La reabsorción de los procesos alveolares

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POR EL C.D. C.M.F. LUIS ENRIQUE LOERA TORRES

Después de realizar una extracción dentaria se van a desencadenar cambios locales fisiológicos, funcionales, psicológicos y posturales. La pérdida temprana o prematura de los dientes, debido a un trauma o enfermedad periodontal avanzada frecuentemente origina deformidades en el hueso del reborde edéntulo remanente. El fenómeno de reabsorción posextracción puede explicarse de la siguiente manera: debido a que la función del hueso alveolar es sostener los dientes, cuando alguno de ellos se pierde esta tarea desaparece debido a que el hueso ya no puede ser estimulado internamente, iniciando así un proceso atrófico que se manifiesta con la reabsorción paulatina del proceso alveolar. El patrón de reabsorción ósea es diferente en el maxilar superior y la mandíbula. La posición excéntrica de los dientes superiores hace que su cortical vestibular sea extremadamente delgada y su cortical palatina muy gruesa, situación que favorece el desarrollo de deformidades o deficiencias del reborde alveolar cuando se realiza una extracción en el maxilar superior, ya que, durante la cicatrización existe una reabsorción de la cortical vestibular y la neoformación ósea ocurrirá cerca del área palatina. Cuando el hueso cortical se destruye ya sea durante el mismo procedimiento de la extracción dental o antes de ella, por diversas causas como enfermedad periodontal, defectos del desarrollo, formación de abscesos, apicectomías, fracaso de implantes, fracturas dentales verticales o una lesión de tipo traumático, da como resultado que después de la cicatrización se provoque una deformidad localizada del proceso alveolar originada por la reabsorción del hueso tanto en el sentido inciso-apical (altura) como buco-lingual (anchura), la cual puede variar en severidad.

Un reborde alveolar se considera deficiente o deforme en anchura cuando su contorno no es igual al de la estructura ósea de los dientes adyacentes, mientras que una deficiencia en altura se determina tomando en cuenta la altura gingival de los dientes vecinos. Debido a que este tipo de defectos pueden ser ocasionados por muchos y muy variados factores; además pueden variar en localización, forma y gravedad.

Clasificación de los defectos del reborde alveolar

Seibert clasificó los defectos del proceso alveolar tomando en cuenta su severidad de la siguiente manera:

• Clase I: Pérdida de tejido en sentido labio-lingual (anchura), sin pérdida en sentido apico-coronal (altura).

• Clase II: Pérdida de tejido en sentido apico-coronal (altura), sin pérdida de tejido en sentido labio-lingual (anchura).

• Clase III: Combinación de las clases I y II; existe pérdida de tejido en sentido labio-lingual y apico-coronal (altura y anchura).

Por su parte, Allen clasifica los defectos residuales del proceso alveolar de acuerdo con su magnitud en:

• Leve: Menos de 3 mm de pérdida ósea

• Moderada: Entre 3 y 6 mm de pérdida ósea

• Severa: Más de 6 mm de pérdida de hueso

Abrams H, Kopczyk R y Kaplan Alan, encontraron que después de la pérdida de dientes anteriores, las deformidades del reborde alveolar se presentan con una incidencia del 91 % variando en localización, anatomía y severidad, siendo la más prevalente la clase III o defecto combinado (55.8 %). Este tipo de defecto es el más difícil de tratar debido a que se pierde tejido en altura y anchura. El defecto que ocupa en segundo lugar en prevalencia es la clase I o deformidad labio-lingual (32.3 %). Ésta es quizás la más sencilla de tratar, y que actualmente existen varios procedimiento que pueden devolver al reborde su anchura perdida. Los defectos clase II, en donde sólo hay pérdida de altura, son los menos comunes, ya que ocurren la mayor parte de las veces en combinación con pérdida detejido en anchura.

Implicaciones estéticas del reborde alveolar deficiente

El proceso alveolar parcialmente desdentado representa un problema estético importante sobre todo para rehabilitar su región anterior, mientras que en las regiones posteriores puede desencadenar, además, problemas de higiene, debido a que son zonas difíciles de mantener limpias por parte del paciente.

En el pasado, parecía imposible hacer algo para corregir o disminuir su severidad y los dentistas manejaban el problema modificando el diseño de la prótesis para compensar la deformidad existente en el proceso alveolar, lo que resultaba en un póntico frecuentemente más largo que los dientes pilares naturales, o en una prótesis poco natural, al utilizar materiales como el acrílico rosa para simular la encía arriba del póntico y así darle una longitud más apropiada. Este tipo de prótesis eran aceptables desde un punto de vista funcional, pero la gran mayoría de las veces carecían de naturalidad y era muy sencillo detectarlas cuando el paciente sonreía. Actualmente existen diversos procedimientos quirúrgicos mediante los cuales se intenta devolver al proceso alveolar sus dimensiones y forma perdidas, pero dependen, entre otras cosas, de la presencia de tejido donador suficiente (duro o blando) para poder lograr dicho objetivo.

