¿Qué es la sepsis bucal?

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POR EL C.D. C.M.F. JOEL OMAR REYES VELÁZQUEZ

La sepsis o septicemia es una palabra que proviene del griego septos: podredumbre, y se refiere a la respuesta sistémica de un organismo huésped ante el embate de una infección con una finalidad puramente defensiva. Se conoce así al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) y es provocado por una infección por lo general grave.

Infecciones odontógenas

Son aquellas que tienen como origen las estructuras que forman el diente y su periodonto, mismas que afectarán al hueso maxilar que se encuentra en las inmediaciones del área apical. En su evolución natural perfora el hueso cortical y el periostio de los maxilares buscando drenaje espontáneo a la cavidad bucal en una zona proxima al diente responsable; esta infección puede también propagarse a zonas vecinas de dichos huesos llegando a alcanzar espacios cervicales y mediastínicos.

Etiología

Los granulomas, quistes periapicales y residuales, la enfermedad periodontal, así como los estados de pericoronitis son lesiones que pueden originar un foco primario en la cavidad bucal y producir manifestaciones metafocales, debido a que constituyen infecciones que se diseminan a través del torrente sanguíneo, y por reacciones de carácter reflejo procedentes de la gran riqueza de conexiones vegetativas que presenta en nervio trigémino. Por lo general, las enfermedades periodontales y los procesos periapicales son los más frecuentes. Existen diversos tipos:

1. Infección metastásica o bacteriemia: los microorganismos ingresan al torrente circulatorio, no son eliminados y se diseminan.

2. Daño metastásico: por las endotoxinas, así como por lipopolisacáridos liberados y letales para las células.

3. Inflamación metastásica: por las reacciones antígeno-anticuerpo y la liberación de mediadores químicos.

El padecimiento periodontal supone un depósito de microorganismos anaerobios  gram negativos que liberan enzimas, endotoxinas y estimulan la producción de citoquinas derivadas del hospedero, por lo tanto, favorecen la producción de prostaglandinas E2 (PGE2) y del factor de necrosis tumoral alfa.

Otro posible mecanismo consistiría en que se inhibe la aclaración normal de microorganismos entéricos por neutrófilos, debido a una disminución en la expresión del receptor endotelial E-selectina por parte de las células endoteliales.

Por otra parte, los procedimientos clínicos tales como: extracciones dentales, tratamientos periodontales y endodónticos pueden causar una bacteriemia transitoria, la cual en pocos minutos es eliminada por el sistema retículoendotelial del hospedero; en pacientes que padecen de afecciones valvulares cardiacas o vasculares, ésta puede resultar muy problemática por su potencial para desarrollar endocarditis infecciosa, infarto del miocardio o infarto cerebral.

La bacteriemia ocurre con mayor frecuencia de 1 a 5 minutos después de haber realizado una extracción dental y permanece aproximadamente otros 15 minutos después de culminado el acto quirúrgico. Entre otros procedimientos odontológicos que pueden generarla figuran: cirugía periodontal (gingivectomía, osteoplastía, alisado radicular, levantamiento de colgajo) de 36 a 88 %; procedimientos de higiene bucal por parte del odontólogo (tartrectomía mediante ultrasonido y profilaxis bucal) hasta 4 %; procedimientos de higiene bucal por parte del paciente (cepillado dental, uso del hilo dental y estimulación de las encías) hasta 51 % y formas rutinarias como masticar goma o morder alimentos de cierta consistencia.

En los casos de necrosis pulpar y lesiones periapicales se demostró la existencia de gérmenes y otros antígenos potenciales.

La relación entre infección odontógena y uveítis también existe. Igualmente se han reportado referencias a otras enfermedades oculares como la conjuntivitis bacteriana, que es muy frecuente y además autolimitante. Los microorganismos que con mayor periodicidad han sido aislados de estos procesos infecciosos incluyen: Staphylococcus epidermidis, Haemophilus spp y Streptococcus spp. En 1992, Dahien y colaboradores notificaron un caso de conjuntivitis bacteriana crónica, el la que el microorganismo aislado fue prevotella intermedia, patógeno periodontal por excelencia y aislado en los diferentes tipos de periodontitis, así como en algunos casos de procesos periapicales.

