrevista y la toma de radiografías e impresiones para los modelos de estudio. La segunda es una sesión de codiagnóstico, en la que el paciente y yo examinemos las placas y los modelos y establecemos las prioridades del tratamiento. La tercera es la presentación y la explicación de mi plan de tratamiento por escrito”. El doctor Johnsen estableció un programa de control de placa para aquellos pacientes que lo necesitaban, y tiene uno de citas de control para la odontopediatría “que enfatiza el uso del cepillo y el hilo en los niños, y no a la aceptación pasiva de las profilaxis”.

Mucha gente, incluyendo el banquero local predijo que el estilo de ejercicio del doctor Johnsen no podría sobrevivir en una comunidad con las características de Franklin. Muchos cuestionaron su falta de servicio de prótesis, el uso de modelos de estudio y radiografías seriadas y su programa de control (incluyendo cantidad de visitas y gastos involucrados). Contrariamente a todas las predicciones pesimistas, el doctor Johnsen halló que aproximadamente la mitad de los pacientes que habían recibido su examen y prevención “han determinado ahora su tratamiento y han comenzado a enviarme pacientes”.

Referencias bibliográficas

  1. http://www.medicinaoral.com/preventiva/volumenes/v1i2/73.pdf
  2. http://www.uv.mx/personal/abarranca/files/2011/06/ODONTOLOGIA-PREVENTIVA.pdf

 

 

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