Miastenia gravis y sus manifestaciones en boca

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POR EL C.D. C.M.F. JOEL OMAR REYES VELÁZQUEZ

Enfermedad neuromuscular caracterizada por debilidad y fatiga de los músculos esqueléticos o estriados debido a una disminución de origen inmunológico del número de receptores de acetilcolina en las uniones neuromusculares. Es decir, es un trastorno de transmisión neuromuscular fluctuante, principalmente de los músculos inervados por los pares craneales que se manifiesta durante la actividad continuada, mejorando tras el reposo y la administración de drogas anticolinesterásicas.

Evoluciona de forma progresiva o en brotes separados por remisiones de duración variable. En la mayoría de los casos comienza con afectación de los músculos oculares, produciendo diplopía o ptosis palpebral. La debilidad puede permanecer confinada a estos músculos por largo tiempo o implicar también a los bulbares que controlan la masticación, salivación o articulación temporomandibular. Dicho problema puede afectar selectivamente a los músculos oculares en más del 15 % de los pacientes, pero casi siempre termina generalizándose. Las situaciones de estrés, como infecciones o cirugía, pueden ocasionar que la enfermedad empeore, lo que puede traducirse en un fallo respiratorio que amenace la vida.

Por lo general, los enfermos llegan a la consulta médica debido a que comienzan a tener problemas para realizar tareas de la vida cotidiana, como debilidad para peinarse, vestirse, deglutir, gesticular, hablar, tomar los tenedores y comer, así como cantar. En los primeros años del mal pueden presentarse remisiones espontáneas con tendencia a la estabilización en las formas crónicas. Algunos factores pueden producir exacerbaciones tales como calor, ingesta de alcohol, uso de betabloqueadores o medicamentos con potencial de bloqueo de la unión neuromuscular. Fue el médico inglés Thomas Willis, el primero en describirla en 1672.

Desde el punto de vista odontológico representa un desafío para el odontólogo puesto que los músculos faciales y de la masticación pueden estar afectados, incluso la debilidad muscular puede ser ocasionada por el uso de algunos medicamentos utilizados de rutina en la práctica odontológica. Todo el equipo odontológico debe tener amplio conocimiento de esta enfermedad, de la precaución que debe tenerse respecto al uso de algunos medicamentos en estos pacientes, con la finalidad de aplicar el protocolo de tratamiento de estos enfermos.

Epidemiología

La prevalencia de la miastenia gravis (MG) es aproximadamente de una por cada siete mil quinientas personas, observándose picos de incidencia en mujeres en el tercer y cuarto decenio de vida, y en los varones en la sexta y séptima década, con una proporción entre mujeres y varones de 3/2.

Etiología

En la mayoría de los casos es de origen autoinmune. Esto significa que el sistema de defensa del organismo ataca y destruye por error algún componente de los tejidos. Al parecer las enfermedades autoinmunes tienen un carácter hereditario.

Un gran descubrimiento en la investigación ocurrió a principios de 1970, cuando la Asociación de la Distrofia Muscular (MDA) patrocinó a los investigadores que determinaron que afectaba a los receptores de acetilcolina de los músculos del esqueleto. Usando veneno de víboras que se une a los receptores de acetilcolina, descubrieron que los pacientes miasténicos tenían un número reducido de estos receptores. Los receptores de acetilcolina son moléculas de proteína en las superficies de las células musculares que contienen canales que permiten que los átomos cargados con una solución de sodio con carga eléctrica o iones puedan entrar a la célula. Cuando éstos penetran en las células de los músculos, desencadenan una serie de eventos que conducen a la contracción muscular. Simultáneamente otro grupo de investigadores, patrocinado por la MDA encontró que en conejos, un ataque a su sistema inmunológico contra los receptores de acetilcolina, provocaba daños a la membrana muscular y que eran muy parecidos a los encontrados en la de los humanos.