La cicatrización ósea

El hueso cicatriza de forma especial, comparado con otros tipos de tejido conectivo, puesto que posee la capacidad de autorregenerarse completamente. El fenómeno de reparación ósea inicia con una respuesta inflamatoria que estimula la proliferación de tejido de granulación en el sitio de la herida, el cual es rico en capilares, fibroblastos y células osteoprogenitoras. Los osteoblastos, que son las células formadoras del hueso, derivan de las osteoprogenitoras del tejido de granulación, empiezan a producir una matriz orgánica de hueso reticular, la cual se calcifica mediante un proceso de mineralización. Esta masa de nuevo tejido se conoce como “callo óseo” y tiene una estructura completamente desorganizada. Con el paso del tiempo, el hueso reticular es reemplazado por hueso laminar, iniciándose un proceso constante de reabsorción y aposición ósea, que al estar en equilibrio da lugar a lo que conocemos como remodelación, teniendo como resultado el crecimiento y la organización del nuevo hueso.

Los injertos óseos

Con el paso del tiempo se han desarrollado muchos métodos y técnicas en un intento para estimular la neoformación ósea. Los injertos óseos en el área dental son utilizados para restaurar la pérdida de hueso en los defectos ocasionados por enfermedad periodontal para llenar sitios de una extracción dental y para preservar la altura y anchura del reborde alveolar, así como para aumentar y reconstruir las deformidades o deficiencias de los rebordes edéntulos. Los injertos óseos ejercen su función a través de varios procesos:

• Osteogénesis: Formación y desarrollo de hueso aún en ausencia local de células mesenquimatosas indiferenciadas. Un injerto osteogénico es un material orgánico derivado o compuesto de tejido vivo, el cual está involucrado con el crecimiento y reparación del hueso. Las células osteogénicas pueden diferenciarse y facilitar las diferentes fases de la regeneración ósea, fomentando su formación en tejidos blandos o acelerando el crecimiento del hueso.

• Osteoinducción: Proceso que transforma las células mesenquimatosas indiferenciadas en osteoblastos o condroblastos, a través de factores de crecimiento encontrados únicamente en el hueso vivo. Urist y colaboradores comprobaron que uno de éstos es una proteína ósea morfogenéticas (BMP/Bone Morphogenetic Protein), siendo uno de los componentes necesarios para fomentar la osteoinducción. De esta forma, la regeneración ósea es estimulada y el hueso incluso puede extenderse o crecer en lugares donde normalmente no se encuentra.

• Osteoconducción: Provee una matriz física que es, en esencia, una malla o patrón bioinerte (tipo guía) adecuado para la deposición de nuevo hueso. Los materiales de injerto osteoconductores guían y permiten la aposición del hueso ya existente, pero no producen formación ósea cuando se colocan en tejido blando. Los materiales osteoconductores requieren la presencia de hueso existente o de células mesenquimatosas diferenciadas para estimularlo a crecer más a través de su superficie.

Tipos de injertos óseos

Existen tres formas primarias. El origen y composición de cada uno normalmente determina el mecanismo por el cual actúan.

• Autoinjertos: Es hueso del propio paciente. Material orgánico, vivo, obtenido del huésped en el momento mismo del procedimiento quirúrgico, el cual actúa mediante osteogénesis, osteoinducción y osteoconducción en la formación de nuevo hueso. Puede obtenerse de la cresta ilíaca o de sitios intraorales como la sínfisis mandibular, la tuberosidad del maxilar superior, exostosis o del hueso eliminado durante osteoplastía u osteotomía. El sitio donador se elige dependiendo de la cantidad y tipo de hueso deseado. El autoinjerto se considera como “injerto ideal”, pues es el único que tiene propiedades osteogénicas.

Aloinjertos: Injertos óseos obtenidos de individuos de la misma especie, pero con un genotipo distinto al del huésped. Generalmente se obtienen de cadáveres que son procesados bajo medidas de esterilidad y almacenados en bancos de hueso. Durante su preparación, mediante la congelación y el secado del hueso, se reduce considerablemente el potencial antigénico que pudiera desencadenar una respuesta inmune en el huésped, obteniendo así un aloinjerto de hueso seco-congelado, mismo que puede ser de hueso cortical o trabecular en forma mineralizada o desmineralizada, siendo el más utilizado el aloinjerto de hueso seco-congelado desmineralizado (DFDBA/Demineralized Freeze-Dried Bone Allograft). La desmineralización remueve la parte mineral y expone la colágena, así como los factores de crecimiento subyacentes, particularmente la proteína ósea morfogenéticas.

