Quistes fisurales en la cavidad bucal

621

POR EL C.D. C.M.F. JOEL OMAR REYES VELÁZQUEZ

En la boca se define como quiste a toda entidad patológica que se encuentra formada por una bolsa de tejido epitelial la cual contiene líquido o semilíquido, en relación con un órgano dentario adulto embrionario, o bien por restos epiteliales del desarrollo óseo, en los que no siempre existe el epitelio de la bolsa y a los que gran cantidad de autores les llaman quistes fisurales. La presencia de este tipo de tejido en el espesor del hueso maxilar o mandibular constituye una de las tantas desemejanzas observadas entre los maxilares con respecto a otros huesos del esqueleto humano.

La fuente de dicho epitelio es tanto odontogénica como no odontogénica.

El epitelio odontogénico, que representa los vestigios de los órganos del esmalte o lámina dental, puede existir en los maxilares en forma de órganos del esmalte no desarrollados o como restos epiteliales, llamados restos de Malassez.

Por otra parte, el no odontogénico se observa únicamente en el maxilar superior y representa los residuos del epitelio que cubría los procesos embrionarios que le dieron origen. Obviamente éstos se encuentran en la línea de cierre de los procesos embrionarios, es decir, a lo largo de la media del paladar (línea de fusión de los procesos palatinos), en la zona entre los caninos e incisivos lateral es del maxilar (línea de fusión de los procesos globular y maxilar) y en la región de la base de la nariz (línea de cierre de los procesos nasales medio y lateral con el proceso maxilar). Otra fuente de epitelio no odontogénico en el maxilar son los restos del conducto nasopalatino vestigial, conducto revestido de epitelio que, en las primeras etapas de la vida fetal del hombre y en los numerosos vertebrados inferiores, conecta entre sí las cavidades nasal y bucal. Los restos de dicho conducto se ven en el canal nasopalatino y en la zona de la papila incisiva.

En la zona retromolar de la mandíbula y muy raramente en algunas regiones aisladas del maxilar, pueden observarse inclusiones de epitelio de la glándula salival. Aunque este epitelio puede originar tumores en la propia glándula, no produce quistes.

De tal manera que en el espesor de los huesos maxilares superiores y mandíbula se forman dos tipos principales de quistes verdaderos: los odontogénicos y los no odontogénicos, aunque existe un tercer grupo que no lo es en el sentido estricto de la palabra ya que no están revestidos de epitelio, y se les denomina pseudoquistes de los maxilares.

Los quistes de los maxilares fueron descritos por vez primera en 1728, por Fauchard, después por Dupuytren en 1839, le siguió Malassez junto con Hertwig, en 1873-1874 y por último en 1974, Kramer los define como aquellas cavidades patológicas encapsuladas, localizadas en el hueso o las partes blandas, que contienen sustancias líquidas, semilíquidas o gaseosas y que aumentan lentamente de tamaño.

La pared del quiste está formada por un saco de tejido conectivo, cuya superficie interna está cubierta, habitualmente, por un revestimiento epitelial.

Los quistes de los maxilares son considerados como lesiones no tumorales, y por lo tanto, benignos, aunque en algunos casos se produzca malignización sobre los mismos.

Quistes fisurales o no odontogénicos

1. Quiste palatino medio y alveolar mediano

Se trata de quistes que sólo se presentan en el maxilar superior, comprendiendo 7.5 % de los quistes no odontogénicos y no epiteliales (pseudoquistes de los maxilares). El término de palatino medio se aplica a una lesión que se presenta en la línea media del paladar, el quiste alveolar mediano se refiere a los que están cerca del proceso alveolar, inmediatamente detrás de los incisivos centrales. Ambas lesiones se originan en el epitelio atrapado a lo largo de la línea de la apófisis palatina del maxilar.

Etiología: Ambos se originan a partir de las células epiteliales que quedan atrapadas en la línea media del maxilar durante el desarrollo.

Características clínicas: Se presentan como una tumefacción sólida en la línea media del paladar, la túnica mucosa es de color blanquecino o pálido, pero siempre está intacta, no existe ulceración; las lesiones son indoloras, pero pueden causar molestias durante la masticación y el habla.

