Tumores epiteliales de los maxilares

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POR EL C.D. C.M.F. JOEL OMAR REYES VELÁZQUEZ

Los tumores o neoplasias de la cavidad bucal, benignas o malignas, odontogénicas o no odontogénicas, tienen origen a partir de alguno de los tres tejidos embrionarios básicos: ectodermo, mesodermo y endodermo. Cada uno tienen células y funciones diferentes. Su ubicación en el cuerpo humano, cuando éste ya se ha terminado de formar invade un espacio diferente: puede ser un tejido de revestimiento, ocupar las partes más internas del mismo cuerpo o bien tener una disposición intermedia. En el presente artículo hablaremos de los tumores epiteliales de los huesos maxilares.

Las neoplasias o tumores derivadas del aparato odontogénico o sus remanentes celulares constituyen un grupo morfológicamente heterogéneo de lesiones que afectan a los maxilares y la región bucal. Estos tumores o neoplasias se desarrollan exclusivamente en la mandíbula o en el maxilar superior y son originadas por una proliferación del tejido epitelial, mesenquimal o de ambos. Forman un amplio y heterogéneo grupo tumoral que incluye desde lesiones benignas hasta auténticos carcinomas; constituyen menos del 4 % de las neoplasias del área bucal y maxilofacial y dentro de este porcentaje, no más del 6 % se consideran malignos.

Se ha sugerido un origen a partir de remanentes del tejido epitelial odontogénico (restos epiteliales de Malassez) o del tejido mesenquimal; y han estado sujetos a numerosos cambios taxonómicos desde su primera clasificación por la IMS en 1971, debido a lo raro de estas neoplasias y a su variabilidad clínico-patológica. Actualmente, la separación histológica internacional más aceptada es la realizada en 1992 por la Organización Mundial de la Salud.

Debido a lo difícil que resulta su diagnóstico, el número de casos publicados en la literatura hasta la fecha no es uniforme, lo que origina que la información existente sobre sus características clínicas e histopatológicas sea escasa.

Debido a diferencias con relación a la definición y clasificación de los tumores odontogénicos en diferentes países, resulta prácticamente imposible hacer comparación entre ellos.

En general, los tipos histológicos más comunes son el odontoma complejo y el compuesto (65 %), seguidos del ameloblastoma (11 %), el tumor odontogénico adenomatoide (3 %) y el mixoma odontogénico.

Tumores odontogénicos benignos

Ameloblastoma. Es el más agresivo de los tumores odontogénicos de los maxilares y comprende cerca del 18 % de esas lesiones. Como todos los tumores de su grupo, se origina a partir de la lámina dentaria o sus derivados (órgano del esmalte, restos epiteliales o quistes foliculares). Por consiguiente, se compone exclusivamente de epitelio. Por lo común aparece entre los 20 y 50 años, con una edad promedio alrededor de los 39. Cerca del 80 % se presenta en la mandíbula y el resto en el maxilar. En ambos, la gran mayoría (80 %) se localiza en la zona molar y un pequeño porcentaje (del 10-20 %) en el área premolar. Sólo pocas veces se ve afectada la porción anterior de los huesos.

Los tumores son de crecimiento lento, y su duración media antes del tratamiento es de cinco a ocho años. Clínicamente el lugar afectado puede aparecer normal, o puede estar agrandado y mostrar desplazamiento y maloclusión de los dientes regionales. La mucosa encima de la masa tumoral es normal. Las lesiones son indoloras. Cerca del 26 al 30 % se originan en los quistes foliculares preexistentes, y alrededor del 5 al 6 % de los quistes foliculares muestran proliferación ameloblástica. Las recurrencias son comunes (aproximadamente 33 %); sin embargo, esto probablemente sea consecuencia de una extirpación incompleta.

Las radiografías ponen de manifiesto zonas radiolúcidas que pueden ser uniquísticas (de un solo quiste) o multiquísticas. La presencia de tabiques óseos que pueden extenderse hacia el interior de la zona radiolúcida comunican a ésta un aspecto semejante a pompas de jabón. Las radiografías oclusales pueden revelar expansión y deformidad de las tablas, pero éstas pocas veces se destruyen. El tumor puede asociarse con un diente retenido y aparecer como una radiolucencia alrededor de la corona retenida.
Los especímenes macroscópicos suelen mostrar una lesión multiquística del maxilar.

