Avulsión dentaria traumática

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POR EL C.D. C.M.F. JOEL OMAR REYES VELÁZQUEZ

Las lesiones dentales provocadas por accidentes son frecuentes a nivel mundial. Cada año se reportan más de cinco millones de dientes golpeados; como resultado de éstos, cerca del 15-61 % el ligamento periodontal es el que recibe el daño. En niños son constantes los accidentes en bicicleta y las caídas al estar jugando. Una de las situaciones de mayor urgencia y dramatismo que puede presentarse en el consultorio dental es la avulsión traumática de un diente, ya que de la precisión y rapidez con que se actúe, dependerá que éste se mantenga en la boca por un largo tiempo. Se considera como la lesión más grave del ligamento periodontal, ya que la pieza es desplazada en dirección coronal, completamente fuera de su alvéolo, produciendo la ruptura inmediata de todas las fibras del ligamento periodontal, vasos sanguíneos y linfáticos, así como del paquete vasculonervioso. Se ocasionan heridas en el cemento radicular y en el hueso alveolar por desprendimiento de las fibras periodontales. La interrupción abrupta y completa al igual que el bloqueo neurovascular provocan la degeneración completa de toda la población celular. Sobre la pulpa dentaria, la muerte celular es inevitable. En ápices incompletamente desarrollados puede esperarse la revascularización. Sobre el aparato de sostén, la manutención de la vitalidad de las fibras periodontales garantiza el pronóstico.

Cuando el paciente llega a la consulta deben evaluarse las condiciones en que se presenta la pieza dentaria avulsionada para poder emitir un diagnóstico y establecer un correcto y adecuado plan de tratamiento.

Presentación clínica

Clínicamente el alvéolo se encuentra vacío o lleno de un coágulo, radiográficamente pueden observarse algunos trazos de fractura.

Etiología

• Lesiones por impacto directo provocado por caídas (sobre todo en bicicleta)

• Práctica de deportes

• Lesiones por peleas

• Ocasionalmente durante la intubación anestésica

Frecuencia

De acuerdo con diferentes estudios, ocupa entre 0.5 y 16 % de las lesiones de la dentición permanente. Trope, Schatz y colaboradores, Marino y Sogde de Agell reportaron que alrededor del 82 % de los dientes afectados son superiores y sólo 18 % mandibulares. Los más involucrados son los incisivos centrales superiores, 86 % de los casos, debido a su posición frontal.

La avulsión se presenta con mayor constancia entre los siete y nueve años, cuando los incisivos permanentes están en proceso de erupción; la formación radicular está incompleta y los ligamentos periodontales tienen una estructura más laxa, lo que favorece la avulsión completa, aunque reciba un impacto horizontal leve. Por lo general es dos o tres veces más frecuente en hombres que en mujeres. La mayoría de las ocasiones afecta a un solo diente, aunque también pueden ser múltiples piezas dentarias las avulsionadas, pudiendo acompañarse de fracturas de la pared del hueso alveolar y lesiones en tejidos blandos del labio.

Pronóstico

Al establecerlo, en el caso de dientes luxados, la vitalidad del ligamento periodontal resulta mucho más importante que la pulpar; por lo que la meta al atender tales lesiones es conservar la vitalidad de dicho ligamento.

Factores a tomar en cuenta

• Periodo extraoral: cuánto tiempo estuvo el diente fuera de la boca. Éste debe ser mínimo si no se dan las condiciones apropiadas. En un medio seco, a los 30 minutos aproximadamente se produce la muerte de cerca del 50 % de las células del ligamento periodontal. A la hora, casi no quedan células viables; consecuentemente, el tiempo crítico de almacenamiento en seco es de 20 a 30 minutos. Luego de dos horas en un medio seco o inadecuado, el ligamento periodontal se necrosa. En estos casos deberá removerse muy suavemente con un bisturí o cureta y tratar de no denudar o lesionar el cemento, ya que es un protector natural contra el proceso de reabsorción, o bien se puede eliminar el ligamento periodontal necrótico y por lo general infectado, sumergiendo el diente en hipoclorito de sodio, durante media hora.

