El ajuste oclusal, ¿qué es?

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POR EL C.D. C.M.F. JOEL OMAR REYES VELÁZQUEZ

Los procedimientos por medio de los cuales se lleva a cabo la readaptación y alineación de las fuerzas que se aplican sobre los órganos dentarios se han llamado de diferentes maneras; las más comunes son “corrección de la oclusión”, “ajuste oclusal” y “equilibrio oclusal”. El término corrección para muchos es muy pretencioso y por ello ha dejado de usarse; mientras que ajuste se ha tomado de la traducción de la palabra inglesa adjustment que significa “llevar las partes a una posición relativa más efectiva”, definición que se adapta bien al procedimiento, pero en español quiere decir “adaptar una cosa de manera que quede justa con otra”. Por esta razón existen varios autores que se inclinan por utilizar el término equilibrio, que significa “estado mecánico de un cuerpo en donde las fuerzas se contrarrestan y la resultante es nula”. Sin embargo, en nuestro país y en todas las escuelas de odontología se maneja el término “ajuste oclusal”.

Podemos definirlo como un tratamiento para proveer al sistema enfermo axialidad, estabilidad, no interferencia y alineación tridimensional, características que constituyen los pilares básicos de una oclusión orgánica. Cuidadosamente diagnosticado y bien planeado, el procedimiento del desgaste selectivo de las piezas naturales presenta varias ventajas sobre otros métodos de terapia oclusal, aunque de todas las maniobras odontológicas es una de las más complejas.

Lo primero que se debe hacer es encontrar la causa que lo origina; ésta muchas veces se localiza en dientes con posiciones inadecuadas dentro de las arcadas dentarias, ya sea por la presencia de interferencias en excéntricas, los contactos prematuros en oclusión céntrica que traen continuos efectos, así como periodos de actividad parafuncional que evitan el cierre de la boca de forma fisiológica. Una vez ubicada la pieza se desgastan selectivamente en el esmalte dentario o en una restauración todas las interferencias que evitan la función normal del sistema.

Antecedentes

Desde la época en que los odontólogos comenzaron a ajustar oclusiones en la boca, hubo adversarios que pusieron en duda el concepto de ajuste oclusal. La oposición al procedimiento nace de la creencia de que es imposible hacerlo con exactitud en la boca. Otra desventaja aducida del desgaste selectivo es que toda adaptación debe efectuarse mediante la eliminación de estructura dentaria. Como parecería que ciertas oclusiones se beneficiarían por el agregado a la estructura dentaria, se rechaza por completo el concepto de desgaste selectivo intrabucal. Probablemente el mayor recelo respecto de los procedimientos de equilibrio oclusal haya surgido de la observación de los resultados de intentos inadecuados para hacer el desgaste selectivo.

El ajuste oclusal es un método que ha sido utilizado por la profesión odontológica desde hace mucho tiempo como una muestra más de la inquietud por obtener una armonía entre los dientes y las arcadas dentarias. La falta de claridad de una serie de conceptos, relacionado con la centricidad mandibular, así como la importancia de los dientes anteriores, impedía que estos procedimientos pudieran realizarse en forma satisfactoria; sin embargo, durante los últimos años este concepto erróneo ha sido abandonado debido a los actuales conocimientos de la fisiología y dinámica de la oclusión individual, que se caracteriza por variaciones y capacidades adaptativas. Hoy se vuelve a utilizar de forma cautelosa y considerando todos los elementos necesarios para evitar pérdidas de dimensión vertical, problemas de sensibilidad y todas las secuelas que estaban produciendo el uso indiscriminado de dicha técnica. Vale la pena mencionar que otro sinónimo empleado es “armonización oclusal”.

Definición

Se trata de un procedimiento basado en la sustracción o eliminación de tejido dentario o material de restauración en las superficies oclusales de los dientes, causante de las interferencias oclusales. Es denominado también tallado selectivo o limado selectivo.

