Sinusitis maxilar y odontología

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POR EL C.D. C.M.F. JOEL OMAR REYES VELÁZQUEZ

Inflamación de la mucosa pituitaria o membrana de Schenider que tapiza el seno maxilar. Éste puede estar infectado por una doble vía: la nasal y la dental, debido a que es una cavidad grande que se encuentra precisamente entre los alvéolos dentarios de premolares, así como molares superiores y la cavidad nasal. Si alguna colección purulenta se forma a inmediaciones del antro, penetra esta cavidad y se mantiene permanentemente, se le llama empiema del seno maxilar o piosinus. Debemos recordar que los senos maxilares son dos cavidades, una izquierda y otra derecha, que se encuentran en ambos lados de la nariz y por arriba de las raíces de los dientes posterosuperiores. Forman parte de los senos paranasales: esfenoidales, frontales, etmoidales y obviamente los maxilares.

Funciones de los senos paranasales

• Dan resonancia a la voz
• Disminuyen el peso del cráneo
• Calientan y limpian el aire inspirado

Características del seno maxilar

El seno maxilar o antro de Higmore está presente aún antes del nacimiento y su imagen radiológica neumatizada no se obtiene hasta los seis años; alcanza su tamaño definitivo a los 15 años. Sus límites anatómicos son los siguientes:

• Por dentro: la fosa nasal
• Por arriba: el piso de la órbita
• Abajo: los procesos alveolares de los dientes posterosuperiores
• Delante: la fosa canina
• Fuera: la apófisis piramidal maxilar
• Detrás: la región infratemporal

Etiología

Las causas que dan origen a una sinusitis maxilar pueden dividirse en generales y locales.

Causas generales. Entre éstas podemos enumerar por su frecuencia la difteria, escarlatina, gripe y sífilis.

Causas locales. Pueden ser de origen dental, nasal y traumáticas.

De origen dental. Son las más frecuentes por las estrechas relaciones anatómicas de los dientes posterosuperiores con el seno; en particular los molares y el segundo premolar, con menos frecuencia el primer premolar y el canino. La gran mayoría de los autores opina que la caries es el principal agente de dichas inflamaciones por propagación ascendente. La evolución viciosa del tercer molar superior puede tener como consecuencia la hinchazón de la mucosa que tapiza el seno.

De origen nasal. Pueden ser sífilis nasal, rinitis aguda simple, pólipos de las fosas nasales que se transmiten por continuidad de la mucosa pituitaria, inflamaciones de los senos frontales y de las células etmoidales que al verter su contenido infectan la mucosa pituitaria.

Traumáticas. Ocasionadas por heridas y contusiones con instrumentos sépticos; la extracción muy laboriosa de un molar puede producir lesiones del seno. Otra causa de sinusitis maxilar es la viciosa conformación anatómica en virtud de la cual el infundíbulum, por el cual vierte su secreción el seno frontal, en lugar de abrirse en la nariz lo hace en la cima del antro y de esta manera lo infecta.

Clasificación y sintomatología

Sinusitis aguda. Generalmente es de origen nasal y ofrece dos variedades, según sea el ostium permeable o impermeable. En el primer caso y en el principio de la afección sólo se tiene una sensación de molestia y sequedad; luego se presenta una cefalea intensa y dolor en el hueso maxilar afectado y en los molares del lado enfermo; cuando hay artritis alvéolo-dentaria también existe sensación de presión y la voz se altera como cuando se está enfermo de catarro; la temperatura oscila entre 38 y 39 grados, se presentan escalofríos. El dolor es producido por la compresión de los filetes nerviosos, a través de la mucosa que se halla congestionada e inflamada. En el segundo caso, cuando la inflamación de la mucosa cierra el orificio natural, el pus sin salida se colecta en el seno, hace presión sobre las paredes y las distiende en los puntos de menor resistencia; existe elevación del hueso malar, proyección de los molares, depresión de la bóveda palatina, compresión de la órbita y levantamiento del piso de modo que el ojo se proyecta más allá de su cuenca ósea.