• Medio de almacenamiento: los mejores son aquellos que nutren las células remanentes del ligamento periodontal y tienen un pH balanceado (soluciones reconstituyentes como el medio de Eagle, la solución de Hank´s o el ViaSpan). Estos medios de transporte pueden no estar al alcance de los pacientes, lo que limita su utilización. Existen otras alternativas para emplear en el sitio del accidente, la leche es buena para mantener la viabilidad del ligamento periodontal alrededor de tres horas; otro medio posible de almacenamiento es la solución fisiológica estéril. La saliva no se recomienda porque su hipotonicidad compromete la vida de las células periodontales y la resistencia a las bacterias está disminuida; el agua no es recomendable ya que por su osmolaridad produce la muerte celular.

Estudios recientes demostraron que algunas soluciones isotónicas, tales como las de lentes de contacto o determinadas bebidas, podrían ser utilizadas como medio de transporte del diente avulsionado. La osmolaridad de las células de la superficie radicular está comprendida entre los 280 a 300 mOsm y mantienen un pH de 7.2 aproximadamente. Cuando tenemos una interrupción del aporte sanguíneo los metabolitos y la glucosa que requieren las células comienzan a disminuir y dentro de los primeros quince minutos se agota el almacenamiento que tienen estas células y comienza el proceso de necrosis. Las investigaciones han demostrado que el factor crítico para la reducción de la reabsorción por remplazo después de la reimplantación del diente avulsionado es el mantenimiento de la fisiología normal del ligamento periodontal y el metabolismo celular. Para mantener esta normalidad, el entorno en que los dientes se almacenan debe proporcionar la osmolaridad óptima, nutrientes celulares y el pH adecuado. A lo largo del tiempo se han descrito numerosos medios de almacenamiento para los dientes avulsionados, entre ellos: agua, hielo, suero fisiológico, agua de coco, propóleo, saliva, leche, clara de huevo y líquidos con pH balanceado para permitir la preservación celular. El almacenamiento en agua con hielo produce un daño celular, ya que la osmolaridad de éstos es muy baja; además, cuando los dientes avulsionados son puestos en agua, las células del ligamento periodontal intentan igualar el medio y estallan. Colocar el diente en saliva es una práctica que se evidencia en la mayoría de eventos dentales traumáticos como la avulsión. La saliva posee una osmolaridad baja, aproximadamente de 110 mOsm, lo que produce lisis celular. Otro inconveniente es que la saliva contiene microorganismos que pueden llegar a infectar el diente, y de esta forma también produce una infección en el hueso de soporte al ser reimplantado. La solución salina es una sustancia que posee una osmolaridad compatible con la viabilidad celular, pero carece de la suficiente glucosa y metabolitos necesarios para el metabolismo celular. La leche ha sido uno de los medios de almacenamiento más recomendados por su fácil disponibilidad y porque su osmolaridad es similar a la necesitada por las células del ligamento periodontal (220 mOsm) y su pH está entre 6.5 y 6.8. Este medio mantiene la viabilidad celular de una a tres horas. La leche pasteurizada contiene menor cantidad de bacterias, pero también tiene deficiencias en los nutrientes, como metabolitos y glucosa necesarios. Se ha encontrado que los dientes muestran una menor respuesta inflamatoria luego de ser reimplantados cuando se han almacenado en leche. Esta acción favorable puede ser producto de la osmolaridad: el efecto citoprotector de algunos componentes nutricionales de la leche, así como de su sistema de amortiguación de pH, en el cual las células pueden sobrevivir durante largo tiempo. Los estudios mostraron que a menor cantidad de grasa que contenga la leche, mayor será la tendencia a mantener la viabilidad celular, dado que su contenido graso produce una alteración de los lípidos de la membrana celular. De manera tal que la importancia del medio de transporte de un diente avulsionado está directamente relacionada con el grado de éxito de la reimplantación del diente. Al aumentar el medio extraoral y bajo un ambiente escaso en humedad (seco) en un periodo de hasta ocho minutos, se disminuye la probabilidad de una cicatrización favorable del ligamento periodontal en 50%.

