¿Qué es la Ocena?

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POR EL C.D. C.M.F. LUIS ENRIQUE LOERA TORRES

Se refiere a la inflamación crónica de la mucosa nasal acompañada de sequedad de la misma. La mucosa nasal se atrofia y su epitelio presenta una marcada tendencia a la queratinización; desaparecen las glándulas de la mucosa y consecuentemente la secreción. Por esta razón se induce una mucosidad viscosa, que al secarse da lugar a la formación de costras sólidas que se pegan a la superficie mucosa. Hay un olor específico que caracteriza a esta enfermedad y el cual depende de que éstas no se pueden desprender sin provocar hemorragia. En otras ocasiones se observa en los lugares donde la mucosa está cubierta de costras, la presencia de una pequeña cantidad de moco fluido.

El proceso se extiende también a los huesos que limitan la cavidad nasal, especialmente a los cornetes, conduciendo finalmente a un gran ensanchamiento de la cavidad nasal, cuyas paredes quedan recubiertas por las mencionadas costras, a menudo en tal proporción, que revisten la mayor parte de la superficie mucosa. En los casos graves, el proceso no sólo se limita al interior de las fosas nasales, sino que se extiende también a la cavidad nasofaríngea y a las trompas de Eustaquio. Estas últimas quedan relativamente más anchas a causa de la atrofia de la mucosa. De igual manera puede extenderse a la región bucal de la faringe y porción inferior de la misma, hasta llegar a la laringe y tráquea. En estos lugares también se forman costras, que pueden llegar a dificultar notablemente el paso del aire.

Su etiología no ha llegado a establecerse con seguridad, y es considerada un padecimiento independiente, que no ha de incluirse entre las afecciones nasales de naturaleza sifilítica, a pesar de que también éstas, sobre todo las manifestaciones tardías, despiden un olor repugnante, pero distinto. Asimismo, debe establecerse que las manifestaciones de la ocena en la laringe, no tienen nada que ver con el escleroma.

Un enfermo de ocena no suele darse cuenta del olor repugnante que despide su nariz; pero es indudable que dicho olor le perjudica socialmente, ya que toda actividad humana se basa en la interrelación con varias personas. De esta manera queda profundamente perturbada la vida profesional del que la padece. Esta enfermedad se exterioriza también por una deformación de la nariz. A. Alexander señaló hace tiempo que el paciente puede adquirir tuberculosis pulmonar. Dada la incertidumbre de la ocena, no es de extrañar que no exista un remedio específico para combatirla.

Etiología

Se han señalado los siguientes factores etiológicos:

• Hereditarios: existe una predisposición hereditaria y entre 15 y 30 % de los pacientes tienen un antecedente familiar.

• Infecciones bacterianas crónicas de las fosas nasales: el agente etiológico responsable es la Klebsiella ozaenae, pero se han identificado Haemophilus, cocobacilos, Proteus, etcétera. Muchas de estas bacterias pueden ocasionar infecciones agregadas a la rinitis atrófica original.

• Deficiencia de vitamina A y hierro: son considerados factores predisponentes.

• Alteraciones del desarrollo de las estructuras nasales: pobre neumatización de los senos maxilares y cavidades nasales espaciosas.

• Alteración del sistema nervioso autónomo: caracterizado por vasoconstricción excesiva.

• Alteraciones endocrinas: la incidencia de le enfermedad durante la pubertad, su empeoramiento durante la menstruación y el embarazo, así como la mejoría con estrógenos apoyan la teoría endocrina.

• Alteraciones inmunitarias: la alergia tipo I se encuentra presente en 85 % de algunas series de pacientes. Varios factores como infecciones virales, desnutrición y la inmunodeficiencia pueden desencadenar un proceso autoinmune con liberación de antígenos de la mucosa nasal en la circulación.

• Traumatismos: las cirugías de cornetes y la exposición a ciertas sustancias (polvo de fosforita y apatita) son responsables de la ocena secundaria.

Patología

La rinitis atrófica u ocena se caracteriza por alteraciones atróficas en todas las estructuras de la nariz. El epitelio respiratorio sufre metaplasia hacia un epitelio cuboideo estratificado escamoso. Las cilias, glándulas mucosas y submucosas se encuentran atrofiadas. La mucosa se torna pálida con secreciones viscosas que al secarse formarán costras de color amarillo-grisáceo, sobre las cuales se asienta una infección secundaria que ocasiona un olor fétido. La lámina propia y la submucosa pueden presentar infiltración celular crónica, granulación y fibrosis. Puede, igualmente, observarse una osteitis de los cornetes.