En la MG el cuerpo ataca un tipo de proteína especial, el receptor nicotínico de acetilcolina que se encuentra en la superficie de los músculos, justamente en el lugar donde se une al nervio. Este se activa con el transmisor químico acetilcolina, el cual es liberado por el nervio, comenzando el proceso de contracción muscular. No se sabe aún cómo se inicia la respuesta autoinmune en contra del receptor, pero debido a ésta, el número de receptores disminuye, ocasionando que la respuesta del músculo al nervio sea incompleta, causando debilidad.

En otras palabras, la MG se debe a una respuesta autoinmune al receptor para acetilcolina en la placa terminal postsináptica. Los anticuerpos, que también están presentes en el plasma, reducen el número de receptores detectables por análisis de unión de toxinas o por mediciones electrofisiológicas de sensibilidad de acetilcolina. La reacción autoinmune aumenta la degradación del receptor. En estos pacientes se han detectado inmunocomplejos en la membrana postsináptica, junto con marcadas anomalías ultraestructurales de la hendidura sináptica. Estas últimas parecen ser consecuencia de la lisis mediada por complemento de los pliegues sinápticos en la placa terminal.

Historia natural

Es habitualmente negativa, no es hereditaria, aunque existe una mayor frecuencia de enfermedades autoinmunes, tiroideas, Lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide. El comienzo puede ser insidioso, agudo o subagudo, casi siempre relacionado con un factor precipitante como estrés, trauma físico y emocional, infección (neumonía), embarazo, puerperio, respuestas anormales a medicamentos (anestesia, relajantes musculares).

En el curso de la enfermedad debe tenerse en cuenta lo siguiente:

• La fatiga precede a la parálisis

• Existe mayor fuerza al despertar y empeoramiento durante la noche

Factores ambientales que empeoran la debilidad muscular: a) aumento de la temperatura o durante el baño, b) exposición al sol radiante.

Inmunopatogénesis

Las terminaciones nerviosas poseen vesículas sinápticas de acetilcolina listas para liberarse. El potencial de acción despolariza la terminal presináptica y aumenta la concentración de calcio axoplásmico; liberando así las moléculas de acetilcolina, de modo que se incrementa transitoriamente la concentración del neurotransmisor en los receptores postsinápticos (nicotínicos). A esto le sigue la despolarización de la membrana postsináptica, el potencial de acción de la membrana muscular con aumento de la concentración mioplasmática de calcio y, por último, la contracción muscular. La acetilcolina es hidrolizada por la acetilcolinesterasa y se  resintetiza a nivel presináptico por la colinacetiltransferasa. La etiopatogenia de la miastenia gravis es autoinmune y se encuentran anticuerpos contra los receptores de acetilcolina que circulan en la sangre, así como disminución del número de ellos en las placas motoras. En 1960, Simpson creó la teoría inmunológica basada en las siguientes cinco evidencias: 1) presencia de anormalidades térmicas en los miasténicos, 2) asociación de miastenia gravis con enfermedades autoinmunes, 3) curso fluctuante de la enfermedad, 4) transmisión neonatal de esta enfermedad y 5) bloqueo de la unión neuromuscular por los anticuerpos antireceptor.

Patrick y Lindstrom, en 1973, crearon un modelo experimental, Frambrough demostró la disminución de los receptores de acetilcolina en la unión neuromuscular. Se ignora cuál es el mecanismo desencadenante inicial de todo este proceso de respuestas autoinmunes anómalas. Se cree que en el timo se producen falsos reconocimientos antigénicos de los receptores de acetilcolina por parte de las células miodes, tal vez virus o parte de agentes infecciosos (herpes simple, E. coli, Klebsiella pneumoniae y Proteus vulgaris) porque tienen cierta similitud antigénica con diferentes porciones del receptor colinérgico, lo que ocasiona el desarrollo policlonal de linfocitos B que sintetizan anticuerpos contra múltiples estructuras de los propios receptores de estas células tímicas. La semejanza antigénica de éstos con los receptores de acetilcolina de los músculos estriados, provoca su ataque inmunitario. El defecto principal es una disminución del número de receptores de acetilcolina en la unión neuromuscular. Los anticuerpos contra receptores para acetilcolina reducen el número de receptores a través de varios mecanismos, entre los que destacan: bloqueo del receptor, destrucción del mismo vía activación del complemento y aceleración de la endocitosis del receptor, así como una simplificación histológica de la membrana postsináptica con separación de la distancia entre las membrans pre y postsinápticas.

