Periimplantitis: ¿Qué es?

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POR EL C.D. C.M.F. JOEL OMAR REYES VELÁZQUEZ

La periimplantitis se define como aquel proceso inflamatorio que afecta a los tejidos que rodean a un implante osteointegrado en función y que por consiguiente va a producir la pérdida del soporte óseo. Otros autores la mencionan como la pérdida de hueso periimplantario –detectable en una radiografía– combinada con inflamación de los tejidos blandos adyacentes, y con supuración, o no, y profundidad de sondaje de 6 mm. Una de las causas de la pérdida de implantes es precisamenteeste padecimiento, que en el 3er Consenso Europeo de Periimplantitis quedó definido como “reacciones inflamatorias patológicas en el tejido blando y duro que rodea a un implante osteointegrado”. Involucra todos los tejidos periimplantarios desde el momento en el que se introduce el implante en el hueso.

Etiología

Esta enfermedad tiene una etiología bacteriana, al igual que la periodontitis.

Trauma mecánico

Hurzeler en 1998, indujo periimplantitis con ligaduras en un estudio experimental realizado con monos. Combinaban o no la periimplantitis con trauma mecánico en el grupo experimental (periimplantitis), y en el control (implantes sanos). Concluyó que el trauma mecánico no tenía efectos histológicos sobre el hueso, cuestionando el efecto negativo de una carga precoz. Señaló que la llave del éxito está en evitar una sobrecarga al implante por encima del rango biológico de adaptación ósea.

Tipo de superficie del implante

Tillmans en 1998, provocó periimplantitis en perros portadores de implantes con tres tratamientos de superficie distintos: hidroxiapatita, plasma-spray de titanio y titanio maquinado, no encontrando diferencias en el análisis radiográfico asistido por ordenador de las lesiones óseas inducidas alrededor de los implantes. En los análisis histométricos el implante de plasma-spray perdía más hueso a los seis meses. La capa de hidroxiapatita disminuye en grosor con el avance de la periimplantitis, concluyendo que los tres tipos de implantes eran igualmente susceptibles a la periimplantitis.

Forma del implante

Fritz, en 1997, indujo periimplantitis en monos sobre implantes en lámina e implantes circulares, no encontrando diferencias entre la pérdida ósea producida alrededor de ambos.

Higiene oral

Se han efectuado numerosos estudios a este respecto, encontrándose lo siguiente:

En implantes de pacientes con mala higiene bucal hay mayor reabsorción ósea que en los que tienen una buena higiene oral
Se asocia una mala higiene oral a una mayor frecuencia de pérdida de implantes
Se observó un incremento en la prevalencia de inflamación en los tejidos blandos asociado a niveles bajos de higiene oral
Para el mantenimiento y tratamiento de infecciones periimplantarias hay que evitar la colonización bacteriana del implante
La llave para el éxito de los implantes es una adecuada higiene oral unida a un programa de mantenimiento profesional

Manifestaciones clínicas

Existe una serie de signos y síntomas que hacen sospechar la presencia de periimplantitis.

Signos radiográficos

Se debe considerar la distancia que existe desde el hombro del implante a la cresta ósea alveolar (DIB) como un parámetro radiográfico estándar para monitorizar la pérdida ósea a lo largo del tiempo, y que en condiciones de salud excede de 3 mm.

Se le considera criterio de éxito a una pérdida vertical de hueso 0,2 mm/año, pero para valorar la pérdida de hueso a estos niveles se necesitan radiografías estandarizadas y digitalizadas.

Formación de bolsa periimplantaria

Aunque el sondaje periimplantario es un parámetro poco confiable debido a su gran variabilidad, si partimos de la base que el surco periimplantario presenta una profundidad de 3 a 3,5 mm en condiciones normales, la formación de una bolsa mayor de 4 mm puede ser un signo diagnóstico de periimplantitis. Es importante valorar la fuerza de aplicación de la sonda, ya que el sondaje periimplantario es más sensible a la fuerza de aplicación que el periodontal y se recomienda aplicar una fuerza de 0,25 Newtons, lo que determina la detención de la sonda a una distancia de 0,75 más o menos 0,6 mm de la cresta ósea en condiciones normales. Para estandarizar la presión del sondaje pueden resultar interesantes los sistemas estandarizados de sondaje, como la sonda de Michigan o la de Florida.

Sangrado al sondaje

El sangrado al sondaje (BOP) es parámetro clínico definido, su ausencia es un indicador de estabilidad periimplantaria.

Movilidad

La pérdida ósea asociada con la periimplantitis es marginal y produce la formación de defectos infraóseos, pero el implante continúa apicalmente osteointegrado con lo que no se espera un aumento en la movilidad del mismo; ya que esto implica pérdida de osteointegración y en los estadios iniciales de la periimplantitis no hay movilidad, cuando ésta aparece indica un curso terminal que conlleva la eliminación del implante.

Se puede medir la movilidad del implante con el Periotest, como señala Teerlinck. Este autor indica el deficiente valor diagnóstico en los casos de implantes, la disparidad de valores que da entre implantes maxilares, así como mandibulares y la dependencia del valor de la longitud del poste sobre la movilidad del mismo.

Salida de material purulento

Anatomopatológicamente la supuración indica un extenso infiltrado de neutrófilos, y puede ser un signo externo de periimplantitis en fase aguda. Cuando aparece, conviene dar un tratamiento antibacteriano sistémico, además de uno antiséptico local.