Cuando las interferencias oclusales son mínimas se elimina con un criterio de selección parte de la estructura dentaria, sólo esmalte, lo que hace que se distribuyan las fuerzas aplicándolas en forma axial a los dientes y mejorando el contacto de patrón general. Debido a que se trata de una técnica irreversible e indolora, su utilidad es limitada.

Objetivos de una corrección oclusal

• Conseguir estabilidad oclusal, previniendo o suprimiendo las parafunciones

• Creación de una función masticatoria simétrica izquierda y derecha

• Optimización de la oclusión antes de prótesis parciales

• Hacer coincidir la oclusión dentaria con la relación céntrica

• Redistribuir las fuerzas y reorientarlas en sentido axial adecuadamente para eliminar el trauma oclusal

• Lograr contactos en forma de punto

• Obtener tripodismo, preferiblemente por cúspide funcional

• Restablecer la dimensión vertical sin exceder los límites de estiramiento muscular

• Cuando se desplaza la mandíbula lateralmente, los contactos de laterotrusión de los dientes anteriores desocluyen a los posteriores

• Lograr que el sistema neuromuscular funcione dentro de los potenciales de adaptación del paciente

• Con los cóndilos en relación céntrica y los discos articulares adecuadamente interpuestos, todos los dientes posteriores posibles deben presentar un contacto uniforme y simultáneo entre las puntas de las cúspides céntricas y las superficies planas opuestas

• En el caso de movilidad dental, eliminar los contactos prematuros, armonizar el patrón masticatorio lateral y desaparecer el hiperbalanceo

Indicaciones

Ya sea que un caso se encuentre en la etapa inicial de ambientación, en el correctivo inicial, o final o durante los controles posterapéuticos, es necesario pensar permanentemente en la oclusión, para que después de cualquier procedimiento dental efectuado no vayan a quedar contactos nocivos que produzcan fuerzas anormales sobre los dientes.

• Oclusión de clase uno que presenta desarmonía entre oclusión dentaria y relación céntrica

• Después de realizar una cirugía ortognática. Mientras se llevan a cabo tratamientos de operatoria dental

• Durante la prueba de restauraciones coladas

• Antes de efectuar procedimientos restauradores asociados con modificaciones oclusales importantes como: prótesis fija, prótesis parcial removible, prótesis implantosoportadas y combinación de todas estas terapias

• Después de realizar tratamientos de ortodoncia con la finalidad de terminar de estabilizar la oclusión obtenida

• Para facilitar el tratamiento de diversos trastornos temporomandibulares, cuando existen pruebas de que una modificación permanente del estado oclusal reducirá o eliminará los síntomas asociados con estas alteraciones. Dichos motivos no pueden basarse en la gravedad de la maloclusión, porque puede tener escasa influencia en los síntomas que experimentan los enfermos

• Trauma oclusal para reducir la carga oclusal excesiva

Contraindicaciones

El desgaste selectivo es un procedimiento terapéutico definitivo, en el que se elimina tejido dentario que no se volverá a recuperar, se encuentra contraindicado en los siguientes casos:

• Cuando no se logre acoplar los dientes anteriores: por mordida abierta anterior, por una relación borde a borde de los incisivos y por una mordida cruzada

• Antes de efectuar procedimientos quirúrgicos u ortodóncicos, sobre todo en aquellos pacientes con dimensión vertical disminuida

• Por existir una falta de actividad muscular fisiológica, ya que impedirá el uso de procedimientos autoinducidos, por lo que es necesario el tratamiento de las lesiones musculares, algunas de ellas de tipo reversible que podrán ser manejadas con desprogramadores totales o parciales, los cuales permitirán obtener una rápida desprogramación muscular. Las lesiones irreversibles o parcialmente reversibles deberán ser evaluadas y tratadas antes del procedimiento de armonización oclusal.

