Aftas bucales

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POR EL C.D. C.M.F. JOEL OMAR REYES VELÁZQUEZ

Uno de los trastornos que afectan las mucosas del interior de la boca humana son las aftas. Esta palabra proviene del griego aphtay y del latín aphta, que significan quemadura. Los odontólogos conocemos este padecimiento como estomatitis aftosa recurrente (EAR), es decir un grupo de lesiones de tipo ulceroso cuya etiología es desconocida, las cuales están constituidas por erosiones de histología inespecífica y tratamiento sintomático; su contenido es claro y al romperse no dejan cicatriz alguna. El nombre de afta lo llevan diversos procesos patológicos completamente diferentes: traumática, vulgar, de Bednar, neurótica, etcétera, las cuales tienen características muy propias de tipo clínico, histológico, evolutivo, con un pronóstico y terapéutica diferentes.

Desde 1973, Crispan publicó que era fundamental distinguir las verdaderas, de las aftoides que son producidas por virus y de las aftosis, procesos sistémicos que cursan con aftas o aftosis, de tal manera que las diferencias más importantes entre las tres son las siguientes:

• Aftas verdaderas o vulgares: lesión elemental; se caracterizan por la pérdida de sustancia de las membranas mucosas, son muy agudas y recidivantes, de etiología multifactorial y desconocida.

• Aftoides: úlceras producidas generalmente por virus que se inician como vesículas y evolucionan a úlceras. Son de etiología desconocida, por lo tanto no se trata de auténticas.

• Aftosis: así se les llama a aquellos procesos sistémicos que cursan con aftas o aftoides, se localizan en la mucosa bucal y genital.

En términos generales, se acepta que afectan a 20 % de la población general en algún momento de su vida. En 50 % de las personas que las padecen se presentan antes de los 20 años. Existe predilección por el sexo femenino, nivel socioeconómico alto y al parecer resultan menos afectadas las razas negra y árabe. Aparecen en cualquier época del año, aunque predominan en primavera y otoño. Las estadísticas de prevalencia varían dependiendo de quién y en qué país se realiza el estudio.

Las aftas se definen como un estado vesículo-ulcerativo sobre una base eritematosa y fondo amarillento que necesariamente tienen que pasar por una serie escalonada de etapas.

Periodos de desarrollo de las aftas

• Vesiculoso. Etapa difícil de visualizar en la que el afta presenta un diámetro entre 2 y 5 mm, con elevación del epitelio que está recubriendo un punto amarillento, que a su vez está rodeado por un halo eritematoso; cuando pasan dos días aparece cierta opacidad.

• Ulceroso. Ocurre después que se desgarra el techo epitelial de la lesión. El fondo presenta detritus celulares y fibrina, así como infiltrado de neutrófilos tanto en los márgenes como en la profundidad. En éste proliferan los fibroblastos en la base y comienza la angiogénesis. A su vez, el tejido de granulación va rellenando el fondo y la mucosa que rodea la vesícula se hunde. Este es un periodo mucho muy doloroso, en el que los enfermos refieren la sensación de quemazón, existiendo además dificultad en la masticación, deglución e incluso la fonación. Pueden además existir linfadenitis regionales.

• Cicatrización. La úlcera se encuentra limpia, se reepitaliza y no deja cicatriz.

Etiopatogenia

En su etiopatogénesis está involucrada una respuesta inmune predominantemente celular en la que las células T y especialmente la producción del factor de necrosis tumoral alfa (TNF alfa) juegan un papel importante. Éste induce la inflamación debido a sus efectos sobre las células endoteliales de adhesión y la quimiotaxis de los neutrófilos. Igualmente, las interleuquinas -2; -10 o las células NK, activadas por la IL-2, tienen un papel en la aparición de las aftas.

La etiología es completamente desconocida. Se le atribuye una causa multifactorial y algunos autores como Skully, en el 2003, hablan, por un lado, de una posible base genética e historia familiar y por otro, de factores predisponentes como el trauma, estrés, la ingesta de determinados alimentos, desequilibrio hormonal y tabaquismo. Para otros autores también influyen como elementos predisponentes la actuación de algunos virus, bacterias, deficiencias vitamínicas y procesos inmunológicos.

En cuanto a la labor que juega la herencia en las aftas, uno de los primeros autores en estudiar el problema fue Ship y colaboradores quienes observaron, después de haber estudiado a 815 familias, que más del 45 % de pacientes con aftas recurrentes tenían parientes de primer grado afectados y que era más severo y aparecían más temprano en las personas con historia familiar que quienes no la tenían. Aunque los autores no descartan una posible herencia recesiva, sugieren que la tendencia a tenerlas de carácter recesivo o dominante aumenta debido a factores desencadenantes. Por otra parte, existen numerosas publicaciones que asocian la aftosis recidivante con determinados antígenos del HLA como el HLA-DR2 o el HLA-B12.

