El ácido hialurónico y los procesos degenerativos temporomandibulares

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POR EL C.D. C.M.F. JOEL OMAR REYES VELÁZQUEZ

Las enfermedades de tipo inflamatorio de la articulación temporomandibular (ATM) se producen debido a una serie de injurias a lo largo de varios años frente a los cuales los tejidos reaccionan con procesos degenerativos. Cuando éstos se localizan en el cartílago articular producen sintomatología específica. Esto sucede en cualquier articulación del cuerpo, pero las ATM tienen la particularidad de poseer superficies articulares cubiertas de fibrocartílago, a diferencia del cartílago hialino que se encuentra en las demás. Estas superficies pueden afectarse y sufrir deterioro y abrasión del fibrocartílago articular y de las superficies de los tejidos blandos asociados con adelgazamiento y remodelación del hueso subyacente, formación de osteofitos y quistes subcondrales. De esta manera se forman las enfermedades degenerativas de la ATM, tales como la osteoartritis y la osteoartrosis, ambas clasificadas de acuerdo con la Asociación Americana de Dolor Orofacial como trastornos inflamatorios de la ATM clasificadas bajo el código 11.7.5.

El conjunto de estructuras óseas, musculares, vasculares, nerviosas, glandulares y dentales, que se organizan alrededor de las articulaciones temporomandibulares, constituye lo que se conoce como sistema estomatognático. Realiza gran cantidad de funciones y uno de sus componentes más importantes y por cierto más complejo son las ATM, que proveen la única conexión entre las estructuras fijas del cráneo y el único hueso móvil: la mandíbula. De esta manera, al presentarse un daño estructural o funcional de la ATM, se desarrollará una patología llamada disfunción temporomandibular, que se define como aquella enfermedad que involucra a los músculos de la masticación, ATM, y estructuras asociadas. Esta disfunción ha sido identificada como la mayor causa de dolor en la región bucofacial no relacionada con los dientes y caracterizada principalmente por la presencia de dolor, ruidos articulares, limitación de los movimientos articulares (precisamente por el dolor) y pérdida del equilibrio cráneo-cervical.

Cuando la ATM se mueve o desplaza en presencia de una disfunción, se contraen todos los músculos de la región bucofacial para proteger la articulación, lo que origina intenso dolor. La contractura de estos músculos produce irritación permanente de una o varias ramas del nervio trigémino, clasificada por la Organización Mundial de la Salud como uno de los más intensos.

Específicamente, cuando existe un problema degenerativo tipo osteoartritis, en la ATM, el ácido hialurónico del líquido sinovial reduce su viscoelasticidad, incrementándose la carga mecánica en la articulación que provoca una descomposición del cartílago, posteriormente hay dolor y limitación o restricción del movimiento en la articulación afectada.

Por ello el ácido hialurónico (AH) es de vital importancia para la ATM, ya que se trata de un polímero natural que en condiciones normales está altamente concentrado en la capa superficial del cartílago articular, la membrana sinovial y el propio líquido sinovial. El AH tiene múltiples funciones, debido a que actúa como lubricante por sus características bioquímicas; como heteropolisacárido, es capaz de absorber los impactos a los cuales están sometidas sus estructuras; es un agente de reserva energética entre los cartílagos o puestos y además, sirve como barrera semipermeable regulando intercambios metabólicos entre el cartílago y el líquido sinovial.

Los procesos degenerativos de la ATM suelen hallarse con mayor frecuencia en personas de edad avanzada, mismos que frecuentemente no refieren sintomatología dolorosa asociada. Estos cambios articulares pueden agudizarse y acompañarse de dolor e inflamación, independientemente que pueden ser causados o agravados por condiciones articulares generales como la artritis reumatoidea u psoriásica.

La osteoartrosis es la artropatía degenerativa que se produce como consecuencia de la alteración de las propiedades mecánicas del cartílago y del hueso subcondral. Es la enfermedad articular más frecuente en la población general y la causa más importante de discapacidad entre los ancianos. Su prevalencia aumenta con la edad, obesidad, posturas forzadas asociadas con la ocupación profesional y traumatismos repetidos e intensos. En el caso de la ATM se incluye el apretamiento dental y el trauma articular, directo o indirecto.

