Problemas odontológicos en el paciente de la tercera edad

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POR EL C.D. C.M.F. JOEL OMAR REYES VELÁZQUEZ

La estructura del macizo facial del ser humano va cambiando conforme avanza el tiempo. Con el paso de los años toda la estructura facial crece y se produce un avance mandibular, tanto en longitud como en el sentido transversal, esto es normal y ocurre hasta cierta edad. Para que este incremento se produzca es fundamental que existan piezas dentarias en los procesos alveolares y si ellas se pierden entonces el hueso alveolar y la altura facial disminuyen, lo que ocasiona la facies típica de los adultos mayores que han experimentado y sufrido esta pérdida.

Es muy frecuente que las personas adultas lleguen al odontólogo con varias piezas dentarias perdidas, obturaciones en mal estado, caries y movilidad dental, debido a la acumulación de daño en su salud bucal durante la vida y a la escasa cobertura de la atención odontológica, especialmente entre los que se atienden en las instalaciones públicas de salud. Ocasionalmente acuden pacientes que sí han podido acceder a una atención odontológica a lo largo de su vida, en los que pueden encontrarse grandes sistemas rehabilitadores. Lamentablemente es frecuente que los adultos mayores lleguen sin ninguna pieza dentaria y, lo que es peor, sin sus prótesis respectivas para rehabilitarse. De manera tal que es constante encontrar personas desdentadas parciales, que son portadoras de prótesis en mal estado y desdentados totales, que por lo general tienen una buena apariencia estética de la prótesis superior y una prótesis inferior que generalmente no pueden utilizar, o sea acuden rehabilitados a medias.

Las enfermedades más comunes en la boca de los adultos mayores generalmente corresponden a caries y enfermedad periodontal. Ambas pueden prevenirse con una adecuada, así como efectiva higiene bucal y a través de una atención odontológica de buena calidad, constante y regular. Lamentablemente, es limitada la disponibilidad de servicios odontológicos adecuados, lo que se traduce en una alta tasa de estos dos padecimientos con el consiguiente daño biológico, psicológico y social.

La falta de piezas dentarias produce las siguientes consecuencias:

• Exclusión de actividades sociales como reu-niones, fiestas o comidas familiares, ya sea por la falta de dientes o por estar mal rehabilitadas con prótesis que se mueven demasiado, lo que les impide utilizarlas de manera segura.

• Dificultad para hablar, ya que se llegan arrastrar algunas palabras.

• Problemas para la masticación, lo cual obviamente genera problemas digestivos y nutricionales. Estudios realizados en Japón han demostrado que aquellos pacientes que viven en casas de reposo tienen problemas de desnutrición secundarios a la falta de rehabilitación bucal; en Chile se han realizado algunos trabajos para evitar este problema mediante el aporte de alimentos en
papilla.

• Alteraciones en la percepción del gusto para la mayoría de los pacientes; los sabores no son los mismos cuando una prótesis les cubre el paladar.

• Problemas en la actividad afectiva y sexual; existen pruebas de que el adulto mayor puede tener una buena actividad sexual si tiene prótesis o una buena rehabilitación bucal, ya que adquiere mayor seguridad en sí mismo y su autoestima se eleva.

• Una rehabilitación bucal deficiente genera un impacto negativo directo en la calidad de vida de los individuos.

Epidemiología

La Dra. Iris Espinoza realizó un estudio en la provincia de Santiago, Región Metropolitana de Chile, con una muestra de 889 individuos mayores de 65 años de edad de diferentes niveles socioeconómicos y encontró que 25 % de ellos eran desdentados totales bimaxilares; algunos estaban rehabilitados con prótesis totales y otros con las de tipo parcial, muchas en mal estado. Del total de estos pacientes, 65 % utilizaba prótesis removibles en alguno de sus maxilares y de ellos 63 % sólo portaba la superior. Únicamente 37 % de los enfermos tenía capacidad para portar una prótesis inferior, a pesar de la gran cantidad de desdentados totales. En cuanto a la calidad de las prótesis y rehabilitación, la mala higiene oral era muy frecuente, con la consiguiente acumulación de placa dentobacteriana, mayor potencial de riesgo en la producción de caries, enfermedad periodontal y candidiasis, además de halitosis. En este estudio 75 % de los pacientes tenía mala higiene; 69 % usaba en forma continua las prótesis, pero en mal estado y todas tenían una antigüedad de por lo menos cinco años, lapso en que se recomienda cambiarlos. Las mujeres eran quienes poseían las prótesis más antigüas. Además, demostró que la prevalencia de los padecimientos orales: caries, enfermedad periodontal, lesiones de la mucosa oral y edentulismo es elevada en los pacientes estudiados. Lo anterior concuerda con lo publicado a nivel internacional.