La emisión del pus por la nariz, en la sinusitis, determina una variedad de ozena conocida como ozena del seno maxilar. Se distingue fácilmente la ozena sintomática, de una sinusitis, de la ozena idiopática, por un signo muy sencillo y característico; en la primera la mucosa pituitaria está sana, el enfermo percibe la fetidez del pus (cacosmia subjetiva) y se queja de ella espontáneamente; en la idiopática pasa lo contrario, como la mucosa se encuentra alterada por la enfermedad y privada de sus funciones olfativas, la persona no se da cuenta de la fetidez que esparce en torno suyo. Además los dos olores, ambos insoportables, son distintos y quien los ha percibido una vez no los confunde jamás.

Sinusitis crónica. Fue ignorada por los autores durante mucho tiempo, y es la más frecuente. Los fenómenos generales son de orden secundario y con frecuencia no existen. Fuera de las modificaciones locales, lo que más se observa son fenómenos de intoxicación, como perturbaciones gastrointestinales, inapetencia, palidez, enflaquecimiento y debilidad general; algunas veces hay somnolencia y una marcada incapacidad para el trabajo intelectual debido a la deglución del pus escapado durante el sueño. De los síntomas locales los más importantes son: neuralgias supra e infraorbitarias de intensidad variable, cacosmia y mal gusto persistente en la boca, flujo nasal unilateral e intermitente que aumenta al inclinar la cabeza hacia abajo, al sonarse con fuerza o al estornudar. La sinusitis crónica, tiene una evolución de varios años, puede quedar indefinidamente estacionaria y ocasionar complicaciones como la propagación a los senos frontales y a las células etmoidales. Esta infección también puede invadir la órbita, ya sea por necrosis del piso o por la vía venosa. Dicha complicación es muy frecuente, además de ser considerada la más grave, y da lugar al flemón de la órbita, poniendo en peligro la conservación del ojo. Puede también producir una fístula en la mejilla por la osteitis de la pared anterior, pero esto es muy raro y casi excepcional.

Diagnóstico

Cuando se realiza puede confundirse con empiema; un error diagnóstico traerá graves consecuencias que dificultarán establecer el tratamiento adecuado. El diagnóstico puede ser positivo y etiológico. Para el diagnóstico positivo, contamos con signos de presunción, probabilidades y certeza.

Signos de presunción. Son comunes a varias enfermedades:

• Rinorrea unilateral
• Intermitencia en el derrame
• Dolor suborbitario
• Cacosmia subjetiva
• Caries de los molares superiores
• Presencia del pus en el meato medio

Signos de Probabilidad. Entre ellos encontramos el signo de Frockel, que consiste en practicar la rinoscopia anterior para comprobar la presencia del pus en el dorso del cornete inferior; una vez que se asegura su existencia se limpia con un estilete envuelto en un algodón o cotonete; después se hace inclinar la cabeza durante algunos minutos, y si se presentara nuevamente el pus sobre el cornete inferior existen probabilidades de que provenga del seno maxilar, porque estando la cabeza inclinada, el orificio del seno se encontrará en un declive mayor que el de los senos frontales y el de las células etmoidales.

Transluminación del seno. Debe hacerse en una habitación oscura; se le introduce al enfermo una lamparita eléctrica de 10 a 12 voltios en la cavidad bucal, se la hace cerrar perfectamente los labios y en seguida se pasa una corriente eléctrica, ésta debe ser de poca intensidad y corta duración para evitar que la lamparita se caliente demasiado. Si el seno está sano se presenta claro y transparente, con una mancha oscura en forma de media luna en la región infraorbitaria; si se encuentra lleno de pus y de la inflamación de los tejidos se encontrará en un estado patológico. Otro es el signo de Voltoni, el cual no da resultado cuando las paredes son muy gruesas. También se han señalado como signos de menor importancia los siguientes: cuando está sano se iluminan las pupilas (Signo de Davison).

