¿Qué es el esmalte moteado?

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POR EL C.D. C.M.F. JOEL OMAR REYES VELÁZQUEZ

En términos simples se define como aquel trastorno que se produce por una ingesta excesiva de flúor durante la formación del órgano dentario; cabe mencionar que el esmalte presenta un aumento de porosidad en su superficie, lo que le confiere un color opaco.

Este proceso se inicia en la dentición temporal, pero las manifestaciones clínicas de la enfermedad son más evidentes en los dientes permanentes. Es decir, la fluorosis dental es una hipomineralización del esmalte dentario caracterizada por grandes porosidades superficiales y subsuperficiales, mayores que las encontradas en el esmalte normal, como consecuencia de una ingesta excesiva de fluoruros durante el periodo de desarrollo dentario, específicamente en la amelogénesis, cuando se lleva a cabo la maduración de la matriz orgánica del esmalte. Su severidad y distribución dependerán de la concentración plasmática de fluoruros, la etapa de actividad amelogénica y la susceptibilidad del huésped, los cuales no sólo afectarán la función dental, sino que además producirán daño estético y psicológico. Es un problema de salud pública; en nuestro país se ha reportado en los estados del norte como Chihuahua, Durango, Sonora y Tamaulipas, así como en el centro de la República como Zacatecas, Aguascalientes, Guanajuato, San Luis Potosí y Jalisco.

En 1916, F. S. Mc Kay en colaboración con G. V. Black, informaron un hallazgo similar en los dientes de 6, 873 individuos residentes en 26 comunidades de Colorado Springs, catalogándolos de “imperfección endémica del esmalte dentario de causa desconocida” y le llamaron “esmalte moteado”. Eager, sugiere que la causa podría ser atribuida a un agente en el agua potable. Basados en estas presunciones, Mc Kay y Black lograron cambiar los suministros de agua de las comunidades más afectadas, observando después de varios años que los niños dejaron de presentar tales anomalías dentarias. Años después y confirmando lo anterior, H. B. Churchill, en 1931, analiza el agua de las concentraciones donde se presentaban mayores cantidades de dientes con esmalte moteado informando un alto contenido de fluoruros en el agua bebida en la localidad de Bauxita: 13,7 ppm/F. Experimentos posteriores en ratas blancas, perros y ovejas establecieron que existía una gran relación entre fluoruros en el agua y el esmalte moteado. Posteriormente, Dean la denomina “fluorosis dental endémica crónica”.

Para que aparezca debe cumplirse con ciertas condiciones indispensables

• Ingesta excesiva de flúor (aproximadamente más de 1,5 mg/litro), de forma prolongada.

• Que el consumo coincida con el periodo de formación de los dientes (desde la gestación hasta los ocho años de edad).

Existen algunos factores que contribuyen a este padecimiento: consumo de pasta dental fluorada en niños menores de cinco años, misma que ingieren durante el cepillado dental; alto contenido de fluoruro de los jugos embotellados y al hervir el agua de consumo. Esto se debe a que en los ríos el agua tiene altas concentraciones de flúor que aumenta en las primaveras muy calurosas al evaporarse y a la solubilidad del elemento. Tiene gran distribución en la naturaleza y a que se encuentra en la mayoría de suelos y rocas. Por estos problemas registrados, se elaboraron normas que regulan el contenido de flúor NMX-AA-077-1977, la norma NOM-127-SSA1-1994 que señala el límite permisible de la calidad para el agua de uso y consumo humano.

Flúor

Elemento químico que pertenece al grupo de los halógenos de bajo peso atómico y gran electronegatividad, lo que hace que se combine con cationes, por lo cual tiene gran tendencia a adquirir una capa negativa, misma que cuando se encuentra en solución forma iones de Flúor (F). La ausencia de calcio en las mezclas es la que permite existan mayores concentraciones en las aguas del subsuelo. Calcio o sodio forman compuestos estables (como el fluoruro de calcio o el fluoruro de sodio), presentes en la naturaleza (en el agua o los minerales). En el ser humano, se asocia principalmente con tejidos calcificados (huesos y dientes) debido a su alta afinidad con el calcio. Cuando se consume en cantidades óptimas se consigue aumentar la mineralización dental, al igual que la densidad ósea, reducir el riesgo, así como la prevalencia de la caries dental y ayudar a la remineralización del esmalte en todas las etapas de la vida. Es así como la concentración óptima de fluoruros en el agua potable es de aproximadamente 50 µmol/l (0,95 ppm) y en el plasma o saliva, de 1 µmol/l (0,019ppm).