Características radiográficas: Se aprecian como lesiones radiolúcidas, circunscritas frente al sector de los premolares y molares, frecuentemente bordeadas por una capa de hueso esclerótico. Dada la posición anterior, el quiste alveolar mediano puede confundirse con el nasopalatino, aunque siempre se distingue por su posición más baja y anterior.

Características histológicas: El revestimiento de este quiste suele ser epitelio columnar ciliado (respiratorio), escamoso estratificado o pseudoestratificado. La cavidad quística contiene restos celulares, líquido o queratina. El tejido conectivo periepitelial puede mostrar una leve infiltración de linfocitos y plasmocitos.

Tratamiento: Consiste en la eliminación quirúrgica y cureteado minucioso de la zona.

2. Quiste globulomaxilar

Se encuentra dentro del hueso, en la unión del proceso globular maxilar con las apófisis maxilares y de acuerdo con otros autores con la apófisis nasal media, casi siempre entre el incisivo lateral y el canino superior, aunque también se ha observado en el sitio donde se encuentra la sutura ósea, entre la premaxila y el maxilar superior, razón por la cual Ferencz lo ha denominado quiste premolar.

Etiología: Es un defecto de fusión. Proliferan los restos de Hochstetter.

Características clínicas: Aparecen entre el canino y el incisivo lateral del maxilar superior donde puede provocar un agrandamiento, así como la migración de los dientes adyacentes. Es asintomático y todos los dientes de la región son vitales. En ocasiones llega a infectarse y el paciente refiere molestias locales y dolor en la zona.

Características radiográficas: En las radiografías intrabucales se observa una imagen radiolúcida piriforme invertida entre las raíces del incisivo lateral y el canino, donde el cuello de esa pera se encuentra entre las coronas de los dientes, produciendo una divergencia a nivel de sus raíces (forma característica de pera invertida). Las raíces del incisivo y del canino suelen estar separadas por la imagen radiolúcida.

Características histológicas: Se encuentra tapizado por un epitelio escamoso estratificado o columnar cilíndrico, el resto de la pared se compone de tejido conectivo fibroso que por lo general presenta infiltrado de células inflamatorias: linfocitos y plasmocitos.

Tratamiento: Enucleación quirúrgica, preservando de ser posible los dientes adyacentes.

3. Quiste nasoalveolar

Se trata de un quiste de los tejidos blandos, pero se le incluye en este grupo debido a su origen fisural y porque en ocasiones produce reabsorción ósea. Por lo tanto, no se encuentra dentro del hueso. Se pensó que tenía origen en la unión de la apófisis globular ascendente y maxilar como resultado de la proliferación del epitelio atrapado a lo largo de la línea de fusión. De acuerdo con otros autores se forma de los restos del cordón que forma la terminación caudal del conducto nasolacrimal. Recibe también el nombre de quiste de Klestadt.

Características clínicas: Produce una hinchazón del pliegue mucovestibular, así como en el piso de la nariz, localizándose cerca de la inserción del ala de la nariz al maxilar. Estos quistes pueden producir la erosión superficial de la cortical externa del maxilar, pero debido a que son lesiones centrales no son visibles en las radiografías. Se expande sobre el piso del vestíbulo nasal, provocando una inflamación del mismo. Tiene tendencia a la infección y cuando esto sucede provoca el borramiento del surco nasolabial del lado afectado, distorsión del ala nasal, e incluso obstrucción nasal leve. Pero en términos generales es asintomático. En 10 % de los casos es bilateral. Su edad promedio de presentación es entre los 41-46 años, aunque se les ha encontrado en personas de 12 a 75 años de edad. Se observa más en la raza negra, localizado en la base de una de las alas de la nariz y los dientes poseen vitalidad.

Características radiográficas: En ellas no se muestra ninguna alteración ósea, sin embargo, puede aparecer una imagen radiolúcida si produce reabsorción ósea por presión desde el lado del periostio.

Características histológicas: Se encuentra tapizado de epitelio columnar pseudoestratificado, que a veces es ciliado, frecuentemente con células caliciformes, o de epitelio escamoso estratificado.

Tratamiento: Debe eliminarse quirúrgicamente, se deberá tener cuidado de no perforar o aplastar la lesión.

