Neuropatías bucales en el diabético

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POR EL C.D. C.M.F. JOEL OMAR REYES VELÁZQUEZ

Se define como la presencia de signos y síntomas de lesión primaria o disfunción del nervio periférico en un paciente con diabetes mellitus en el que se han excluido otras causas de afección nerviosa periférica. La neuropatía diabética dolorosa es la complicación extrapancreática más prevalente de la diabetes de larga evolución, además de ser la gran desconocida y olvidada.

Existen cuatro condicionantes para que exista sintomatología dolorosa en un diabético: en primer lugar, el enfermo puede narrar junto a síntomas negativos de fácil objetivación en la exploración neurológica una gran diversidad de síntomas positivos, no sólo dolorosos sino también asociados con otras modalidades sensitivas como parestesias, frialdad o calor, lo que obliga al facultativo a definir junto al paciente la naturaleza de las quejas para determinar si son o no dolorosas. En segundo lugar, a pesar de que los estudios epidemiológicos o ensayos clínicos traten de homogeneizar a todos los enfermos con dolor neuropático en un grupo común, no podemos hablar de una polineuropatía diabética única, sino de múltiples cuadros diferentes en su patogenia, manifestaciones clínicas, diagnóstico y manejo terapéutico, que en ocasiones se suceden o presentan en un mismo paciente. En tercer lugar, debemos tomar en cuenta que el dolor en el paciente diabético no sólo se debe al neuropático secundario a una polineuropatía diabética, sino que con frecuencia existen otras patologías, que, por mecanismos inflamatorios, vasculíticos o autoinmunes pueden causar un dolor nociceptivo que requerirá tratamiento diferente. Por último, los pacientes con diabetes mellitus pueden tener otros cuadros causantes de dolor neuropático, y así se estima que 10% pueden tener otras causas de polineuropatía y que además de este dolor neuropático periférico es alta la posibilidad de desarrollar un dolor neuropático central por la cronicidad de su sintomatología. Estos dos últimos motivos son los que obligan a realizar el diagnóstico de neuropatía dolorosa diabética como dictamen de exclusión.

La diabetes es la enfermedad crónica más frecuente en todo el mundo. Es considerada la sexta razón de muerte en los países desarrollados. La polineuropatía diabética es la primera causa de polineuropatía y de dolor neuropático.

La diabetes se manifiesta también en la cavidad bucal, por lo que además de cuidar la salud dental de los diabéticos, los dentistas juegan un papel muy importante a la hora de revisar a un paciente para detectarla. En algunos individuos los primeros síntomas de una afección médica pueden desarrollarse en la boca; por ello el dentista siempre deberá conocer a fondo todo lo relacionado con la enfermedad y sus complicaciones.

El factor de riesgo más importante para el desarrollo de una neuropatía diabética, junto a la duración de la enfermedad, el mal control de la glicemia, y así, numerosos estudios muestran que un control intensivo reduce la prevalencia de neuropatía diabética y al menos en diabéticos tipo I la sintomatología dolorosa. Otros factores de riesgo vascular que con frecuencia coexisten con la diabetes pueden favorecer esta complicación (hipertensión arterial, hábitos tóxicos, obesidad, sedentarismo, hipertriglicerinemia, patología cardiovascular), asimismo existen indicios de que factores genéticos podrían favorecer la aparición de neuropatía diabética en algunas familias. Loeser establece en la experiencia dolorosa cuatro niveles: nocicepción, dolor, sufrimiento y conductas de dolor. La neuropatía diabética, además de dolor originará alteraciones en la calidad de vida, como son los trastornos del sueño, depresión, ansiedad e interferencia con las actividades cotidianas.