• Xenoinjertos: Tejido óseo obtenido de especies diferentes a la del huésped (bovinos, porcinos, caballar, etcétera). Actualmente el más utilizado es el bovino.

• Injertos Aloplásticos o substitutos sintéticos de hueso: En las últimas décadas, la investigación se ha enfocado en los materiales cerámicos como la hidroxiapatita y el fosfato tricálcico, así como en algunos polímeros. La mayoría de ellos son únicamente osteoconductores. Debido a sus características y propiedades, algunos materiales aloplásticos se utilizan cada vez más en procedimientos de preservación del proceso alveolar al momento de realizar una extracción dental para evitar el colapso del reborde. Los materiales aloplásticos están disponibles en una gran variedad de texturas, tamaños y formas. Según su porosidad pueden ser densos o estar compuestos por macroporos (poros entre 1 µm y 5µ m de diámetro). Pueden ser cristalinos o amorfos, y pueden tener una forma granular o moldeada. Sus diferentes propiedades determinan cuál de ellos es el más indicado para cada aplicación específica.

Entre las desventajas de algunos materiales cerámicos se encuentran que después de su colocación hay partículas que quedan algo separadas del hueso existente, y se han encontrado encapsuladas por tejido fibroso. Además, se ha observado, en ciertos casos, falta de consolidación de las partículas o dispersión de las mismas dentro de los tejidos blandos cercanos, exfoliación del material e invaginación de células epiteliales en las bolsas periodontales, dando como resultado una cicatrización reparativa por medio de un epitelio de unión largo.

• Hidroxiapatita: Representa el componente inorgánico primario y natural del hueso, constituyendo aproximadamente 70 % del esqueleto humano, y 98 % del esmalte dental, con una proporción calcio-fósforo de 10:6. La hidroxiapatita es biocompatible y sus propiedades físicas y químicas determinan el rango de reabsorción y las aplicaciones clínicas del injerto. Las propiedades físicas incluyen el tamaño de las partículas, porosidad y cristalinidad. Las propiedades químicas están asociadas con la proporción calcio-fósforo, impurezas elementales, sustitución iónica en la hidroxiapatita y el pH de área cercana al lugar de colocación del injerto. La cristalina de partículas pequeñas se reabsorbe con más rapidez comparada con la compuesta por partículas grandes. Actualmente los injertos de hidroxiapatita se encuentran disponibles en bloques sólidos o partículas, teniendo cada una propiedades y características diferentes.

Regeneración guiada de los tejidos

Además de los materiales descritos, existen técnicas para promover la regeneración ósea en sitios de extracción que aplican el principio de la regeneración guiada de tejidos propuesto por Melcher en 1976, quien demostró que la cicatrización que se obtiene después de cualquier procedimiento quirúrgico, depende de las células que logren repoblar primero la zona tratada. La regeneración, en términos generales, se define como la reconstrucción o reproducción de una parte que ha sido perdida o dañada. En periodoncia, es el proceso biológico mediante el cual la arquitectura y función de los tejidos de soporte perdidos es restaurada por completo. La regeneración guiada de tejidos se basa en la hipótesis de que los diferentes componentes celulares que participan en la cicatrización de una herida, tienen rangos variables de velocidad de migración dentro del área tratada, siendo el más veloz el epitelio gingival, seguido del tejido conectivo, ligamento periodontal y finalmente el tejido óseo. Con base en lo anterior, para lograr la regeneración de los tejidos de soporte perdidos alrededor de una pieza dental, es necesario evitar que epitelio y tejido conectivo de la encía proliferen y migren apicalmente, para que las células del ligamento periodontal, precursoras de los cementoblastos, así como los osteoblastos, tengan tiempo de repoblar la zona tratada y haya lugar a la regeneración.

Regeneración ósea guiada: En el caso de una extracción dentaria, donde ya no existe ligamento periodontal, y el tejido óseo es el único que se intenta regenerar, al proceso regenerativo se le conoce como regeneración ósea guiada. En este caso, es necesario evitar la migración del tejido conectivo extraesqueletal al interior del alvéolo, para dar tiempo a que células formadoras de hueso proliferen y llenen el espacio del alvéolo, dando como resultado final la formación de nuevo hueso.