De esta manera se ha aceptado que los medios de almacenamiento óptimos son los líquidos con un pH balanceado: el más indicado es la solución salina balanceada de Hanks (HBSS), que contiene metabolitos como el calcio, fosfato de potasio, fosfato de sodio y D-glucosa, indispensables para mantener el metabolismo normal de las células del ligamento periodontal durante largas etapas. Se ha observado que 90 % de las células mantienen su viabilidad durante 24 horas, y 70 % por cuatro días. Se ha sugerido que la solución balanceada de Hanks puede incluso reponer metabolitos perdidos por las células. Sin embargo, no está usualmente disponible en los sitios donde se presentan los accidentes. También han sido utilizados los corticoides, excelentes antiinflamatorios. Tienen efecto sobre la reabsorción radicular por la inhibición de las vías de síntesis de eicosanoides, y la inhibición sobre las células clásticas. En relación con la inducción celular directa de los corticoides, Miuncharen y colaboradores demostraron, mediante un estudio in vitro, cómo cantidades mínimas (0.1-10 µmol/L) de acetónido de fluocinolona sobre células pulpares humanas estimulan la proliferación celular y la síntesis de colágeno tipo I y de fibronectina. Abbott halló, en un estudio publicado en 1988, que la mezcla de triamcinolona con tetraciclina tiene una difusión a través de los túbulos dentinarios hasta la superficie externa de la raíz por lapsos de hasta catorce semanas y que esta difusión es mayor si se carece de cemento radicular, como ocurre en las lesiones traumáticas como la avulsión dental. Además, la fuerte unión que se produce entre la tetraciclina y el tejido duro dental conlleva una liberación lenta durante un intervalo prolongado. De esta manera, la dentina se comporta como un reservorio de liberación tanto de triamcinolona como de tetraciclina, lo cual resulta en un control de la respuesta inflamatoria, al reducir la contaminación bacteriana de la superficie radicular e inhibir la actividad de las colagenasas y de los osteoclastos. Así se disminuye el grado de reabsorción y se favorece la regeneración tisular. También se reportó que la combinación de tetraciclina con triamcinolona no tiene efectos perjudiciales contra los tejidos periapicales, como sí lo puede tener el hidróxido de calcio por su alta alcalinidad. La triamcinolona es un corticoide que pertenece al grupo de potencia intermedia. Por otro lado, el propionato de clobetasol al 0.05 % es un corticoide de uso tópico que pertenece a un grupo de potencia alta y que por su fácil manipulación, presentación en crema y fácil adquisición resulta un medicamento que puede usarse como medicación intraconducto mezclado con la minociclina, ya que ha demostrado mejores resultados en el tratamiento de la reabsorción radicular externa en dientes avulsionados. Es muy importante tener en cuenta que el clobetasol y el acetónido de triamcinolona se inhiben por los álcalis; por lo tanto, no deben utilizarse en conjunto ni previamente a una medicación intraconducto con hidróxido de calcio.

• Grado de maduración del ápice: la pulpa de los dientes avulsionados con ápices no desarrollados se puede revascularizar. Si bien existen controversias en relación con los factores que la favorecen, se puede considerar que tanto la amplitud del foramen apical, la ausencia de bacterias en el tejido pulpar, el periodo extraoral y el medio en que fue colocado el diente son variables a tener en cuenta.

Una vez que nos comunican que un niño se ha caído y perdido un diente, debemos indagar si fue hallado, si tiene íntegra su raíz y si en ésta existe sangre coagulada con suciedad (polvo, tierra, pasto, piedras, etcétera) porque de ser así, el diente tiene que ser lavado bajo un chorro de agua corriente, no sumergirlo en alcohol u otros productos no fisiológicos, sujetando el diente por la corona y, sin que la raíz sea manipulada, cepillada o frotada por medio alguno. Sólo así se preservarán íntegras fibras y células del ligamento periodontal, tan necesarias para el éxito del tratamiento. Sin pérdida de tiempo, el diente deberá ser reubicado dentro de su alvéolo sin más presión que la ejercida con los dedos antes de ser enviado a la consulta.

Si no es posible la reposición alveolar por las causas que fueren, tales como la fractura del hueso, heridas en tejidos blandos, hemorragia o simplemente las dudas lógicas que pueda tener la persona que está auxiliando al paciente (temor, indecisión, ausencia de visibilidad), el diente debe ser mantenido en un medio húmedo (nunca en seco), de preferencia en leche entera fría que está al alcance de todos y en todas partes.

¿Qué hacer cuando existe este problema?

• Buscar el diente.

• Asegurarse de que la pieza avulsionada es permanente ya que las temporales no deben ser reimplantadas.

• Mantener al paciente en calma.

• Tomar el diente por la parte de la corona y evitar tocar la raíz.

• Si el diente está sucio, dejar correr agua del grifo durante 10 segundos, procurando no tocar la raíz. Animar al paciente o a sus padres a reimplantar el diente y reposicionarlo dentro de su alvéolo, y que muerda un pañuelo para mantenerlo en posición.