Patogenia

En la neuropatía diabética es multifactorial y en ella intervienen tanto factores metabólicos como inflamatorios, autoinmunes y vasculares. Parece obvio que la hiperglucemia es la causa desencadenante de los trastornos metabólicos, que por múltiples mecanismos origina la formación de radicales libres. La hiperglucemia per se, junto con la disminución de óxido nítrico, causarían una vasoconstricción de los capilares endoneurales e hipoxia. El daño del nervio periférico por generación ectópica de impulsos, entre otros mecanismos, causaría dolor. Además, los trastornos autoinmunes originan daño en pequeños vasos que explicaría la amiotrofia diabética. Por último, se propone un mecanismo inflamatorio, similar al que ocurre en las neuropatías vasculíticas, lo cual dejaría clara la presencia de dolor nociceptivo, la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP) o las mononeuropatías por infarto.

En las fases finales de la enfermedad pueden producirse afectaciones extensas de prácticamente todos los sistemas orgánicos:

• Microangiopatía con engrosamiento de la membrana basal capilar

• Macroangiopatía con aterosclerosis acelerada

• Neuropatía que interesa los sistemas nervioso periférico y vegetativo

• Embriopatía

• Disminución de la resistencia a las infecciones

A nivel odontológico son varias las situaciones patológicas que pueden ocasionar sintomatología dolorosa en el diabético. Diversos autores mencionan las siguientes como las más importantes:

• Caries dental

• Enfermedad periodontal

• Sequedad bucal

• Dolor orofacial

Todas estas complicaciones bucales de la diabetes, al igual que como sucede en otras dificultades asociadas con esta afección, se encuentran relacionadas con la capacidad de un individuo para controlar sus niveles de azúcar en sangre (control glucémico) y la salud en general. Las personas diabéticas que están bien controladas presentan menos dificultades o son menos graves que aquellas que tienen un control deficiente.

La caries dental es una enfermedad que afecta a todo el mundo, pero especialmente a quienes son diabéticos. Una de las estructuras que conforma la cavidad bucal y que se ve afectada en los diabéticos, son los dientes. Los pacientes con diabetes mellitus no controlada presentan valores elevados en el azúcar salival, a la cual estarán expuestos dichos dientes mientras no se logre controlar al paciente, siendo este el factor etiológico para la aparición de caries. La función de la saliva es la determinación de la susceptibilidad o resistencia a la caries. La suspensión y lavado físico de las partículas de alimentos de la superficie del diente, así como el lavado de bacterias y sus metabolitos, constituyen una función considerable. La capacidad amortiguadora y las sustancias antibacterianas de la saliva, como la IgA, son también factores importantes de la cariogenicidad de la placa dentobacteriana, además, es fuente vital de sales minerales que bañan las superficies dentarias, las cuales disminuyen la solubilidad del esmalte ante los ácidos que liberan los microorganismos de la placa, y que desmineralizan a las superficies dentales comenzando así la caries dental.