Absorción

El flúor se absorbe fácilmente en el tracto gastrointestinal, con estimaciones que van desde 75 al 90 %. En los lactantes de 80 a 90 % se retiene; en los adultos este nivel corresponde a cerca del 60 %. El fluoruro atraviesa la barrera placentaria y se encuentra en la leche materna en niveles bajos casi iguales a los de la sangre. Su excreción es principalmente por la vía urinaria y se incrementa con el pH de la orina.

Mecanismo de acción múltiple

• Transformación de la hidroxiapatita (HAP) en fluorapatita (FAP), que es más resistente a la descalcificación. Esta reacción química entre la HAP y la FAP presenta una reversibilidad en función de la concentración de flúor en el entorno del esmalte dental, de manera que la FAP no sería una situación definitiva y estable.

• Inhibición de la desmineralización y catálisis de la remineralización del esmalte desmineralizado. Estas reacciones químicas son reversibles y surgen por la ley de acción de masas, de modo que si se incrementa la acidez (aumento de hidrogeniones), se produce una descalcificación o desestructuración de las moléculas de HAP y de FAP. Para la HAP el cristal empieza a disolverse cuando el ácido presente en la interfase es neutralizado por sistemas tampón (calcio, fosfatos, saliva), es decir, se produce una acumulación de calcio y fósforo disponibles para volver a reaccionar y hacer posible la remineralización, formándose nuevas moléculas de HAP y de FAP. Además, el esmalte desmineralizado tiene mayor capacidad para captarlo que el esmalte sano. En definitiva, el proceso de desmineralización y remineralización dental es completamente dinámico y duraría toda la vida del diente. La reversibilidad de este mecanismo justifica, por un lado, la recomendación del empleo de flúor durante toda la vida, y no solamente en la infancia. Además, su uso tópico en bajas dosis de forma continua induce a la remineralización dental.

Características clínicas

Algunos autores han reportado que en condiciones de fluorosis se afectan aparatos y sistemas como el reproductor, inmunológico, renal, digestivo, endocrinológico y nervioso central con efectos genotóxicos y carcinogénicos. A la fluorosis se asocian necrosis tubular, nefritis, irritación estomacal, gastritis, hipersensibilidad cutánea y mutaciones genéticas producidas por la inhibición de las proteínas del DNA (Rivas G-Huerta V: 2005).

Por otro lado, la fluorosis dental se manifiesta clínicamente como una hipoplasia del esmalte con hipocalcificación cuya intensidad depende de las concentraciones de flúor ingerido y del tiempo de exposición a dosis altas, de tal forma que las lesiones pueden manifestarse desde ligeras como son las manchas opacas y blanquecinas de distribución irregular sobre la superficie dental, hasta unas color marrón acompañadas de irregularidades en el espesor y dureza del esmalte con fisuras y lesiones semejantes a las abrasiones (Silverstone, 1980).

Tratamiento

Microabrasión o blanqueamiento dental, los cuales son considerados los tratamientos más conservadores.

Las manifestaciones clínicas del esmalte moteado son múltiples y van desde manchas leves que solamente involucran al esmalte dental hasta verdaderas perforaciones que llegan hasta la dentina de color amarillento, parduzco o café.

Puede ser un esmalte moteado leve que solamente afecte algunos dientes, con escasas manchas o bien aparecer de manera múltiple sobre todas las estructuras dentarias.

Es indiscutible que el individuo que presenta este tipo de patología en sus dientes se siente mal, casi no habla ni ríe en virtud de que se encuentra afectado en su estética. Si las manchas constituyen verdaderas perforaciones además del factor estético presentará dolor a la ingesta de alimentos sobre todo los dulces y los ácidos.

El tratamiento consecuentemente será conservador si son unas cuantas manchas que sólo afecten al esmalte; pero en algunas poblaciones del norte del país existen casos de afectaciones severas en por lo menos dos de los tejidos coronarios del diente. En éstos el tratamiento podrá incluir la colocación de carillas de porcelana, si las manchas no son muy profundas podrá colocarse una resina fotopolimerizable y en los incidentes más severos se tendrá la necesidad de recurrir a la prótesis para colocar coronas de metal-porcelana o de circonia, todo esto para ayudar al paciente primeramente a conservar la salud de sus tejidos dentarios y en segundo lugar para elevarle su autoestima.

El dentista de práctica general puede hacerse cargo de la atención de sus pacientes y en su consultorio deberá contar con materiales adecuados para ello.

Referencia bibliográfica

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