En la ocena se han descrito dos tipos de compromiso vascular, el primero muestra una endarteritis obliterante, periarteritis y fibrosis periarterial de las arteriolas terminales como resultado de infecciones crónicas. Estos son los pacientes que se benefician con los efectos vasodilatadores del tratamiento estrogénico. El segundo es menos frecuente y muestra vasodilatación capilar; sus células endoteliales muestran una reacción positiva a la fosfatasa alcalina, lo que sugiere una resorción ósea activa. Estas personas no tienen beneficios del tratamiento a base de estrógenos.

Manifestaciones clínicas

La ocena es seis veces más frecuente en las mujeres que en los hombres y generalmente es bilateral. El síntoma más importante es el olor fétido que proviene de las fosas nasales de los enfermos y que obviamente produce el rechazo y distanciamiento de las personas que lo rodean, lo que genera problemas sociales y laborales. Esta situación se agrava porque los pacientes que padecen esta enfermedad tienen anosmia y por lo tanto no lo perciben. La anosmia se debe a la atrofia de su epitelio olfatorio, así como de los nociceptores y de las fibras nerviosas.

La otra manifestación importante es la falta de percepción del paso del aire a través de las fosas nasales por anestesia de la mucosa nasal. Otro síntoma, relativamente común, es la cefalea.

Diseminación local y sistémica de la infección

En los pacientes con inmunosupresión la infección puede extenderse a faringe, laringe, pulmones y oídos, e incluso llegar a formarse abscesos hepáticos o pulmonares. Esto puede conducir a una faringitis o laringitis atrófica. En la última, el desprendimiento de las costras producirá episodios de ahogamiento. Una complicación grave es la miasis nasal, sobre todo en aquellos enfermos de bajo nivel socioeconómico.

Diagnóstico

Se efectúa sobre la base del cuadro clínico arriba descrito. Necesariamente deben descartarse otro tipo de patologías, tales como: cuerpos extraños, lepra, tuberculosis, escleroma y sífilis. Los estudios de laboratorio muestran leucocitosis y anemia hipocrómica macrocítica y eritrosedimentación elevada. El cultivo y antibiograma deben efectuarse de rutina. El estudio de imagen de mayor utilidad es la tomografía computada.

Tratamiento

• Médico: Puede ser local. Se utilizan irrigaciones alcalinas compuestas por una mezcla de 28,4 g de bicarbonato de sodio, 28,4 g de borato de sodio y 56,7 g de cloruro de sodio, con la finalidad de ablandar las costras, controlar la infección y proveer un medio isotónico, respectivamente. Las aplicaciones se harán 3 o 4 veces por día mediante una jeringa o catéter nasal, o bien directamente aspirando el líquido. Periódicamente, puede ser necesaria una limpieza nasal con endoscopio para retirarlas. Después de cada lavado el paciente debe aplicarse varias gotas de glucosa al 25 % con glicerina para bajar el pH e inhibir el crecimiento bacteriano, mientras que la glicerina actúa como lubricante y por irritación estimulará la vascularización. Para la de tipo I se indican instilaciones de estradiol y aceite de arachis o maní. Para ello, el médico debe estar seguro, por reporte histopatológico que se trata del tipo I, ya que en tipo II, los estrógenos pueden empeorar el cuadro. Colocarse gotas de cloranfenicol y estreptomicina, todo esto con buenos resultados. El tratamiento con antibióticos se orientará a eliminar las especies de Klebsiellas, para lo cual se indican aminoglucósidos como la tobramicina. Es muy importante el aporte nutricional y de vitaminas en los pacientes desnutridos. El uso de descongestivos y antihistamínicos están contraindicados.