La resección quirúrgica del tumor es el tratamiento de elección.

 Cabe mencionar que al realizar la resección quirúrgica del tumor, este autor no estaba de acuerdo con la asimetría facial que producía la técnica quirúrgica en sí, de manera que la modificó de la siguiente manera: una vez anestesiado el paciente y estando en quirófano, le colocaba una placa de titanio de reconstrucción mandibular que fuera de un lado al otro, posteriormente retiraba toda la lesión así como el hueso cortical abombado, realizaba tratamiento de conductos de los molares y demás dientes involucrados y con ayuda de rayo láser de CO2 quemaba todo el interior del hueso donde se encontraba la lesión, así como las raíces de los dientes involucrados. El tejido obtenido se enviaba a histopatología; se cerraba la herida. Después de un lapso de aproximadamente 12 años puedo comentar que no existe recidiva alguna, los pacientes se encuentran bien y sin deformidad facial. Los protesistas maxilofaciales se encargan de colocarles unas placas dentales para que les devuelvan en parte la lesión. Pero de seis pacientes tratados de esta manera ninguno ha recidivado hasta la fecha.

Adenoameloblastoma. Se le llama también tumor odontogénico adenomatoide, que es uno de tipo odontogénico epitelial que comprende cerca del 3 % de los tumores odontogénicos de los maxilares y se presenta con mayor frecuencia en la segunda década de la vida. Es más común en las mujeres que en los hombres, y en el maxilar casi dos veces más que en la mandíbula. En el maxilar, su zona preferida de aparición es en caninos. Se asocian con dientes retenidos y pueden confundirse con quistes dentígeros. Su tratamiento consiste en el raspaje local, luego del cual no hay recurrencia.

Melanoameloblastoma. Llamado también tumor neuroectodérmico de la infancia. Comprende cerca del 0.7 % de este tipo. Se supone en el neuroectodermo, en el tejido precursor de la retina o puede ser de origen odontogénico. No produce metástasis. Es benigno y debe tratarse de forma conservadora. El raspaje es su tratamiento de elección y no hay recurrencias.

Tumores odontogénicos malignos

Llamados también carcinomas primarios intraóseos. Son neoplasias malignas muy poco frecuentes, se localizan principalmente en la mandíbula y se originan por extensión directa de un tumor primario adyacente en la cavidad oral; o son depósitos metastáticos de lesiones primarias distantes. El promedio de edad de los pacientes que los presentan es de 40-50 años. El carcinoma odontogénico no tiene ninguna imagen radiológica característica, manifestándose como una lesión radiolúcida uni o multilocular en la mayoría de los casos. Histopatológicamente se trata de carcinomas escamosos, poco diferenciados, los cuales invaden y destruyen al hueso medular, produciendo movilidad dental, así como invasión o compresión neural que condiciona un dolor muy importante. Su tratamiento de elección es el quirúrgico, procurando adecuados márgenes sanos y la disección radical cervical debido a su frecuente y temprana diseminación ganglionar. La tasa de sobrevida a los 5 años es de 40-50 %.

No debemos olvidar que un ameloblastoma aunque es considerado como una tumoración epitelial benigna, si no se elimina completamente y sólo se lastima el epitelio de recubrimiento, se puede malignizar, con las obvias consecuencias de desfiguración en el paciente una vez que es sometido a cirugía.

Referencias bibliográficas

  1. Ackermann GL, Altini M, Shear M 1988. The unicystic ameloblastoma: a clinicopathological study of 57 cases. J Oral Pathol Med 17:541-46.
  2. Bredenkamp JK, Zimmerman MC, Mickel RA 1989 Maxillary ameloblastoma. A potentially lethal neoplasm . Arch Otolaryngol Head Neck Surg 115: 99-104.
  3. Williams TP. 1993 Management of ameloblastoma: a changing perspective. J Oral Maxillofac Surg 51:1064-1070.
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