Patología bucal del adulto mayor

Son frecuentes las micosis debido a la relación de la homeostasis de la cavidad bucal respecto al estado sistémico de salud del paciente, generalmente inmunodeprimido a causa del envejecimiento, además las mucosas se adelgazan en forma importante, aumentan las varicosidades en la mucosa bucal y labial y se incrementa la frecuencia de las fisuras linguales, lo que sumado a los aparatos protésicos con mala higiene hace que proliferen las bacterias y hongos saprófitos que normalmente no dan problemas, pero que pueden ocasionarles procesos infecciosos si logran penetrar a través de estas lesiones. Además, con el paso de los años se presenta con mayor frecuencia la condición de Fordyce, aparición de glándulas sebáceas ectópicas a nivel de la mucosa oral, de menor frecuencia en otros grupos de edad.

En una investigación europea se encontró que 61,6 % de los adultos de 25 a 75 años de edad presentaba lesiones a nivel de la mucosa bucal. En la investigación realizada por la Dra. Espinoza se demostró que 53 % de los examinados presentaba alguna lesión a nivel de la cavidad bucal. Las lesiones más comunes fueron: estomatitis subprotésica (22,3 %), hiperplasia irritativa (9,4 %), várices de la mucosa oral (9 %), lesión pigmentada solitaria (4 %), úlcera traumática (3,5 %), queilitis angular (2,9 %), lesiones pigmentadas múltiples (2,8 %), hemangiomas (2,3 %), liquen plano (2,1 %), leucoplasia (1,7 %), estomatitis aftosa recurrente (1,4 %), estomatitis nicotínica (1,3 %), glositis romboidal media (0,9 %), queilitis actínica (0,9 %), granuloma piógeno (0,7 %), papiloma escamoso oral (0,6 %) y mucocele (0,2 %), así como un sólo caso de cáncer oral.

El proceso de envejecimiento biológico, como bien sabemos, en todas las personas es hasta el momento una condición irreversible, esta degeneración de la población se expresa, habitualmente, en el aumento de la proporción de personas mayores e influyen aspectos como la disminución de la fecundidad y mortalidad. El incremento de los ancianos demandará nuevas interrogantes y un profundo análisis por la repercusión que tiene en los aspectos educacionales, económicos, sociales, sanitarios, recreativos medioambientales, y generacionales entre otros.

El envejecimiento de la población es uno de los grandes problemas sociales del siglo XXI, el número de personas que rebasó la edad de 60 años en el siglo pasado aumentó de 400 millones en la década del 50 a 700 millones en la década del 90 y se estimó que para el 2005 existirían alrededor de 1,200 millones de ancianos. Igualmente ha crecido el número de personas muy viejas, o sea, aquellos que rebasan los 80 años, que en las próximas décadas constituirán 30 % de los adultos mayores en los países desarrollados y 12 % en aquellos en vías de desarrollo.

Esta población creciente de ancianos representa una situación biosocial nueva en la historia de nuestra especie y requiere de un profundo conocimiento del proceso de envejecimiento, de la variabilidad en diferentes circunstancias ambientales, de las singularidades en hombres y mujeres, del control genético del proceso y de la influencia de los estilos de vida para lograr vivir más años con buena salud.