Cuando el flujo salival disminuye o se elimina, como sucede en la xerostomía, aumenta de manera importante la caries dental. Cabe mencionar que en la literatura encontramos autores que refieren haber observado menos caries en pacientes con diabetes tipo 1, lo cual está relacionado con una dieta que seguían puntualmente con la restricción en la ingesta de azúcares refinados. Sin embargo, otros estudios encontraron en diabéticos más caries y lo explicaron porque tenían un pobre control metabólico. En estos últimos, el mayor riesgo de padecerla estaría relacionado con ciertos factores como una mala higiene bucodental o falta de control de sus glicemias. Este último factor puede estar producido por una dieta incorrecta o por un mal control de las dosis de insulina con respecto al ejercicio físico o a los horarios de las comidas. En el estudio publicado por Miralles L y colaboradores de la Universidad de Valencia, en 2006, referente a la caries dental en pacientes diabéticos tipo 1, se concluye que existe una mayor vulnerabilidad a la caries dental en los pacientes que sufren diabetes tipo 1 frente a los sujetos no diabéticos. Que la caries dental es un padecimiento infeccioso de carácter multifactorial debiendo actuar los factores que la determinan de forma conjunta en un lugar determinado y coincidentes en el tiempo. Que como elementos básicos pueden mencionarse los microorganismos, el huésped (diente), el sustrato (dieta) y la capacidad inmunitaria del huésped. Twetman y colaboradores estudiaron los microorganismos relacionados con las lesiones cariosas en pacientes diabéticos y encontraron una elevada cantidad de streptococcus mutans en la flora aeróbica. Otros autores hallaron una disminución de los lactobacillus, debido a la dieta que siguen, en la saliva de estos enfermos. En cambio, otros autores como Iughetti y colaboradores encontraron recuentos similares en los streptoccus mutans y los lactobacillus entre pacientes diabéticos y no diabéticos. También, se ha relacionado con la saliva un aumento en la agregación bacteriana de la placa de estos pacientes. Moore y colaboradores describieron una mayor prevalencia de caries en diabéticos tipo 1, en especial de localización radicular o en los cuellos dentales. Lo relacionaron con la edad, presencia de mayores recesiones gingivales y la existencia de patología renal. También, se ha vinculado este tipo de caries con una dieta específica basada en carbohidratos con un incorrecto aporte de calcio y fósforo. Aunque en contra estaría el hecho de que si los pacientes están bien controlados tienen restringida la ingesta de azúcares refinados. Para otros autores, existe una mayor prevalencia de caries con el control metabólico de los enfermos y la existencia de complicaciones propias de la enfermedad. En los pacientes diabéticos existe una tendencia a la aparición de caries de determinadas localizaciones, se sabe que un factor relacionado con la aparición de caries de cuello es la saliva. Sin embargo, en los diabéticos cuando se habla de xerostomía puede estar referido a una sensación de boca seca producida por una neuropatía periférica más que por la existencia de hiposialia.

Candidiasis y diabetes. La candidiasis es una afección muy frecuente y fundamental en los pacientes diabéticos. Se produce por el crecimiento excesivo de la Candida en la boca, tracto digestivo, vagina y otros tejidos. El mal control metabólico es el responsable de que los pacientes diabéticos presenten más infecciones psicóticas que el resto de la población. Las micosis superficiales constituyen una importante causa de morbilidad. Son afecciones cutáneo-mucosas, y en ocasiones sistémicas, producidas por el género Candida albicans. La diabetes es un importante problema de salud con elevada morbimortalidad. Existen infecciones que prácticamente son exclusivas de los diabéticos; otras que se dan con mayor gravedad y complicaciones. Las infecciones por hongos son causadas por el crecimiento excesivo de un tipo de hongo llamado Candida, también conocido como levadura. En la vagina, boca y tracto digestivo normalmente existen cantidades pequeñas de levadura y otros microorganismos. La Candida es un hongo común controlado fácilmente por el sistema inmunitario; sin embargo, en las personas inmunodeprimidas, pueden multiplicarse en las mucosas o en otras partes del cuerpo y provocar la aparición de síntomas de una infección conocida como candidiasis. Se sabe que la inmunidad se encuentra alterada en los pacientes diabéticos. La disminución del poder fagocitario de los leucocitos podría estar directamente relacionada con el grado de hiperglucemia, sobre todo si existe desnutrición, trastornos de la hidratación o del pH sanguíneo. El quimiotactismo y el poder bactericida de los linfocitos también están muy disminuidos en los diabéticos. De ahí que se han planteado varias razones por las que los diabéticos podrían presentar más infecciones en relación al resto de la población: a) los niveles elevados de glucemias pueden estimular el crecimiento de algunas bacterias y levaduras, b) la hiperglucemia puede limitar la capacidad de las células blancas de combatir las infecciones, c) el flujo de sangre reducido en miembros inferiores puede limitar la capacidad del sistema inmunitario de combatir las infecciones a este nivel. El diagnóstico clínico muchas veces es evidente, no obstante, en ocasiones es necesario coordinar con el laboratorio correspondiente para su confirmación. Es fácil diagnosticar la aparición de candidiasis en la boca o el esófago con una simple inspección de las lesiones. El médico podrá decidir si toma una biopsia. La candidiasis en las encías, lengua, parte interna de la mejilla o en la parte superior de la garganta, conocida como candidiasis orofaríngea, ocurre cuando sobre crece la Candida. Se manifiesta bajo la forma de placas blancas que se remueven fácilmente al rasparlas, y a veces provocan manchas enrojecidas denominadas eritemas, que son dolorosas. En cuanto a su tratamiento, debemos recordar que lo más importante es controlar la diabetes. Se asegura que un buen control glucémico mejora la función inmune. Las candidiasis responden bien a los agentes antimicóticos. En las lesiones a nivel mucosa se realizarán colutorios con violeta de genciana, bicarbonato de sodio, con lo que puede curarse el problema. Pueden administrarse por vía oral, ketoconazol, itraconazol y fluconazol, los cuales se usarán cuando las medidas tópicas fallen. Estos tratamientos pueden ocasionar efectos secundarios como náuseas, vómitos y erupciones cutáneas. Pueden utilizarse con éxito geles de antimicóticos para la mucosa bucal enferma.