Índices clínicos

El sistema del índice gingival de Löe & Silness ha sido modificado y adaptado por Mombelli y colaboradores para su aplicación alrededor de implantes orales, y para utilizarlo en ensayos clínicos y estudios longitudinales.

En la práctica clínica el índice de sangrado al sondaje modificado y el de placa modificado para su uso alrededor de implantes son de posible aplicación en la práctica privada habitual.

Clasificación

El doctor José Tomás Sánchez Salmerón ha publicado una clasificación clínico-terapéutica de la siguiente manera:

Periimplantitis grado 0

Asintomática
Ligera inflamación periimplantaria
No existe sangrado espontáneo
Fluctuación de la encía sobre el plano óseo
Percusión asintomática
Ausencia de bolsa periimplantaria
No existe movilidad del implante
Sin signos radiológicos de pérdida ósea

Este tipo es de fácil solución. Sus signos son básicamente de inflamación periimplantaria.

Periimplantitis grado 1

Mucositis con ligera inflamación de los tejidos blandos
Sintomatología dolorosa mínima
Exudado
Fístula indolora con escasa exudación y sangrado
Percusiónasintomática
Pseudobolsa periimplantaria
Sin movilidad del implante
Sin signos radiológicos de pérdida ósea

Periimplantitis grado 1-a (apical)

Ligera o sin inflamación de tejidos blandos en la zona del periápice del implante
Mucosa del periápice del implante dolorosa espontáneamente o a la palpación
Implante fijo e indoloro a la percusión
Puede no haber signos radiológicos

La periimplantitis grado 1-a presenta signos comunes a los del grado 0-1, pero aplicadas al periápice del implante con características específicas.

La única sintomatología es el dolor en esa zona, ya sea espontáneo o a la palpación.

Puede, o no, haber inflamación en la zona periapical.

Este grado precisa la actuación del dentista de manera precoz ya que a pesar de tener una sintomatología leve, el proceso se desarrolla en el interior y puede agravarse sin manifestación exterior.

Periimplantitis grado 2

Existe supuración y formación de absceso
Dolor regional
Sangrado y supuración espontáneo o al sondaje
Percusión asintomática
Presencia de bolsa periimplantaria
Sin movilidad implantaria
Existen signos radiológicos de pérdida ósea presentes

Presenta signos de pérdida ósea periimplantaria y es el último paso previo a la pérdida del implante. Ya que mientras el implante se encuentre inmóvil siempre será susceptible de tratamiento.

Periimplantitis grado 3

Fracaso implantarlo
Dolor regional
Sangrado y supuración espontánea o al sondaje
Percusión dolorosa
Presencia de bolsa periimplantaria
Dolor al manipular el tornillo de cierre, de cicatrización o el poste protésico
• Sensación de rotura al aplicar fuerza sobre ellos
Movilidad implantaria
Signos radiológicos de pérdida ósea presentes

La movilidad implantaria determina la pérdida del implante y las técnicas van dirigidas a minimizar el daño óseo y recuperar en lo posible la anatomía ósea para tratar de repetir el tratamiento.

Tratamiento

Existe un número limitado de estudios con protocolos de tratamiento. Aceptando la etiología bacteriana, existirá siempre una gran dificultad para descontaminar la superficie del implante. Hay que intentar eliminar las bacterias y sus productos tóxicos de la zona periimplantaria, para ello existen:

Métodos mecánicos

Thomson señala que pueden utilizarse curetas de plástico, copas de goma sobre instrumentos rotatorios y sistemas de aire-polvo (spray de bicarbonato) para descontaminar la superficie del implante.

Philip y colaboradores señalan el sistema aire-polvo adecuado para la descontaminación de la superficie del implante sin alterarlo, aunque debe tenerse cuidado para no producir enfisema en el paciente.

Está contraindicado el uso de curetas de metal ya que pueden rayar la superficie del implante y para la instrumentación mecánica siempre se utilizarán instrumentos menos duros que el titanio.

Si existiera superficie expuesta del titanio (plasma rugoso, hidroxiapatita) se pueden emplear fresas o ultrasonido para pulir la superficie.

Tratamiento antibacteriano

Se ha propugnado por el uso de enjuagues con clorhexidina como antiséptico local,en forma de enjuagues bucales.

El procedimiento antibacteriano sistémico se ha utilizado para mejorar el pronóstico de las lesiones periimplantarias, sobre todo si se usa terapia regenerativa.

Augthum combinó amoxicilina 500 mg con metronidazol 350 mg cada 8 horas para combatir los anaerobios de la profundidad de la bolsa.

Ericsson usó el desbridamiento mecánico unido a terapia sistémica de amoxicilina y metronidazol, logró la resolución de la periimplantitis experimental inducida en perros.

Mombelli recomendó, además de la limpieza mecánica y el uso de irrigaciones locales de clorhexidina al 0,5 %, el uso de imidazol sistémico 1 000 mg/día repartidos en cuatro tomas durante diez días.

Yukna utilizó 100 mg de doxiciclina cada 12 horas, 150 mg de clindamicina cada 8 horas ó 500 mg de amoxicilina con ácido clavulánico cada seis horas, administrándolo dos días antes y diez después de la terapia regenerativa.

Si esta terapia no funciona, el dentista deberá tomar la decisión de retirar el implante previa información al paciente.

Referencia bibliográfica

http://www.coem.org.es/sites/default/files/revista/cientifica/vol5-n1/55-69.pdf

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