Clasificación

Existen varias formas clínicas que permiten clasificar la miastenia en formas agudas y crónicas, así como en formas pediátricas y del adulto. La miastenia transitoria neonatal ocurre en el 10 al 15 % de los partos de madres con MG común y se debe a anticuerpos contra el AChR producidos por la madre que logran pasar la barrera placentaria. Los recién nacidos presentan síntomas y en ocasiones signos de miastenia.

Clasificación de Osserman-Genkis

a) Pediátrico: Puede ser neonatal y juvenil.

b) Adulto: Existen varios tipos:

• Tipo I (ocular): sóolo participa la musculatura ocular.

• Tipo IIa (generalizada ligera): presenta comienzo lento, frecuentemente es ocular y va generalizándose paulatinamente hacia la musculatura esquelética y bulbar; los músculos respiratorios están conservados.

• Tipo IIb (generalizada moderada): se inicia con disfunción ocular frecuente, progresando hacia una intensa toma de la musculatura esquelética y bulbar; los músculos respiratorios se conservan y su mortalidad es baja.

• Tipo III (aguda y fulminante): comienza rápidamente en la musculatura esquelética y bulbar con compromiso precoz de los músculos de la respiración. En seis meses su progresión es completa, existiendo timomas elevados en número, mal manejo terapéutico, crisis miasténicas frecuentes y mortalidad elevada.

Tipo IV (severa tardía): se desarrolla después de dos años, comenzando como tipo I o II, su progresión es gradual o súbita, con alto índice de timomas, mortalidad elevada y poca respuesta terapéutica.

Manifestaciones clínicas

La MG se caracteriza por debilidad y fatiga muscular que afecta a distintos tipos de músculos. Una característica es que la debilidad muscular empeora con la actividad y mejora con el reposo. Los músculos oculares, faciales y bulbares son los más frecuentemente afectados por esta enfermedad. Esta predilección por ciertos grupos de músculos ha sido atribuida a ciertos factores, uno de los cuales es la diferencia de temperatura entre dichos músculos. Los pacientes con MG manifiestan empeoramiento de la debilidad muscular con infecciones intercurrentes, fiebre, agotamiento físico o emocional. La debilidad muscular puede mejorar con el frío y es la base de uno de los métodos de diagnóstico.

Músculos afectados

• Extraoculares: elevador del párpado, orbicular de los ojos, rectos superior, inferior e interno y oblicuo mayor y menor.

• De la cara: lengua, mandíbula, paladar y faringe.

• Del cuello: hombros y cintura pelviana.

• Torácicos y respiratorios en aquellos casos graves.

• Muy rara vez afecta músculos periféricos de manos y pies.

La debilidad del cuello y extremidades es común pero siempre aunada a los de los músculos faciales. Las extremidades casi nunca se afectan solas.

En los casos más avanzados todos los músculos se encuentran debilitados, incluyendo el diafragma, abdominales, intercostales y hasta los esfínteres externos de vejiga y recto. La diplopía es un síntoma frecuente, al comienzo es transitoria, pero después permanente. La manifestación más frecuente es la ptosis palpebral, siempre más acentuada de un lado.

Manifestaciones bucales

La disfagia aparece al cabo de un rato de haber comenzado la deglución. Los pacientes se atragantan con facilidad y no es raro que exista parálisis del velo del paladar, lo que motiva la regurgitación de los alimentos hacia la nariz. Es característica la debilidad de los músculos maseteros con la consiguiente dificultad para masticar, lo cual se presenta después de haber estado masticando por algún tiempo, lo que obliga a los enfermos a comer por pausas (la dificultad para comer y deglutir suele originar una considerable pérdida de peso). Todos los músculos de la masticación se encuentran afectados de manera que el enfermo siempre queda con la boca entreabierta.