4. Quiste mandibular mediano

Es raro y se ubica en la parte media de la mandíbula. Algunos consideran que se debe a una anomalía de desarrollo, que se origina por la proliferación de los restos epiteliales, atrapados en la fisura mandibular media durante la fusión de los arcos mandibulares bilaterales, sin embargo, existe la posibilidad de que la lesión represente un quiste primordial originado de un órgano del esmalte supernumerario en el segmento anterior de la mandíbula, particularmente debido a que los huesos se unen en la sínfisis mandibular, teniendo su origen en la profundidad del interior del mesénquima.

Características clínicas: La mayoría de los quistes medio mandibulares de desarrollo son asintomáticos y únicamente se descubren mediante un examen radiográfico de rutina, pocas veces se produce expansión perceptible de las láminas óseas corticales. Los dientes asociados, salvo que tengan otra lesión, reaccionan normalmente a las pruebas de vitalidad pulpar.

Características radiográficas: Se observa una imagen radiolúcida unilocular, bien delimitada, aunque también puede ser multilocular.

Características histológicas: Presenta un epitelio escamoso estratificado delgado con pliegues y proyecciones que tapizan la luz central. Está revestido de epitelio columnar ciliado pseudoestratificado.

Tratamiento: Escisión quirúrgica conservadora con preservación de los dientes cercanos.

5. Quiste nasopalatino

Llamado también quiste maxilar anterior medio o del conducto incisivo. Se localiza en el conducto palatino anterior o incisivo, o cerca de él, es el más común del maxilar superior de desarrollo fisural. Su origen se debe a la proliferación de los restos epiteliales del conducto nasopalatino, el cual comunica las cavidades nasal y bucal y se forma cuando los procesos palatinos se fusionan con la premaxila dejando un pasaje o túnel a cada lado del tabique nasal. Se dividen en dos tipos: quiste del conducto incisivo y quiste de la papila palatina.

Características clínicas: Se presenta más en las cuarta y quinta décadas de la vida, son casi asintomáticos, en ocasiones se infectan por algún mecanismo desconocido y producen inflamación, así como dolor, abriéndose pequeñas fístulas en la papila palatina o cerca de ella. Los quistes que se encuentran localizados en la papila palatina producen cierta hinchazón y por lo común no son visibles al examen radiográfico.

Características radiográficas: Se observa una zona radiolúcida redonda u oval acorazonada, que por lo general es simétrica, bilateral y bien delimitada, lo cual se observa cuando se superpone la imagen de la espina nasal anterior. En la zona de los incisivos, en la línea media, se produce la separación de las raíces de los incisivos centrales superiores.

Características histológicas: Los quistes están tapizados de un epitelio escamoso estratificado, epitelio columnar ciliado pseudoestratificado y epitelio cuboideo cualquiera de las combinaciones. La variedad del tipo de epitelio indica que se originan en el conducto nasopalatino, el cual se compone de los mismos tipos de epitelio respiratorio en la posición nasal y escamoso bucal. En el tejido conectivo este quiste presenta frecuentemente infiltrado celular inflamatorio, con acúmulos de glándulas mucosas, así como de grandes vasos y nervios.

Tratamiento: Su tratamiento de elección es la enucleación.

A manera de resumen comentaremos que en la boca se encuentran tres tipos importantes de quistes. En el tema que nos ocupa, nos enfocamos en no odontogénicos, éstos se forman del epitelio o restos epiteliales que se encuentran en los sitios donde las suturas se aproximan para unirse y quedan atrapados. La mayoría son asintomáticos y pueden crecer, aunque de manera lenta. Lo más usual es que se diagnostiquen de manera fortuita al acudir el paciente a examen de rutina y tomarle unas radiografías, que bien pueden ser periapicales o ortopantomografía. El tratamiento será la eliminación quirúrgica de dicha lesión, su envío para estudio histopatológico y el raspado del hueso donde se encontraba la lesión, para tener la seguridad de que todo el quiste se ha removido ya que de lo contrario podría recidivar. Como en todo procedimiento quirúrgico deberán prescribirse antibióticos, analgésicos y antiinflamatorios. Existen autores que recomiendan colocar un injerto óseo en el defecto, lo cual será efectivo en la medida en que el quiste no se encuentre infectado. El pronóstico y evolución postoperatoria son buenos.

Referencia bibliográfica

Compartir