El tratamiento de los procesos degenerativos articulares es controversial ya que se han utilizado a través del tiempo variadas estrategias terapéuticas; desde la utilización de dispositivos ortopédicos mandibulares, pasando por terapias invasivas como la artocentesis o irrigación y drenaje de los espacios articulares, hasta la infiltración de fármacos dentro del espacio articular. Tradicionalmente la infiltración intraarticular de fármacos se ha efectuado con glucocorticoides debido a sus efectos antiinflamatorio y analgésico; sin embargo, desde hace ya más de dos décadas ha surgido la utilización del ácido hialurónico, cuyo efecto antiinflamatorio y de viscosuplementación ha demostrado poseer gran utilidad terapéutica en procesos degenerativos a nivel articular.

La historia clínica de la OA implica dolor articular constante, unilateral o bilateral, que se agrava con los movimientos mandibulares y frecuentemente se agudiza por las noches. Clínicamente, se presenta limitación dolorosa de la apertura bucal, crepitación, dolor funcional articular, dolor a la palpación lateral del cóndilo y a la carga manual aplicada a la articulación. El diagnóstico puede complementarse por medio de estudios de imagen (tomografía de ATM y Resonancia Magnética Nuclear de ATM), en los que podrá observarse signos de alteración estructural del hueso subarticular condilar mandibular o de la fosa articular.

Los criterios diagnósticos para los desórdenes temporomandibulares (DC/TMD) han permitido que los especialistas ordenen adecuadamente dichos criterios, de manera tal que en el caso de la osteoartritis de la ATM (clasificada en el índice 1.3. A.2 junto con la osteoartrosis) queda de la siguiente manera:

Historia positiva de al menos uno de los siguientes:

• Ruido articular en los últimos 30 días durante la función o el movimiento mandibular

• Reporte del paciente de ruidos durante el examen clínico

Al examen clínico:

• Crepitación presente a la palpación durante, al menos, uno de los siguientes movimientos: apertura, cierre, lateralidad derecha e izquierda o protrusión mandibular.

• Además, pueden acompañarse de signos imagenológicos de artrosis (aplanamientos, osteofitos, erosiones, quistes subcondrales).

Infiltración intraarticular de ácido hialurónico

Este es un polisacárido de alto peso molecular, cuyo uso principal es como antinflamatorio y viscosuplementación. En pacientes con osteoartritis de la ATM o artritis reumatoidea, el AH fue comparado con los glucocorticoides, no encontrándose una diferencia estadísticamente significativa en los resultados de las infiltraciones en ATM. La comparación de ambos medicamentos se ha realizado también en otras articulaciones como la de la rodilla e igualmente no se observaron ventajas estadísticas significativas a favor de uno u otro.

El uso del AH en infiltraciones articulares se basa en su efecto de lubricación de las superficies articulares reduciendo la fricción en las cavidades sinoviales lesionadas y que presentan adherencias, lo que junto a la disminución de factores de la inflamación disminuye el dolor articular. Su actividad metabólica facilita la nutrición del disco, cartílago articular y zonas avasculares. El AH actúa en combinación con glucosaminoglicanos para formar proteoglicanos, que bajo condiciones patológicas se desintegran y dispersan en la cavidad sinovial. Aunque su vida media es de 13 horas, los beneficios clínicos de su aplicación intraarticular persisten por semanas, incluso meses.

Las infiltraciones intraarticulares de AH han sido heredadas de la cirugía ortopédica de rodilla. Cabe mencionar que el AH es un componente esencial de la matriz extracelular de los tejidos entre cuyas funciones se incluyen: lubricación tisular, creación de volumen del mismo, así como mantenimiento de la integridad y protección celular.

En la especialidad de Cirugía Maxilofacial se utiliza bajo las siguientes indicaciones: osteoartritis, perforaciones discales y patología degenerativa de la ATM.

Existen diferentes derivados del AH, de diversas procedencias y procesos de obtención, concentraciones, dosis y pesos moleculares. El hialuronato que se utiliza en terapéutica normalmente se extrae del cordón umbilical, cresta de gallo o cultivos bacterianos. El peso molecular de los ácidos hialurónicos intraarticulares (AH-IA) es variable y oscila entre 500,000 y 600,000 daltons. Igualmente, su concentración es variada, pero la mayoría de los productos contienen concentraciones del 1%, mientras otros oscilan entre 0,8 y 1,5 %.