Signos de Certeza. Se emplean el de Moritz-Selmnilh, mismo que consiste en efectuar una punción exploradora con cateterismo y lavado explorador. La punción exploradora es un método ideado por Moritz-Selmnilh y se considera como el signo de certeza para el diagnóstico de la sinusitis maxilar. Debe hacerse seguida de un lavado con una aguja curva resistente y jeringa de Pravaz. La punción debe efectuarse al nivel del meato inferior para no exponerse a herir alguna región peligrosa y porque su situación favorece la salida del pus. El método empleado actualmente se diferencia del anterior en que la aguja curva ha sido reemplazada por el trócar de Krause adaptado a una jeringa. La opinión de algunos autores es que se han obtenido mejores resultados, ya que sirve tanto para el diagnóstico como para el tratamiento.

Cateterismo. Empleado con frecuencia y se practica con un estilete por el alvéolo del primero o segundo molar superior.

Lavado explorador. Consiste en inyectar en el interior del seno un líquido antiséptico; después se hace una inspiración o se deja que éste salga por los orificios naturales; luego se examina y se observa si viene o no cargado de pus. Si el seno está sano saldrá solamente una secreción mucosa.

Diagnóstico diferencial

Es muy difícil de hacer ya que muchas enfermedades son similares a la sinusitis maxilar, pero deberá realizarse con falso empiema del seno, presencia de cuerpos extraños, fístulas de origen dental y lesiones sifilíticas.

Pronóstico

Cuando la sinusitis se trata a tiempo la curación se obtiene aunque el caso sea difícil, pero si se abandona pueden producirse complicaciones y habrá que buscar como remedio eficaz la resección del seno maxilar, que en muchos casos puede tener un desenlace fatal. Esto obviamente en la actualidad ya no sucede.

Tratamiento

Se ha dividido en dos:

a) Médico. Comprende el uso de medicamentos de tipo antibiótico con analgésicos y antiinflamatorios. Dentro de los antibióticos pueden utilizarse amoxicilina+ácido clavulánico, cefalosporinas, moxifloxacino, clindamicina, metronidazol.

b) Quirúrgico. Extracción dental (en caso de que un molar tenga una infección y su raíz se encuentre dentro del seno). Endodoncia en aquellos casos en que la infección dental de un molar sea originada por un problema pulpar; y cirugía periapical cuando los dientes molares o premolares superiores tienen raíces tan cercanas al piso del seno con sendos problemas infecciosos, primero se realiza el tratamiento de conductos y concomitantemente una apicectomía.

Muy frecuentemente el abordaje quirúrgico del seno maxilar lo realiza el otorrinolaringólogo o el cirujano maxilofacial a través de un abordaje intrabucal que implica levantar una ventana ósea en la parte vestibular del maxilar superior por arriba de las raíces de premolares y molares superiores. En muchas ocasiones se requiere lavar el seno, aspirarlo y dejar una cánula o sonda para que el drenaje del mismo vierta hacia la cavidad bucal.

Obviamente se deben utilizar antibióticos, analgésicos y antiinflamatorios de preferencia por vía oral. En caso de que exista alergia a los antibióticos puede utilizarse clindamicina, eritromicina e inclusive metronidazol.

Es conveniente explicarle al paciente que en el posoperatorio inmediato habrá dolor e inflamación para que no se alarme; pueden inclusive recetarse geles para enfriar la zona intervenida.

Si el dolor fuera severo se puede prescribir ketorolaco tabletas de 30 mg por vía sublingual.

Es necesario recomendarle al enfermo que al dormir no se apoye del lado intervenido y en caso de ser ese su lado favorito tendrá que hacerlo sentado para evitar que se traumatice exageradamente la zona y el edema sea más severo.

Si el paciente presenta edema e inflamación severas está indicado administrar un antiinflamatorio esteroideo, tipo dexametazona intravenosa, 8 mg por vía intramuscular profunda y repetirlo cada tercer día por dos sesiones más.

Referencias bibliográficas

  1. scielo.isciii.es/pdf/peri/v22n3/original2.pdf
  2. ocw.uv.es/ciencias-de-la-salud/cirugia-bucal/134715mats34.pdf
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