Para aplicar el principio de la regeneración tisular guiada, ya sea alrededor de una pieza dental o en un alvéolo, se requiere utilizar un material inerte y biocompatible, que actúe como barrera mecánica, evitando la entrada del epitelio y del tejido conectivo al defecto o alvéolo que se intenta regenerar, de manera que las células que poseen potencial osteogénico, y que tienen una velocidad de migración más lenta puedan tener la oportunidad de llegar a la zona tratada y llenar el espacio mantenido por la barrera. Actualmente, existe una gran variedad de barreras conocidas comúnmente como membranas de regeneración, hechas de diversos materiales con propiedades similares, pero usualmente con alguna característica propia que las hace diferentes entre sí, y les confiere, en ocasiones, ventajas que conducen a seleccionar una membrana específica en cada caso en particular, tomando en cuenta las condiciones presentes y el objetivo de la terapia regenerativa en cada caso.

Requisitos de las membranas de regeneración

• Mantener un espacio que permita la formación del coágulo inicial

• Proteger al coágulo formado durante su organización

• Prevenir la migración del epitelio y del tejido conectivo dentro del defecto o alvéolo tratado

• Ser inerte y biocompatible, incapaz de desencadenar en el huésped una respuesta inflamatoria adversa

• Ser fácil de manipular tanto en su colocación como al retirarlas

Los rebordes alveolares atróficos y la implantología

Los implantes dentales proporcionan, tanto al dentista como al paciente, una opción de tratamiento alternativa a la prótesis fija o removible. Múltiples estudios clínicos en animales y humanos han demostrado que la colocación de implantes endoóseos es un procedimiento predecible para los pacientes parcial o totalmente desdentados en el maxilar y en la mandíbula, con porcentajes de éxito superiores al 90 %. El éxito de los implantes está determinado con base en su integración al hueso, siguiendo el criterio de Albrektsson. Sin embargo, el resultado estético final juega cada día un papel más importante y hasta hoy determina también el éxito del tratamiento. Un requisito necesario para obtener oseointegración es la presencia de suficiente volumen de hueso. Si existe una deficiencia del mismo, la colocación del implante puede ser imposible y será necesario llevar a cabo técnicas de regeneración ósea mediante la colocación de injertos para que en el futuro el implante pueda colocarse. El concepto de preservación del reborde alveolar está basado en el hecho de que existe una remodelación ósea significativa después de haberse realizado una extracción dental. Después de extraer el diente, el proceso natural de cicatrización está caracterizado por una combinación de crecimiento óseo dentro del alvéolo y reabsorción del proceso alveolar en las dimensiones buco-lingual, así como ápico-coronal. La secuencia de la cicatrización posterior a una extracción dental está bien documentada en estudios realizados tanto en animales como en humanos, sin embargo, los cambios resultantes en la morfología del hueso alveolar, no siempre son constantes. La ausencia de dientes por tiempo prolongado provoca que el reborde alveolar edéntulo se encuentre en una posición más lingual o palatina y tenga una altura reducida, convirtiendo la colocación del implante en un verdadero desafío.

En rebordes atróficos, primero deben realizarse procedimientos quirúrgicos para tratarlos y después colocar los implantes. Existen varias técnicas, una de ellas es la expansión de la cresta alveolar, que consiste en agrandar las crestas con un diámetro vestíbulo-lingual muy reducido, la técnica consiste en utilizar unos punzones de diámetro progresivo, que introducidos de menor a mayor de manera progresiva, permitirán de forma controlada aumentar el diámetro de la cresta a tratar. La colocación de los implantes se realizará en el mismo tiempo quirúrgico, o se difiere su colocación hasta 4 o 5 meses después. Los implantes transmandibulares, se limitan a la mandíbula y requiere de un abordaje e incisión extraoral con anestesia general. Este tipo de implantes previenen futuras reabsorciones e incluso favorecen el crecimiento del hueso. Se utilizan también implantes de corta longitud, pero de mayor diámetro y pueden utilizarse en maxilar o mandíbula.

Papel del dentista para prevenir la pérdida del reborde alveolar

Todos los odontólogos deben prevenir la aparición de deformidades o defectos en el reborde alveolar, principalmente en el área anterior ya que el aspecto estético siempre estará involucrado. Debido a esto, cuando a un paciente se le requiera realizar la extracción de uno o más dientes, se recomienda que se analice cada caso en particular, y, de ser posible, se planee un procedimiento regenerativo para lograr la preservación del proceso alveolar al momento de la extracción y evitar, o al menos disminuir la reabsorción ósea para que, en caso de presentarse sea más leve y fácil de tratar con alguna reconstrucción posterior. En el pasado sólo se realizaban las extracciones y no interesaba preservar las dimensiones del proceso alveolar (anchura y altura). Esto puede hacerse en el consultorio dental y los resultados serán a distancia mejores para cuando se trate de rehabilitar a un paciente desdentado parcial o total. Existen en el mercado numerosos productos, naturales o sintéticos que pueden colocarse en los alvéolos después de las extracciones, por ejemplo, se puede poner una membrana de regeneración guiada y suturar.

Referencias bigliográficas

 

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