• Si lo anterior no fuera posible, el diente debe colocarse en un medio de conservación adecuado. Igualmente transportarlo dentro de la boca del paciente, entre la mejilla y los molares.

• Acudir de inmediato con un especialista o a un centro donde pueda recibirse el tratamiento dental de urgencia.

Es decir, el tratamiento inmediato de una avulsión es el reimplante y recordar que nunca deberá secarse o rasparse. Para ello, se tomará al diente por la corona entre los dedos índice y pulgar y se introducirá con lentitud en el alvéolo. Existe una sustancia llamada Emdogain, que demostró estimular la regeneración del ligamento periodontal, a partir de células progenitoras, colocada en el alvéolo previamente al reimplante. No es necesario ejercer presión exagerada. Hay que mantenerlo bajo una leve presión digital durante dos a tres minutos. Pasado ese tiempo, quedará ubicado de manera apropiada y sin tendencia a una nueva extrusión. En ese momento se ferulizará a los dientes vecinos.

En caso de que el diente haya permanecido fuera del alvéolo durante más de dos horas y en un medio seco, se intentará igualmente el reimplante porque a pesar de estas condiciones adversas, de la posibilidad de reabsorción o anquilosis, permitirá que el diente permanezca durante algunos años. Para esto, la pieza deberá colocarse en hipoclorito de sodio durante 30 minutos para eliminar la capa de fibras periodontales necrosadas y en una solución saturada de ácido cítrico durante tres minutos para generar en la superficie del cemento rugosidades en las que puedan reinsertarse las nuevas fibras periodontales; luego se lava con suero fisiológico, se sumerge en una solución de fluoruro de sodio al 2.4 % durante cinco minutos y por último se deja por cinco minutos dentro de una solución de dicloxacilina 1mg/20ml. A continuación se realiza el tratamiento endodóntico convencional y se reimplanta el diente. Posterior al reimplante el diente debe ferulizarse con una férula semirrígida, no más de 10 días, pues existe una relación significativa entre la aparición de anquilosis (incluso de reabsorción inflamatoria) y una ferulización que dure más tiempo del señalado. Una vez hecha debe controlarse la oclusión para prevenir interferencias. La higiene será muy estricta en esta zona, sugiriéndose el uso de enjuagues con clorhexidina, durante una semana, para reducir la contaminación a nivel del surco gingival. La inmovilización impedirá el desplazamiento vertical del diente, pero permite movimientos horizontales minúsculos que contribuirán a reparar el ligamento periodontal; se administran antibióticos por vía oral, analgésicos si son necesarios y algo que es muy importante, si el paciente no está cubierto con vacunación antitetánica, se recomienda su aplicación.

Una vez realizado el reimplante, se debe efectuar un control clínico y radiográfico de la pieza dentaria en cuestión para determinar si se ha conseguido su revascularización. Si existieran evidencias de necrosis pulpar, como: cambio permanente de coloración, aparición de dolor, presencia de fístulas, aumento del espacio del ligamento periodontal; o bien de reabsorción radicular se tendrá que remover la pulpa dental. En estos casos, antes de realizar la obturación definitiva, es necesario colocar una medicación intraconducto, con hidróxido de calcio, el tiempo que sea necesario para controlar la infección, limitar las reabsorciones radiculares y lograr la apexificación.

La pulpa de los dientes con ápices desarrollados raramente recupera su vitalidad y se produce la muerte a través de una infección. Las bacterias y sus productos penetran fácilmente por los túbulos dentinarios y, en aquellas zonas donde el cemento está ausente, se produce una reabsorción de tipo inflamatoria. Este proceso se acelera en los dientes jóvenes que tienen túbulos dentinarios amplios.

El tratamiento endodóntico puede prevenir el comienzo de una reabsorción radicular al eliminar el tejido pulpar necrótico o contaminado. La limpieza del conducto se debe realizar entre los siete y 14 días posteriores al reimplante. Se debe recalcar que es necesario colocar una medicación dentro del conducto con acción antibacteriana como el hidróxido de calcio, para que al actuar por contacto ayude a reducir la cantidad de bacterias presentes dentro del mismo, así como en los túbulos dentinarios.

Referencias bibliográficas

www.gador.com.ar/wp-content/uploads/2015/04/fao37.pdf

scielo.isciii.es/pdf/rcoe/v8n4/429%20incisivo.pdf

http://www.odontologiapediatrica.com/avulsion_dentaria

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