Respecto al padecimiento periodontal, ya se sabe que la principal enfermedad de este tipo es la periodontitis, la cual afecta encías, hueso, cemento y en fin todos los elementos que le proporcionan soporte a los dientes. Se trata de un mal de tipo infeccioso, inflamatorio, desencadenado por las bacterias de la placa dentobacteriana, que primero producen la infección e inflamación de las encías y posteriormente la destrucción del hueso. Los síntomas de la periodontitis, al principio son difíciles de notar; pero al ir progresando aparecen síntomas obvios tales como el sangrado de las encías, la sensibilidad dental, recesión de las encías, mal aliento, gingivitis, picor de las encías y dientes flojos. Las investigaciones han demostrado que algunos casos de periodontitis avanzada están íntimamente relacionados con una diabetes mal controlada. Para algunos investigadores se trata de la sexta complicación de la diabetes y a que existe una relación muy estrecha, de ida y vuelta, entre esta enfermedad metabólica y la periodontitis, la cual puede afectar el control de la misma diabetes, así como la capacidad del enfermo para seguir con una dieta adecuada; mientras que un mal control de la diabetes deteriora los resultados del tratamiento de la enfermedad periodontal. Si esto se agrava, los dientes experimentan pérdida de sus tejidos de soporte, sangrado abundante de las encías, migración del hueso hacia apical, salida de material purulento y severa movilidad dental, acompañada de dolor. Radiográficamente existe pérdida de la lámina dura alrededor de las raíces dentales. Obviamente, en estas condiciones existirá un proceso infeccioso que en un inicio puede ser localizado pero que si el paciente está mal controlado de la diabetes, llegará a ser de tipo sistémico poniendo en riesgo la salud del enfermo. Estudios recientes también indican que existe un círculo vicioso entre la diabetes y las enfermedades avanzadas de las encías. Las personas diabéticas no solamente son más susceptibles a tenerlas, sino que éstas pueden afectar el control adecuado de la glucosa en sangre y contribuir al avance de la enfermedad diabética. Las personas diabéticas tienen un mayor riesgo de tener periodontitis ya que son más susceptibles a las infecciones bacterianas que invaden las encías. De manera tal que si el nivel de glucosa en sangre de un individuo no se encuentra bien controlado, tendrá mayor probabilidad de tener un trastorno avanzado en las encías y perder más dientes que aquellas personas sin diabetes. Como sucede en todos los procesos infecciosos, un trastorno avanzado en las encías puede ser un factor que origine un incremento de la glucosa en sangre, lo que dificulta el control de la diabetes.