Su repercusión sobre los sistemas de salud radica en que son los ancianos los mayores consumidores de medicamentos y servicios sanitarios. A nivel estatal, representa incremento de los gastos de seguridad y asistencia social. Una de las metas priorizadas en todas las sociedades en las que la transición demográfica ha elevado el número de personas mayores, es aumentar los recursos de salud, el personal médico especializado y el equipamiento médico para estar en posibilidad de atenderlos.

La atención estomatológica a los ancianos es uno de los sectores de la salud más involucrados, debido a los altos valores de prevalencia e incidencia de las enfermedades bucales. Los adultos mayores tienen un alto riesgo de afección bucodental, aunque se dispone de los conocimientos necesarios y actualizados sobre el envejecimiento. La interrelación entre la salud oral y la general es particularmente estrecha en el adulto mayor, sin embargo, las barreras para obtener una buena salud bucal son considerables.

Cambios anatómicos y fisiológicos
de la cavidad bucal en los ancianos

Son considerados menores comparándolos con los que ocurren en otros órganos.

Modificaciones en los dientes

Cambian en color y forma al avanzar la edad. La atrición y desgaste pueden provocar una pérdida de la longitud del diente y en el adelgazamiento del esmalte. Como resultado de este proceso, la dentina se torna más prominente y contribuye a que se observe un incremento en la apariencia amarillenta del diente y a una pérdida de su translucidez. También, puede aparecer atrición, abrasión y erosión, procesos que alteran su apariencia. La formación de dentina continúa aún después de la erupción completa de los dientes, al igual que la mineralización que produce disminución del tamaño de la cámara pulpar. Esta mineralización difusa puede ser apreciada clínicamente y los estudios radiológicos muestran un estrechamiento de la cámara pulpar por el depósito posterior de la dentina en el techo y el piso de la misma o en sus paredes. El grado de vascularización también se reduce de manera importante con la edad y contribuyen desfavorablemente a la recuperación del diente después que ha ocurrido una caries.

Cambios en la mucosa bucal y periodonto

La variación de los diferentes tejidos tisulares está relacionada con la densidad celular, el grado de queratinización, los cambios en la densidad del colágeno y la organización de las bandas, además de, la cantidad de fibras elásticas. El diámetro de éstas se incrementa regularmente con la edad, pero este hecho no causa cambios en la apariencia de la mucosa bucal, la cual se torna más fina y seca, lo que desde el punto de vista histológico corresponde a la disminución en la queratinización y el afinamiento de las estructuras epiteliales, aunque no existen evidencias de cambios morfológicos de las células epiteliales relacionadas con el envejecimiento. Muchos de los cambios que se expresan en las mucosas humanas pueden estar vinculados con otros factores y no con la senectud, como pueden ser las deficiencias dietéticas fundamentalmente de algunas vitaminas, reducción de los niveles de estrógenos, entre otros. Con la edad, es posible que se reduzca la homeostasis del desarrollo de las células epiteliales y que ocurra una mayor variación en la calidad de los tejidos. La recesión gingival tiende a aumentar y aunque se invocan factores predisponentes como los traumatismos del cepillado, su mecanismo de producción no está claro.

Cambios óseos

La evaluación de los huesos de hombres y mujeres en edades comprendidas entre los 35 y 70 años, ha demostrado que se vuelven más frágiles. Los cambios en la estructura microscópica de la matriz ósea y su composición química afectan la fortaleza del hueso y en la cavidad bucal, dichos cambios se representan en un incremento de la pérdida dental en los ancianos dentados o la reabsorción del reborde alveolar en los desdentados. Estudios realizados en mujeres mayores de 70 años han demostrado una disminución en la altura del hueso alveolar en relación con el largo de la raíz, siendo esto más frecuente que en las mujeres jóvenes. Esto pudiera relacionarse con la pérdida de la inserción periodontal que es más prevalente en el anciano.