Con todos estos productos de AH se realiza una inyección intraarticular por semana, aunque en algunos sólo se recomienda realizar una infiltración.

Según diversos autores, se infiltran 2,5 ml de AH, con ayuda de una jeringa previamente cargada, en la cavidad articular superior de la ATM. Procedimiento de tipo ambulatorio, con las medidas propias de antisepsia y asepsia se punciona por delante del tragus, pidiéndole al paciente que abra su boca al máximo, con la finalidad de poder palpar el borde posterior del cóndilo mandibular e identificar el espacio articular. Después se infiltran de 0,6 a 0,8 ml del medicamento hasta obtener o sentir cierta resistencia en el émbolo de la jeringa. Esto debe realizarse en ambas articulaciones. Algunos autores sugieren que 15 días después se realice el mismo procedimiento, pero solamente en la articulación que presentaba sintomatología dolorosa, infiltrando la cantidad que restaba para completar los 2,5 ml. Se sugiere que se utilice un guarda oclusal nocturno.

Riesgos de la infiltración con HA

Puede provocar reacciones locales como enrojecimiento, prurito, edema y dolor. Son de hecho reacciones leves, sin embargo, es más frecuente la sensación de distensión de la articulación que puede causar algunas molestias los primeros días.

Solamente debe inyectarse dentro de la ATM, en su cavidad superior y no en vasos o en los tejidos extraarticulares ni en la membrana sinovial.

Precauciones

Debe utilizarse con precaución en pacientes que sufren estasis venosa o linfática (sobre todo cuando se aplica en la rodilla). No se ha probado en embarazadas ni en el periodo de lactancia. Nunca deberá inyectarse a pacientes con alergias a productos que contienen ácido hialurónico. En los enfermos con condrocalcinosis deberá aplicarse con precaución debido a que el producto podría desencadenar una crisis aguda de la enfermedad.

Acontecimientos adversos

La mayoría de estas reacciones se presentaron en estudios relacionados con la cadera y rodilla y fueron descritos como dolor, hinchazón o rigidez transitorios localizados en la articulación. Su intensidad era leve o moderada y solamente requirieron ocasionalmente el tratamiento con analgésicos o antiinflamatorios tipo AINES.

Esto requiere de un gran entrenamiento y habilidad, debe realizarlo un cirujano maxilofacial, debidamente autorizado y familiarizado con las técnicas de inyección intraarticular. En algunos casos esta infiltración puede ser guiada mediante técnicas de imagen con el fin de depositar el producto en el lugar correcto y evitar dañar las estructuras adyacentes.

Se recomienda un calibre de aguja 18 a 22 G, con una longitud apropiada. Si se utilizan agujas más pequeñas, se incrementará la presión necesaria para administrar el producto.

Después de la infiltración de AH es recomendable que el paciente realice leves movimientos mandibulares con la finalidad de evitar lastimarse y provocar dolor.

Debemos recordar que la disfunción temporomandibular ha sido considerada como un trastorno cuyo origenes multifactorial, puesto que son diversos los agentes contribuyentes en su génesis: mal oclusiones, alteraciones craneomandibulares, hábitos parafuncionales originados por estrés (bruxismo), contactos prematuros, ausencias dentarias que originan la migración de las piezas remanentes y malos hábitos postural es entre otros. Por lo tanto, su tratamiento debe realizarse de manera multidisciplinaria, a fin de garantizar una rehabilitación total del paciente, ya que de persistir cualquier disfunción asociada a dolor o apertura, podría originarse una artrosis de la ATM, también denominada osteoartrosis, enfermedad degenerativo no inflamatoria, cuyo origen puede ser debido a traumatismos, desarreglos internos o causas idiopáticas.