La sequedad bucal o xerostomía es otra afección común en el diabético. Fundamentalmente se debe a alteraciones de la saliva así como al aumento de glucosa en ésta. Sreebny manifiesta que la xerostomía está asociada con una disminución del flujo salival o hiposalivación, no obstante, no todos los casos de hiposalivación se acompañan de boca seca. Cuando un paciente se queja de ello, casi siempre existe un flujo salival mínimo, lo que indica, que la hiposalivación o hiposialia, es importante en el individuo que lo padece. Disabato-Mordarski y Kleinberg denominan “zonas gatillo” al paladar y al labio inferior debido a que presentan una película de saliva más delgada que las otras áreas de la mucosa bucal, por lo tanto, la percepción de boca seca se iniciaría en esas zonas y luego se reflejaría en toda la boca. Existen muchas razones por las cuales algunas personas no se quejan de xerostomía, algunas consideran que es un proceso normal del envejecimiento, otras creen que es una sensación normal y algunas presentan síntomas o signos sistémicos concomitantes, por lo tanto, la razón es un tanto compleja. Sin embargo, existen dudas acerca de las tasas normales de flujo salival y límites referentes a rango normal, en circunstancias normales, algunos individuos sanos tienen un flujo salival muy pequeño, pero suficiente para mantener la salud bucal. Medir en estos pacientes el flujo salival es muy importante para comprender el proceso de secreción y establecer las condiciones que conducen a la hiposalivación. Es posible medir como índice de humedad a la saliva total por su facilidad. La saliva en reposo o no estimulada, indica el flujo basal. Cerca del 70 % procede de las glándulas submandibulares y sublinguales, un 15 a 20 % procede de las parótidas y entre 5 al 8 % de las glándulas salivales menores. La saliva total estimulada procede alrededor del 45 al 50 % de las parótidas, submandibulares y sublinguales y en una menor proporción de las glándulas menores. Según Screebny, la importancia en la disminución o ausencia de la saliva, se refleja en: saliva viscosa y pegajosa, boca seca, dificultad para hablar, dificultad masticatoria, lengua ardiente, gusto y olfato alterados, labios fisurados, así como mal aliento entre otras. Respecto a la boca seca ardorosa por falta de saliva, desde el punto de vista fisiológico, constituye un medio de sustancias que transmiten estímulos a la cavidad bucal, donde una alteración en la concentración de sus componentes orgánicos e inorgánicos, determinada por el tipo de secreción o por la cantidad de saliva secretada, puede influir en la captación y recepción de los estímulos y alterar la percepción de la mucosa bucal de estos pacientes. Clínicamente las características del síndrome de boca seca y ardorosa se pueden resumir como ausencia de signos y cambios detectables en la mucosa bucal, aún en las áreas dolorosas; la sensación de ardor es por lo general espontánea y ocurre ininterrumpidamente, al menos de 4 a 6 meses; este dolor varía de suave a moderado o severo; siendo por lo general bilateral; los sitios donde se presenta la sintomatología dolorosa son la lengua, paladar, encía, mucosa bucal y piso de boca; es decir, todas las zonas recubiertas. Dentro de las neuropatías orales en el diabético, se consideran todas las manifestaciones dolorosas de la cavidad bucal, alteraciones en el gusto y la función bucal. Ejemplos comunes son los ardores bucales, ardores linguales, disfunción de la articulación temporomandibular o la lengua fisurada.