Factores inmunológicos

Existen numerosas hipótesis que relacionan al sistema inmune con las aftas. Por un lado, autores defienden la existencia de niveles aumentados de inmunoglobulinas como la IgG, IgA e IgE, otros expresan una posible reactividad cruzada de antígenos de la mucosa bucal y antígenos bacterianos, así como de una posible desproporción de la relación de los linfocitos CD4 y CD8. Esta última sostiene que en la fase preulcerosa y de curación aumentan los LCD4, mientras que los LCD8 se incrementan en la etapa propiamente ulcerosa.

Factores psicológicos

La aparición de aftas generalmente se ha asociado con la tensión emocional.

Traumatismos

El trauma actuaría como un factor precipitante provocando la aparición de úlceras en pacientes con estomatitis aftosa recidivante. Los más comunes se relacionan con el cepillado, la ingesta de alimentos duros, anestesia superficial brusca, lesiones ocasionadas con los dientes con filos, prótesis y mordeduras.

Factores alimentarios y deficiencias vitamínicas

Algunos alimentos pueden desencadenar un brote de aftas. Se han descrito leche de vaca, chocolate, queso, crustáceos, café, cereales, frutos secos e incluso la piel del tomate y la harina, por el gluten.

Tabaquismo

Los pacientes que sufren de aftas recurrentes suelen ser no fumadores. La incidencia es menor en fumadores debido a la hiperqueratinización que produce el humo del tabaco. Se ha observado que en aquellos pacientes que dejan de fumar se incrementa su aparición, mientras que en aquellos que retoman el tabaquismo ésta se controla. En los individuos que se encuentran bajo terapia antitabaco (reemplazo de la nicotina), la incidencia de aftas es menor.

Factores endocrinos

En etapas premenstruales se ha descrito una mayor frecuencia en la aparición de aftas, así como una disminución durante los primeros meses del embarazo.

Factores víricos y bacterianos

Estos actuarían como sobreinfección de la mucosa previamente ulcerada. El origen viral no ha sido demostrado. En cuanto a la presencia de bacterias, se ha observado más frecuentemente en pacientes con dispepsia.Un alto porcentaje de enfermos en los que se erradicó helicobacter pylori desaparecieron.

Formas clínicas

• Estomatitis aftosa recurrente (RAS). Se presenta durante la infancia. Su frecuencia de aparición y severidad disminuye con la edad. Alrededor del 80 % de la población que la sufre la desarrollan antes de los 30 años.

• Aftas menores. También llamadas aftas de Mikulicz o úlceras aftosas leves. Aparecen en 75-85 % de los casos de RAS. Son pequeñas úlceras bucales de 5 a 10 mm, redondas u ovaladas, delimitadas y no dolorosas, rodeadas de un halo eritematoso y poco profundas. Se localizan en todas las zonas no queratinizadas de la mucosa bucal. Duran entre 10 y 14 días y sus recurrencias varían pudiendo aparecer cada 2 a 3 meses. Este tipo cura más lentamente que cualquier herida bucal.

• Aftas mayores. Llamadas también aftas crónicas habituales o simples recidivantes. Clásicamente denominada periadenitis necrótica de Sutton o gran estomatitis aftosa cicatrizal. Ésta pasa por varios periodos: estadio nodular, ulceroso y cicatrizal, en donde las cicatrices son fibrosas y retráctiles.

Diagnóstico

Básicamente es clínico y sólo se utilizará el diagnóstico mediante laboratorio para descartar alteraciones hematológicas o sistémicas.

Tratamiento

Debe ser diseñado de forma individual y de forma sintomática. Existen numerosos medicamentos en el mercado como corticoides tópicos, amlexanox, prostaglandinas, interferón, doximicina-cianoacrilato e hidroxipropilcelulosa; incluso el ácido hialurónico.

En México existe un producto excelente para mitigar el dolor y la irritación o ardor, principales molestias del enfermo de aftas bucales, es a base de benzocaína; está indicado para niños y adultos en su presentación de frasco con solución de 9.7 ml pudiendo aplicarse cada cuatro horas o de ser necesario se puede aplicar con una frecuencia de hasta 2 horas mientras dure la sintomatología. Obviamente se debe tener cuidado con la dieta, el cepillado y uso de enjuagues bucales.

Referencias bibliográficas

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