Otros usos

El AH es el glicosaminoglicano más abundante en la matriz extracelular (MEC) de los tejidos periodontales y tiene como importante propiedad física la capacidad de embeberse en agua hasta aumentar más de 50 veces su peso seco, lo que da a la matriz un alto grado de elasticidad, favoreciendo el intercambio de gases y moléculas pequeñas , actuando como barrera al paso de macromoléculas y cuerpos extraños. En los procesos inflamatorios se produce una despolimerización progresiva que altera la arquitectura del tejido y dificulta los intercambios metabólicos. El AH interviene en los procesos de reparación tisular, cicatrización y por ello se ha postulado o propuesto su aplicación local como sustancia antiinflamatoria y antiedematosa, sin efectos tóxicos o indeseables. En este sentido, ha sido utilizado especialmente para favorecer la cicatrización y prevenir las adherencias en heridas quirúrgicas y en procesos artrósicos y artríticos de rodilla y otras articulaciones. En odontología y basado en el mismo principio, también se ha empleado para la cicatrización de intervenciones odontoestomatológicas, así como maxilofaciales en procesos de reparación dentinaria y regeneración pulpar; al igual que en pacientes con diferentes grados de periodontopatías, especialmente gingivitis.

La formación de la bolsa comienza con un cambio inflamatorio en el tejido conectivo de la pared blanda del surco gingival, originado por la placa dentobacteriana, el exudado inflamatorio causa la degeneración del tejido conectivo vecino, incluyendo las fibras colágenas y gingivales apicales al epitelio de unión. Como consecuencia de la pérdida de este soporte fibrilar, la porción apical del epitelio de unión, migra a lo largo de la raíz. La porción coronal del mismo epitelio, se aparta de la raíz a medida que la apical migra. Este hecho, la separación de la zona coronal, se debe a un infiltrado creciente de PMN, que cuando llega a ser del 60 % o más del epitelio de unión, el tejido pierde cohesión y se desprende de la superficie dental. En consecuencia, el fondo del surco migra en dirección apical y el epitelio bucal del surco ocupa una porción cada vez mayor del revestimiento del surco (bolsa).

El proceso inflamatorio induce a través de heterólisis enzimática, desestructuración del matrisoma del MEC y se producen altos niveles de glicosaminoglicanos en el fluido gingival, principalmente condroitín-4-sulfato, que ha sido utilizado para la confirmación diagnóstica de periodontitis activas, y en menor cuantía ácido hialurónico.

El efecto reparador de la lesión tisular, basado en la reorganización del tejido conectivo y la actividad fibrogénica, antiinflamatoria y antiexudativa fueron la base para la aplicación del AH en este tipo de periodontitis, en forma de gel de alto peso molecular.

En un estudio llevado a cabo en la Facultad de Odontología de Granada, realizado por Mesa Aguado FL, Gijón Martin J, Cabrera León A, López Leyva C y O´Valle Rabassa FJ, se eligieron al azar a 15 pacientes con diferentes grados de periodontitis que en los últimos seis meses no hubieran recibido tratamiento odontológico. A todos ellos se les solicitó el consentimiento informado. Los criterios de inclusión fueron, ser adulto mayor, tener historia clínica de enfermedad periodontal, no tomar fármacos antiinflamatorios o antibióticos y dar su aprobación. Los criterios de exclusión fueron no cumplir algunos de los criterios previos o no completar el tratamiento correctamente. Después de esto, el grupo de estudio quedó reducido a 11 pacientes ya que uno estuvo recibiendo tratamiento con antiinflamatorios durante el tiempo que duró el estudio; dos pacientes no completaron correctamente el tratamiento con el fármaco y el placebo y un paciente no acudió a la segunda valoración realizada al mes. Después de analizar los resultados, se concluyó lo siguiente: el gel de AH se mostró como un fármaco eficaz para controlar el proceso inflamatorio y el sangrado en la periodontitis crónica, con una clara mejoría en el infiltrado linfoplasmocitario en el conectivo gingival y en consecuencia, una detención en el progreso de la profundidad de sondaje, incluso disminuyendo dicha profundidad en algunas zonas gingivales.

Igualmente se ha utilizado al AH para mejorar la expresión de la sonrisa, perfilando y rellenando los labios con esta solución, logrando un embellecimiento de los mismos al mimetizar hasta cierto punto los casos de sonrisa gingival.