La boca ardorosa o síndrome de boca ardiente (SBA) es una entidad nosológica caracterizada por dolor y ardor bucal en ausencia de cambios en la mucosa bucal. El síntoma que refieren los pacientes es de boca ardiente, sobre todo en mujeres de mediana edad donde existen situaciones como presencia de cándida, líquen plano, úlceras o lengua geográfica. Sin embargo, en otras ocasiones no existe ninguna causa, siendo la característica más evidente la sensación de ardor en la mucosa bucal. La causa del SBA es desconocida, pero se ha identificado una compleja asociación de factores locales, sistémicos y psicológicos que hace suponer una etiología multifactorial, que se acompaña de boca seca, demasiada medicación, trastornos del gusto y además pueden coexistir estados de ansiedad y depresión. Se ha determinado que en el origen de este proceso tiene un papel importante el componente psicológico. No obstante, la explicación de algunas características clínicas parece conducir a alteraciones del sistema nervioso central y periférico, modificaciones nerviosas perivasculares, algunos fenómenos vasculares tipo isquemia y vasodilatación. El hecho de que el enfermo refiera sentir una boca ardorosa y la asociación de otros síntomas hace que algunos autores prefieran utilizar la expresión “síndrome de boca ardiente” para referirse a una entidad clínica en la que no existe evidencia de lesión alguna en la mucosa bucal. Los pacientes pueden identificar la sensación de ardor de diversas formas: escozor, quemazón, prurito, picor, aspereza, pastosidad y algunas otras percepciones subjetivas. La relación causa efecto entre los posibles factores etiológicos multifactoriales de SBA es clasificada en tres grupos: a) factores locales (candidiasis bucal, Helicobacter pylori, mala higiene bucal, hábitos parafuncionales, reacciones alérgicas, galvanismo, dentaduras o prótesis mal adaptadas, disfunción de las glándulas salivales, tabaquismo, ingesta de bebidas alcohólicas, productos con cafeína, alimentos muy calientes o condimentados, presencia de reflujo esofagogástrico y vómitos frecuentes); b) factores sistémicos (nicturia, enfermedades malignas, marcadores tumorales, neurotoxinas, diabetes mellitus, reflujo esofagogástrico, cambios hormonales, patología tiroidea, medicación, neuropatías y deficiencias nutricionales); c) factores psicológicos (depresión, ansiedad, estrés, psicosis y fobia al cáncer).

Tratamiento

• Si se trata de aumento de lesiones cariosas, el enfermo deberá acudir con el dentista para una revisión adecuada y reciba el tratamiento pertinente.

• En parodontopatías, es necesario que el enfermo acuda con el periodoncista para que evalúe las condiciones de salud de los tejidos de soporte de cada diente.

• Si al paciente ya se le retiraron todos los dientes, deberá rehabilitarse con placas totales.

• En caso de que el enfermo presente úlceras, deberán utilizarse enjuagues bucales sin alcohol, o bicarbonato de sodio diluido en medio vaso con agua para cambiar el pH de la boca. Pueden utilizarse algunos geles anestésicos para mitigar el dolor.

• Si presenta boca ardorosa, se deberá realizar una completa profilaxis y limpieza de la cavidad bucal, utilizando pastas dentales no agresivas, así como enjuagues sin alcohol.

• Si el dolor de la mucosa bucal es ocasionado por micosis del tipo candidiasis, se prescribirán antimicóticos en presentación en gel o por vía sistémica.

• Deben incluirse medidas complementarias como la dieta, sin irritantes, alimentos no muy calientes. Es aconsejable utilizar bebidas frías para mitigar el dolor o ardor de la mucosa bucal.

• Muy importante resulta recordar que el manejo de este tipo de enfermos es multidisciplinario.

• En un paciente diabético, lo primero que debe hacerse es controlar sus niveles de glucosa en sangre. Es recomendable que cuando acuda a la consulta dental, se le solicite una química sanguínea, para conocer a cabalidad la cifra exacta de glucosa. Si está alta se remite con médico internista o al endocrinólogo para que lo estabilice. Sólo así podrán realizarse tratamientos dentales con éxito y seguridad para estos pacientes y evitar que una simple extracción dental se complique con una infección severa o septicemia que ponga en riesgo la vida del paciente.

• También resulta necesario insistir en el enfermo y sus familiares que no abandonen los tratamientos porque su enfermedad se agravará.

• Que el enfermo diabético abandone el hábito de fumar.

• Que por lo menos se cepille encías y dientes tres veces al día.

• Si el paciente es portador de prótesis dentales, instruirlo en que es necesario informarle al dentista sobre cualquier molestia, dolor o aparición de úlceras en las encías.

• Para el dolor ocasionado por este tipo de neuropatía, se utilizan antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivos, opiáceos y sus derivados.

Las neuropatías diabéticas son el conjunto de trastornos nerviosos causados por la diabetes. Con el tiempo, las personas diabéticas pueden desarrollar daño de los nervios en todo el cuerpo.

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