Cambios en glándulas salivales

Las investigaciones odontológicas establecen que existe una disminución en la producción de saliva relacionada con la edad, así como alteraciones en las proteínas antimicrobianas presentes. Las histatinas, que tienen efecto anticandidiásico, se encuentran particularmente disminuidas. Estudios de las glándulas submandibulares reportan la pérdida de aproximadamente 40 % de las células acinares en relación con la edad; cambios morfológicos similares se han reportado en las glándulas parótidas y labiales. En los ancianos es frecuente la xerostomía, o boca seca, que causa la pérdida del gusto y provoca dificultades para deglutir, aunque estos problemas no deben considerarse sólo como una dificultad del envejecimiento, debido a que existen otros factores, como la ingesta excesiva de medicamentos, que pueden provocar la disminución del flujo salival. La deglución y el flujo salival efectivo son mecanismos protectores importantes contra la flora patógena de la cavidad bucal y en el paciente anciano pueden existir dificultades.

Caries dental

Se realizó un estudio con una muestra de portugueses fallecidos a fines del siglo XIX y principios del XX y en ella se encontró el porcentaje de dientes cariados, así como la gravedad de las lesiones que se incrementaban con la edad, demostrándose con esto que la actividad cariogénica se mantenía durante toda la vida. En este grupo, que prácticamente no presentaba tratamientos dentales, observaron una disminución de la caries en aquellos esqueletos de las personas fallecidas entre 70 y 79 años a causa, precisamente, de la pérdida de dientes antes de su fallecimiento.

Actualmente las caries se hacen más recurrentes en las poblaciones de adultos mayores, debido a que éstos tienen un perfil diferente al de las generaciones que les precedieron, y al mantener su propia dentadura durante más tiempo, la prevalencia de caries se incrementa de la siguiente manera: a) la incidencia de caries de la raíz en personas mayores de 60 años es casi el doble de la reportada en adultos en su tercera década de la vida, b) 64 % de las personas mayores de 80 años presentan caries radicular y c) más del 96 % presentan lesiones cariosas en la corona. Esto fundamentalmente a que existen tres requerimientos básicos para que la caries se desarrolle: 1) que en la flora microbiológica de la boca predominen bacterias cariogénicas, 2) obviamente que exista un sustrato alimenticio para ellas y 3) que en el ambiente bucodental exista un pH adecuado para que ocurra la replicación bacteriana sobre el sustrato apropiado. En un anciano, además de estas condiciones, existen otros factores de riesgo que coadyuvan para que se incremente la caries dental: 1) disminución del flujo salival y cambio en sus características, 2) institucionalización (es decir que se establezcan), 3) ausencia de cuidados profesionales rutinarios, 4) suministro e ingesta de agua no fluorada, 5) bajo nivel socioeconómico, y 6) una pobre y mala higiene bucodental. A todo esto debe añadirse que muchos pacientes ancianos consumen una dieta rica en hidratos de carbono fermentados, ya sea por problemas financieros o porque son incapaces de deglutir comidas más duras. Este tipo de dietas es mucho más cariogénica. Otro factor muy importante a tomar en cuenta es que en los ancianos existe una importante recesión gingival, que expone la raíz al ambiente bucal.

Enfermedad periodontal

En un anciano siempre ocurre una ligera pérdida de la inserción periodontal y del hueso alveolar, pero esto no quiere decir que el proceso de envejecimiento conduzca a una pérdida crítica del soporte periodontal. En los pacientes seniles con enfermedad periodontal, ocurren cambios moleculares en las células periodontales que intensifican la pérdida ósea. Estas afectaciones pueden estar asociadas con:

• Cambios en la diferenciación y proliferación de los osteoblastos y osteoclastos.

• Incremento de la respuesta de las células periodontales a la microflora bucal y al estrés mecánico que conducen a la secreción de citoquinas, las cuales están involucradas en la reabsorción ósea.

• Alteraciones endocrinas propias del anciano.