Mecanismos de diseminación de la infección bucal

Existen mecanismos muy importantes que han sido propuestos y aceptados a lo largo de los años (Rams y Slots, 1992), revisaremos los más importantes:

• Abscesos cerebrales. Éstos, pueden desarrollarse debido a una bacteriemia posterior a la realización de algunos procedimientos dentales, o por la propagación de infecciones odontogénicas. La frecuencia de abscesos cerebrales causados por infecciones bucales es bajo, pero cuando se presentan tienen serias complicaciones (Feldges y cols, 1980).

• Endocarditis infecciosa. Es la colonización, por lo general, bacteriana del endocardio (particularmente de las válvulas cardiacas). Se desarrolla como resultado de la diseminación por vía hematógena de bacterias de la flora bucal, a causa de procedimientos traumáticos durante algunas terapias dentales; aproximadamente 50 % de los casos de endocarditis son causados por Streptococcus sanguis y S. mutans. Actinobacillus, actinomycetems comitans recientemente se han relacionado con la etiología de la endocarditis infecciosa, sobre todo en varones con afecciones valvulares cardiacas y cuadros clínicos de periodontitis, caries dental, o historia de terapia odontológica reciente (Rams y Slots, 1992).

La Academia Americana del Corazón publicó un estudio en el cual los pacientes que fueron sometidos a procedimientos odontológicos desarrollaron endocarditis infecciosa, a pesar de haber recibido tratamiento antibiótico profiláctico (Hupp, 1993).

Estudios recientes realizados por Herberg y colaboradores en 1992, basados en importantes hallazgos, han cambiado el rumbo de los acontecimientos con respecto a la etiología de la endocarditis infecciosa, descubriendo que cepas de S. sanguis pueden presentar un comportamiento distinto, induciendo o no la agregación plaquetaria. Esta agregación puede generar la embolización de órganos a distancia empeorando el cuadro clínico del paciente y aumentando la tasa de mortalidad. La teoría de dichos autores se basa en que las bacterias capaces de estimular la agregación plaquetaria, son las responsables de la etiología de la endocarditis infecciosa.

• Abscesos pulmonares. Pueden ser causados por la aspiración de saliva, placa dental o émbolos sépticos en pacientes con infecciones odontogénicas; aproximadamente un tercio han sido atribuidos a focos infecciosos bucales.

• Septicemia y Leucemia aguda en pacientes inmunocomprometidos. El cuadro clínico de esta patología suele agravarse debido a la presencia en el torrente sanguíneo de bacterias de los géneros Staphylococcus spp, Enterobacter spp,, Pseudomonas spp., y algunos microorganismos que habitan en la cavidad bucal.

• Conjuntivitis bacteriana. Se trata de una patología infecciosa de la conjuntiva, la cual se presenta con mucha frecuencia y es autolimitante.  Un caso de conjuntivitis bacteriana crónica fue reportado por Dahlen y colaboradores en 1992, en el cual el microorganismo aislado fue Prevotella intermedia.

• Mordeduras humanas. Las infecciones cutáneas pueden ocurrir después de la inoculación de microorganismos provenientes de la flora residente de la cavidad bucal, como resultado de mordeduras humanas. En muestras tomadas a partir de estos procesos infecciosos se han aislado los siguientes microorganismos: A. actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Prevotella oralis, Fusobacterium nucleatum, Peptoestreptococcus micros, Veillonella parvula, Eikenella corrodens y S. Aureus (Dahlen y colaboradores, 1992).

• Úlceras tropicales. Las úlceras tropicales en piel afectan comúnmente los miembros inferiores de adultos jóvenes y adolescentes que residen en regiones tropicales; la etiología de algunos de estos casos se ha asociado con bacterias de la flora residente bucal, ya que, se ha reportado la presencia de F. nucleatum y Treponema Vincenti. Fakler, en 1989 piensa que la fuente de contacto en esta patología podría ser el contacto con saliva, heridas o abrasión cutánea.

• Osteomielitis maxilar. Es una reacción inflamatoria del hueso y médula, la cual puede originarse debido a la diseminación por vía hematógena de una infección estafilocóccica, a partir de focos infecciosos bucales (Sphepherd, 1978). Davies y Carr, en 1990, reportaron tres casos de osteomielitis maxilar posterior a extracciones dentarias en pacientes con antecedentes de alcoholismo, sugiriendo que la disminución de la resistencia del hospedero debido a esta causa, modifica la respuesta del individuo favoreciendo la diseminación de la infección.  En esos pacientes es recomendable previo a la extracción dental, administrar terapia antibiótica profiláctica a fin de evitar complicaciones posteriores. Con el descubrimiento de los antibióticos, la frecuencia y severidad de esta enfermedad fue reducida, aunque en países del tercer mundo, donde existen condiciones precarias de salud y malnutrición suele ser muy común.