• Alteraciones en la articulación temporomandibular que produzcan cambios en la relación del complejo cóndilo-disco

• Dientes con abrasión que presenten áreas dentarias expuestas, en este caso el tratamiento es el de adición

Ajuste oclusal

Ya se vio que es un procedimiento correctivo de los contactos interoclusales, tendiente a conseguir y mantener la centricidad mandibular y que comprende básicamente:

• El acoplamiento de los dientes anteriores

• Un desgaste selectivo en piezas posteriores

• Los métodos para lograr un ajuste oclusal pueden ser muy variados y obviamente dependen de cada caso particular. Para conseguir el acople de los dientes anteriores, podemos recurrir a:

• Ortodoncia

• Cirugía ortognática

• Adición de resinas

• Mioterapia funcional

• Colocación de restauraciones

• Uso de placas neuro-mio-relajantes seccionadas

Para lograr el ajuste oclusal en la parte
posterior:

• Ortodoncia

• Cirugía ortognática

• Restauraciones

• Desgaste selectivo

El desgaste selectivo

Una vez que se determina que existen indicaciones para efectuar un desgaste selectivo, y se han previsto apropiadamente los resultados del tratamiento, puede iniciarse la intervención. Es aconsejable aclararle al paciente en qué consiste el procedimiento, su éxito o fracaso y en fin todo lo relativo al desgaste. Utilizaremos un lenguaje accesible, explicándole que hay áreas pequeñas de sus dientes que interfieren en los movimientos mandibulares y que el objetivo es eliminarlas para restablecer la función normal.

Técnicamente hablando, el desgaste selectivo puede ser una técnica difícil de realizar y nunca debe iniciarse si no se conocen muy bien los objetivos. Si se lleva a cabo de la mejor manera facilitará la función del sistema masticatorio mientras que uno mal realizado ocasionará problemas funcionales o acentuará las interferencias oclusales que hayan pasado desapercibidas por la acción del sistema neuromuscular.

En un paciente con un alto grado de estrés, la mejor forma de evitarlo es asegurándose de que existen indicaciones adecuadas para el tallado dentario, lo cual debe hacerse de manera precisa y cuidadosa.

La eficacia de un desgaste selectivo puede verse influida por la habilidad del operador en el tratamiento del paciente, ya que la intervención requiere de mucha precisión.

Ha de limitarse adecuadamente la actividad muscular del individuo durante la intervención para alcanzar los objetivos terapéuticos. El desgaste selectivo se realiza en un ambiente tranquilo, la persona debe estar relajada y reclinado en el sillón.

Cuando es necesario guiar la mandíbula a una posición deseada, el movimiento se realiza de manera muy lenta y controlada, con el objeto de no desencadenar una actividad muscular de protección.

Ajuste en protrusiva

Es el primero que se realiza con la finalidad de eliminar los contactos dentarios posteriores, de manera que todos los contactos estén presentes en los dientes anteriores. Idealmente ocho dientes anterosuperiores deben contactar con los seis anteroinferiores.

Ajuste de las excursiones laterales

Los lados de balance y de trabajo son desgastados simultáneamente sobre los opuestos del arco, empezando desde la posición del eje terminal de bisagra. Deben marcarse con papel de articular de diferente color las excursiones antes mencionadas. Se sabe que en una excursión lateral derecha los dientes de ese lugar sí contactan, mientras que los del lado izquierdo no; si en este lado hubiera marcas estas se desgastarán y viceversa.

Ajuste en céntrica

Debe llevarse la mandíbula a la posición de eje terminal de bisagra pidiéndole al paciente que apriete los dientes contra el papel de articular para obtener así las marcas del deslizamiento en céntrica. Se desgastarán las marcas en céntrica en su parte media.

El ajuste oclusal o equilibrio oclusal debe realizarlo un dentista especialista en prostodoncia u oclusión y no un dentista de práctica general, ya que los daños que pueden provocarse, sobre todo en las articulaciones temporomandibulares, agravan el caso y generalmente se vuelven irreversibles, complicándose todo y haciendo más difícil y complejo el tratamiento.

Referencias bibliográficas

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