En condiciones fisiológicas el esqueleto se remodela en las llamadas unidades óseas multicelulares. Se estima que en un adulto existen 1-2 x 106 sitios, su número y actividad está regulada por una gran variedad de hormonas y citoquinas. En la osteoporosis posmenopáusica, la pérdida del estrógeno conduce a un incremento en el número de estas unidades y a un desacoplamiento entre la formación y reabsorción ósea, que produce una menor cantidad de depósito óseo por los osteoblastos, comparados con la cantidad de hueso reabsorbido por los osteoclastos. Los procesos inflamatorios en la vecindad del hueso, como sucede en la periodontitis, pueden afectar la remodelación ósea, como consecuencia del proceso ocurre una pérdida total del mismo. Se ha reportado que las citoquinas involucradas en la remodelación inducida por la inflamación, son similares a las que se presentan en la osteoporosis posmenopáusica. Los pacientes con esta enfermedad y periodontitis concomitante, tienen la posibilidad de que la pérdida de la influencia estrogénica repercuta sobre la actividad de las células óseas e inmunes, de manera que se presenta un aumento de la pérdida del hueso alveolar.

Durante las infecciones periodontales, los lipopolisacáridos bacterianos producidos por los gérmenes gramnegativos conducen a una destrucción del hueso alveolar. Esto ocurre a través de dos vías: a) una directa, en la que los lipopolisacáridos estimulan a los osteoblastos, los precursores de los osteoclastos y los osteoclastos de manera independiente y b) una vía indirecta, donde inducen la secreción de citoquinas proinflamatorias, que a su vez provocan una cascada de reacciones que activan a los osteoclastos.

La edad no es un factor de riesgo en el desarrollo de la enfermedad periodontal, está asociada con una disminución de la higiene bucal, así como, a ciertos hábitos y deficiencias nutricionales que constituyen elementos de riesgo. Existe, además, una fuerte vinculación entre padecimientos generales frecuentes en el anciano como diabetes mellitus y el desarrollo de la enfermedad periodontal. Independientemente de la edad, es la acumulación de placa dentobacteriana la que origina la inflamación gingival y de allí se desarrolla la enfermedad periodontal.

Cáncer bucal

A pesar de que existe un incremento del cáncer bucal entre las poblaciones más jóvenes, los pacientes que desarrollan esta enfermedad son significativamente mayores y la edad avanzada tiene una repercusión particular sobre la supervivencia. La mayoría de las neoplasias son carcinomas de células escamosas y se localizan con más frecuencia en el siguiente orden: bordes laterales de la lengua, labios y piso bucal; siendo estas localizaciones las que tienen mayor tasa de supervivencia, mientras que la tasa más baja está en las ubicadas en la lengua y la encía. Cerca del 50 % de los pacientes con diagnóstico de cáncer bucal pueden presentar otra lesión en lugares cercanos como faringe y esófago. El consumo y abuso del alcohol y tabaco son los responsables de más del 75 % de las neoplasias bucales. Las lesiones pueden comenzar como manchas de color blanco o rojo que progresan a la ulceración y eventualmente se transforman en una masa endofítica o exofítica. Cualquier persona que persista con éstas por más de dos semanas debe referirse al especialista, y nunca debemos olvidar que este tipo de pacientes generalmente tienen sus defensas muy bajas.

Xerostomía

Se debe a una disminución en la secreción de la saliva y afecta del 29 al 57 % de la población de ancianos. Puede acompañarse de ardor, trastornos en el gusto y dificultades para deglutir y hablar. Esta enfermedad hace que se incremente la prevalencia de la caries dental, disminuya el aseo bucal y por ende aumente la enfermedad periodontal y con ello existan deficiencias nutricionales en el enfermo.

Enfermedad de Parkinson y Alzheimer

No podemos pasar por alto estas dos enfermedades que azotan a los pacientes mayores de 65 años, mismas que se caracterizan, en términos generales, por temblores, falta de coordinación de movimientos, rechazo a cualquier tipo de atención, sobre todo la dental, pérdida paulatina de la memoria y de sus hábitos higiénicos. Frecuentemente este tipo de pacientes depende de sus familiares o de personal de enfermería que les auxilian en su limpieza dental. Con esto se ocasionan grandes lesiones cariosas, enfermedad periodontal, sangrado de encías, dolor, dificultad para masticar y en general mal aliento.

Por lo anteriormente revisado, se hace necesario que el dentista se especialice en el tratamiento del paciente geriátrico y en los consultorios dentales donde se atiendan existan todas las comodidades para ellos. El trato hacia ellos debe ser especial y de manera
respetuosa.

Referencia bibliográfica

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