• Infecciones cutáneas por inyecciones con agujas contaminadas. Fenichel y colaboradores, en 1985, reportaron el caso de un paciente que desarrolló un cuadro de infección cutánea en el lugar de la punción a causa de la inyección de drogas con agujas contaminadas. Es importante destacar que el paciente informó que antes de realizar la punción en piel, sin previa desinfección del campo, la aguja era pasada por la lengua. Los microorganismos aislados en muestras tomadas de estos procesos infecciosos fueron A. actinomycetemcomitans y E. corrodens.

Circulación de toxinas en la sangre generadas por los microorganismos

• Infarto cerebral. Se ha relacionado recientemente con las infecciones dentarias. Syrjanen, en 1979, mostró que infecciones bucales como la periodontitis y los abscesos periapicales fueron significativamente más comunes en pacientes masculinos menores de 50 años de edad con infartación cerebral isquémica, en comparación con sujetos controles tomados al azar en una misma comunidad. Se ha demostrado que la fracción lipopolisacárida (antígeno “O”) que se encuentra en la pared celular de bacterias gram negativas de la flora residente bucal, puede alcanzar el torrente sanguíneo favoreciendo la instalación de un cuadro clínico de infarto cerebral, debida a las alteraciones causadas por este antígeno a las paredes vasculares, provocando la formación de trombos.

• Infarto agudo del miocardio. Matilla en 1989, describió la relación entre el infarto agudo al miocardio y la infección dental; procesos infecciosos bucales tales como la periodontitis, abscesos periapicales y caries dental, con mucha frecuencia están presentes en los pacientes con cuadros clínicos de infarto agudo al miocardio. Se ha demostrado que la presencia en el torrente sanguíneo del antígeno “O” procedente de la pared celular de las bacterias gram negativas pertenecientes a la flora bucal, puede alterar la integridad del endotelio vascular, la coagulación sanguínea y la viscosidad del plasma; interfiere con la síntesis de prostaglandinas y la función plaquetaria, incrementando de esta manera los riesgos de formación de trombos que ocluyen las arterias coronarias (Syrjanen, 1979; Mattila y colaboradores, 1993; Paunio y colaboradores, 1993). Mattila, en 1993, estableció que la relación entre la infección dental y el desarrollo de la enfermedad coronaria obstructiva, era posible como resultado de la interacción entre las bacterias y células que toman parte en la patogénesis de la ateroesclerosis y trombosis arterial; también demostró que Streptococcus sanguis podía generar agregación plaquetaria humana in vitro.

• Fiebre persistente de origen desconocido. La sepsis bucal es un factor potencial de fiebre persistente, y con mucha frecuencia este problema no es identificado por los clínicos; la erradicación de los focos infecciosos bucales permiten la remisión del cuadro febril. En la literatura de habla inglesa se han reportado más de 20 casos de pacientes con fiebre persistente relacionada con infecciones de origen odontogénico (Dahlen y colaboradores, 1992).

• Meningitis. Se define como una inflamación de las meninges, la cual puede presentarse como resultado de la diseminación de una infección dentoalveolar. La literatura reporta un caso de meningitis crónica en un paciente con focos infecciosos bucales múltiples; en las muestras tomadas del fluido espinal se aislaron antígenos contra S. milleri; con la erradicación de las infecciones bucales se logró la remisión de la sintomatología neurológica (Dahlen y colaboradores, 1992). Cohen y colaboradores en 1988, reportaron el caso de un paciente con meningitis aguda, originada como complicación de un tratamiento endodóntico realizado en un  primer molar inferior; en las muestras tomadas del fluido espinal, se reportó la presencia de Klebsiella pneumoniae. Este paciente desarrolló secuelas neurológicas con pérdida del habla, permaneciendo cuadriplégico por el resto de su vida.

Cabe mencionar que todas estas complicaciones originadas por una infección dentoalveolar, llegan a sitios distantes a través de los espacios aponeuróticos o a través de la diseminación sanguínea, principalmente. El dentista al realizar sus tratamientos deberá contar con todas las medidas de antisepsia e instrumental estéril.

Referencia bibliográfica

  1. http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/urgbucal.pdf
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