• Quirúrgico: está orientado hacia varias estrategias: a) disminución del tamaño de las cavidades nasales, para lo cual existen diversas técnicas y cuyo objeto es reducir la turbulencia aérea previniendo con esto la sequedad y formación de costras. Pueden utilizarse implantes colocados en el piso, septem, o paredes laterales de las fosas nasales. Los materiales utilizados son diversos: músculo, cartílago, grasa, hueso autólogo, parafina, silicona, teflón, dacrón, etcétera; b) promover la regeneración de la mucosa nasal normal para lo cual se ocluyen de manera temporal las fosas nasales, anulando la turbulencia del aire. La cirugía consiste en levantar colgajos de piel hacia el vestíbulo, mediante incisiones circunferenciales y suturarlos entre sí. Algunas de estas técnicas además cumplen el objetivo de incrementar la lubricación y vascularización de la mucosa nasal; c) mejorar la vascularización de la mucosa nasal, lo cual se logra bloqueando el ganglio estrellado (simpático) o mediante simpatectomía cervical.No olvidemos que la palabra rinitis describe una situación que habla de la inflamación de la mucosa de las fosas nasales, secundaria a múltiples causas posibles: infecciosas, alérgicas, funcionales, metabólicas, traumáticas, físico-químicas, farmacológicas, ocupacionales, que pueden presentarse de forma aguda o bien persistir en la cronicidad y que está caracterizada por diversos síntomas tales como congestión u obstrucción nasal, rinorrea, estornudos, prurito, además de síntomas oculares, faríngeos y óticos, que la convierten en un heterogéneo conjunto de patologías.

La clasificación más avanzada y aceptada hasta hoy, fue expuesta en el Documento ARIA, en el año 2002, (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) e incluye: a) Infecciosa (viral, bacteriana, otros agentes infecciosos), b) Alérgica (intermitente, persistente), c) Inducida por medicación (aspirina, otros fármacos), d) Otras causas (NARES, irritantes, ingesta, emocional, atrófica, por reflujo gastroesofágico), e) Ocupacional, la cual puede ser alérgica o no alérgica (intermitente, persistente), f) Idiopática y g) Hormonal.

• Rinitis infecciosas: Pueden ser virales o bacterianas. Las rinitis infecciosas agudas son frecuentemente debidas a infecciones virales. Las bacterianas presentan rinorrea purulenta, dolor facial y presión, así como descarga postnasal con tos, lo que obviamente implica una sinusitis.

• Rinitis alérgica: Reacción inmunológica mediada por IgE a nivel de la mucosa nasal, desencadenada generalmente por aeroalergenos. Clásicamente se diferenciaban en estacionales y perennes. La nueva clasificación propuesta por ARIA en 2002 establece que se dividen en dos grandes grupos: rinitis intermitente y rinitis persistente. A su vez, según su gravedad ambas pueden ser leves, moderadas y graves. Los alergenos son generalmente, excluyendo las ocupacionales: inhalantes domésticos, especialmente ácaros, epitelio de animales como gatos, perros, caballos roedores, esporas de algunos hongos (alternaria, cladosporium, aspergillus, etcétera) y pólenes.

• Rinitis ocupacionales: Son desencadenadas en respuesta a un agente presente en el lugar del trabajo y pueden deberse a reacciones alérgicas o no. Pueden causarla animales de laboratorio, graneros, maderas, látex y agentes químicos entre otros.

Para consultar las referencias de este artículo, remítase a: www.percano.mx

Rinitis no alérgicas ni infecciosa: pueden estar inducidas por medicamentos como la aspirina y AINES, reserpina, guanetidina, fentolamina, metildopa, inhibidores de la ECA, clorpromazina y contraceptivos. El término de rinitis medicamentosa sólo debe aplicarse a la provocada por el uso de vasoconstrictores nasales. La intolerancia a la aspirina se caracteriza por la presencia de eosinofilia, pólipos nasales, sinusitis y asma. Las rinitis hormonales son debidas a embarazo, menopausia o alteraciones endocrinas como acromegalia, hipotiroidismo principalmente. Existen también rinitis gestatorias inducidas por comidas o bebidas alcohólicas. Otras pueden ser de tipo emocional, desen-cadenadas principalmente por el estrés y estimulación sexual. En la rinitis atrófica se produce una atrofia progresiva de la mucosa nasal, lo que condiciona la presencia de abundantes costras, obstrucción, hiposmia y mal olor (ocena). La rinitis no alérgica con síndrome eosinofílico (NARES) se caracteriza por la presencia de eosinofilia nasal y síntomas persistentes con pruebas alérgicas negativas. Por último la rinitis vasomotora es una rinitis no alérgica persistente con una hiperrespuesta nasal a desencadenantes no específicos, como cambios de temperatura, humedad, humo de tabaco o fuertes olores, que intensifican sus síntomas, predominando la obstrucción y la rinorrea.

Referencia bibliográfica

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