En medicina estética es muy utilizado para rellenar arrugas ya que crea una estructura bajo la piel, que da volumen y sensación de naturalidad en las expresiones faciales. Esto es debido a que una de sus más grandes propiedades es la captación de agua. Inyectado bajo la piel es capaz de crear una estructura tipo malla que además de proporcionar la eliminación de las arrugas profundas, atrae moléculas de agua e hidrata la piel. Sus aplicaciones más destacadas en estética son el aumento de labios, eliminación de ojeras y rellenos faciales. En una sola sesión los resultados son sorprendentes, mejora considerablemente el contorno de la cara. En este caso se trata de un producto cosmético de última generación.

Puede utilizarse en cremas y productos cosméticos tópicos con la finalidad de mejorar el estado general de la piel. Es un poderoso hidratante que favorece las condiciones del sistema celular. Aporta hidratación y permite que la vida orgánica tenga mejores condiciones de salud. Aunque cabe mencionar que al aplicarse externamente, sus efectos son mucho menores.

Igualmente se utiliza como complemento alimenticio para reconstituir cartílagos, fomentando la producción de colágeno natural, con lo que se reduce el envejecimiento prematuro de las articulaciones.

En medicina de rehabilitación funciona bien para la osteoartritis, problemas de movilidad en las articulaciones ya que es un excelente reconstituyente y nivelador del líquido sinovial que permite el movimiento sin fricciones. De esta manera mejora el movimiento de las articulaciones dañadas por el desgaste, así como otras anomalías que producen dolores articulares.

El ácido hialurónico, también conocido como hialuronato, es un carbohidrato, concretamente un mucopolisacárido producido por el organismo de manera natural. Cuando los azúcares o carbohidratos de AH no están unidos a otras moléculas, originan una unión con el agua dándole un aspecto gelatinoso. Y es en esta forma como se utiliza en medicina.

En el cuerpo, se presenta como una sustancia con alto peso molecular, compuesta por dos azúcares simples modificados: ácido glucurónico y N-acetilglucosamina, los cuales tienen carga negativa y cuando son enfrentados producen un rechazo mutuo, o creación de alto peso molecular.

En 1942, Endre Balazs solicitó la patente para utilizarlo como producto sustitutivo del huevo en panaderías. Esto debido a que es una sustancia gelatinosa. Este personaje descubrió que el AH poseía demasiadas propiedades beneficiosas para el organismo, por lo que gran parte de su vida dedicó a estudiar sus beneficios y su origen en los seres humanos.

¿Dónde se encuentra el AH en el cuerpo humano?

En cada célula, pero igualmente en las células de peces. La peculiaridad de esta sustancia natural depende de la región del cuerpo donde se ubique. En unas zonas tiene una función y en otras actúa de forma diferente. Lamentablemente, la vida del AH es limitada, siendo la media de tres días y un día cuando se encuentra en la piel. Por este motivo constantemente se está produciendo y reponiendo en el organismo. Esta sustancia transparente se encuentra en todos los huesos y cartílagos humanos. Le permite al hombre estar de pie y mantener posturas erguidas. El AH se encuentra en diversos cartílagos pero sobre todo en el hialino. Este a diferencia de los otros no contiene nervios o vasos sanguíneos (se observa en el caso de la articulación temporomandibular). El nombre de hialurónico, proviene de hialino, que cubre los extremos de los huesos largos cuando hay una flexión. Otros lugares donde encontramos cartílago hialino son punta de la nariz, unión de las costillas con el esternón, laringe, traquea y bronquios pulmonares.

El líquido sinovial que baña las articulaciones, es espeso y gelatinoso funcionando como fluido engrasante y protector, es viscoso y amortigua los impactos y la fricción entre los huesos. Recordar que en el caso de la articulación temporomandibular esto permite hacer los movimientos complejos mandibulares. Si este líquido se encuentra en poca cantidad, las articulaciones producen dolor al intentar efectuar cualquier tipo de movimiento. Además de fomentar la movilidad articular, otra de las propiedades del AH es la de eliminar los desechos de la cápsula articular.

En los labios, la capa cutánea de la que están formados es principalmente tejido conjuntivo, lo que hace que el ácido hialurónico sea abundante al igual que el colágeno. Ambos crean estructura y volumen, dando el aspecto de labios gruesos.

Referencias bibliográficas

scielo.isciii.es/pdf/odonto/v31n2/original3.pdf
servicio.bc.uc.edu.ve/odontologia/revista/vol12-n2/art5.pdf
tulesion.com/Ficheros/193.pdf

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