Las alteraciones en la fonación son típicas. Al comienzo de la conversación la voz es normal y se va apagando progresivamente (por la debilidad de las cuerdas vocales y músculos laríngeos fonatorios) y no es infrecuente que adquiera un timbre nasal (por parálisis asociada del velo del paladar). Cuando se afectan además los músculos cervicales, se produce caída de la cabeza hacia delante, por lo que el paciente debe sujetarla con la mano.

El trastorno miasténico en los músculos faciales determina la desaparición de los pliegues habituales de la cara y su mímica resulta pobre; al enfermo le resulta difícil silbar, sonreír y fruncir los labios.

A nivel lingual no puede mover adecuadamente los 17 músculos de la lengua y por consiguiente existe mayor dificultad para comer.

Durante las comidas hay debilidad progresiva de los músculos masticatorios.

Sus labios se encuentran abiertos con la mandíbula caída, lo que configura la facies miasténica. Existe disfonía de esfuerzo.

En el caso de las mujeres, la debilidad muscular hace que no puedan pintarse los labios.

El cepillado dental es deficiente por debilidad muscular.

Otras manifestaciones clínicas

Diplopía, ptosis palpebral, debilidad de la musculatura bulbar, debilidad de músculos del cuello y hombros, de la cintura pélvica, así como de los músculos de la respiración.

Examen físico

Es imprescindible agotar los recursos referentes a la elaboración de la historia clínica, de tal manera que deben realizarse ciertas maniobras al revisar a un enfermo en quien se sospeche esta enfermedad:

• Mirar al techo durante 1 o 2 minutos (se observará caída del párpado). Aparición de diplopía durante la lectura.

• Fatigabilidad de los músculos temporales y maseteros durante la masticación. Contar en voz alta (a medida que habla, la voz se apaga). Aparición de voz débil y nasal durante la conversación. Debilidad de los músculos de los brazos al mantenerlos horizontales en abducción durante un minuto.

• El timo de un paciente miasténico es histológica e inmunológicamente anormal. De tal manera que entre 60 y 80 % tienen una hiperplasia folicular y 10 % un timoma, sin embargo, a nivel inmunológico se detecta una activación de células B mediante la presencia aumentada de centros germinales; además, estos linfocitos B están activados como lo demuestra el hecho de que expresan marcadores celulares de superficie, como los receptores de interleucina-2 (IL-2) y ferritina. El hecho de que el timo tenga linfocitos T y B activados junto con una fuente local de antígenos, hace muy posible su papel en la inmunopatogenia de la MG, aunque existen ciertas particularidades en pacientes con timomas.

Diagnóstico

• Prueba farmacológica. Con cloruro de efedronio, llamada prueba de Tensilón, por vía intravenosa

• Pruebas electrofisiológicas

• Test de estimulación repetitiva

• Electromiografía de fibra única

• Reflejo estapedial

• Anticuerpos antirreceptores de acetilcolina

• Anticuerpos antimúsculo estriado

• Anticuerpos anticanales de calcio

• Radiografía de tórax

Tratamiento

Puede dividirse en: 1) Sintomático, que básicamente incluye a los inhibidores de la colinesterasa, 2) Terapia a corto plazo (plasmaféresis, inmunoglobulina intravenosa), y 3) Terapia a largo plazo (prednisona, azatioprina, micofenolato, ciclosporina, tacrolimus, ciclofosfamida, rituximab).

Fármacos contraindicados

D-penicilamina, bloqueadores de los canales, telitromicina, betabloqueadores, curare y fármacos relacionados, litio, toxina botulínica, medios de contraste yodados, aminoglucósidos, estatinas, macrólidos, interferón alpha, fluoroquinolonas, sales de magnesio (magnesio intravenoso), quinina, quinidina, procainamida.

Referencias bibliográficas

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