La odontogénesis

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POR EL C.D. C.M.F. JOEL OMAR REYES VELÁZQUEZ

Los tejidos que conforman tanto los dientes temporales, primarios o deciduos como los definitivos o permanentes se forman por un proceso continuo y complejo llamado odontogénesis. La ciencia que se encarga del estudio de este proceso se conoce como embriología dentaria. El desarrollo dentario se encuentra indisolublemente ligado al crecimiento craneofacial en general, y al de los maxilares en particular, por lo que si ocurre alguna alteración en cualquiera de estos componentes se producirán posiciones incorrectas de los dientes. Al nacer los procesos alveolares se encuentran cubiertos por unas almohadillas gingivales, las que pronto son segmentadas para indicar los sitios de los dientes en desarrollo. Las encías son firmes como las de un adulto sin dientes. La forma básica de los arcos está determinada desde la vida intrauterina. El arco superior tiene forma de herradura y las almohadillas gingivales tienden a extenderse bucal y labialmente más allá de los maxilares, además el arco mandibular se encuentra por detrás del superior cuando ambas almohadillas contactan. Las almohadillas superior e inferior se tocan en buena parte de la circunferencia del arco en sus relaciones maxilares neonatales, pero de ninguna manera es una mordida precisa o relación maxilar. En realidad, al nacer existe tal variabilidad en las relaciones de las almohadillas superior e inferior que la relación neonatal no puede ser utilizada com criterio diagnóstico de predicción de oclusión primaria.

La boca del neonato está ricamente dotada de un sistema de guía sensorial que brinda el impulso para muchas funciones neuromusculares vitales: succión, respiración, deglución, bostezo y tos.

El acto de la succión, es un gran estímulo funcional que contribuye al desarrollo del sistema dento-máxilo-facial del niño antes de la dentición; en el momento de la succión el niño baja la mandíbula, moviéndola ligeramente hacia delante para agarrar el pezón materno, en este acto participan además de la lengua, que juega en esta etapa un papel muy importante, los labios y todos los órganos de la cavidad bucal y de la faringe, para ello se necesitan movimientos enérgicos y rítmicos de toda la musculatura bucal y peribucal, lo que permite un estímulo constante al crecimiento de los maxilares, sobre todo el de la mandíbula, que como se dijo anteriormente está en una posición retrognática con respecto al maxilar superior en el momento del nacimiento, constituyendo éste el primer avance fisiológico de la oclusión.

La forma básica de los arcos dentarios está determinada por lo menos hacia el cuarto mes de vida intrauterina por los gérmenes dentarios en desarrollo y el hueso basal en crecimiento, adaptándose la lengua en el espacio previsto para ella. A medida que se forman los dientes primarios, los procesos alveolares se desarrollan verticalmente y el espacio intermaxilar anterior se pierde en la mayoría de los niños. Ocasionalmente, nace un niño con un incisivo o dos ya erupcionado. Estos dientes llamados neonatales, no deben ser extraídos salvo que se trate de supernumerarios.

Todos los dientes tienen un desarrollo común, pero como unidades independientes cada una de la otra. Las capas germinativas que darán origen a las piezas dentarias son: a) epitelio ectodérmico y b) ectomesénquima. Básicamente el epitelio ectodérmico origina el esmalte y el ectomesénquima dará origen al complejo pulpodentinario, cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar.

La odontogénesis es inducida por el ectomesénquima (estas células migran desde la cresta neural), estimulando al epitelio bucal que reviste al estomodeo. Esta inducción se encuentra mediada por agentes químicos que actúan en distintas fases de la odontogénesis.

Los dientes se desarrollan de acuerdo a un proceso progresivo:

• Estado de yema,

• Etapa de casquete,

• Etapa de campana o diferenciación,

• Formación de la raíz,

• Formación de los tejidos de soporte: cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar.

Desarrollo de los dientes y oclusión temporal

El desarrollo de la dentición, como ya fue mencionado, es un proceso íntimamente coordinado con el crecimiento de los maxilares. La calcificación de los dientes, desde la vida intrauterina, la erupción de los diente temporales y posteriormente, la de los permanentes, así como el proceso de reabsorción de las raíces de los temporales, constituyen una serie de fenómenos muy complejos que explican el porqué de la frecuencia de las anomalías en la formación de la dentición definitiva y en la correspondiente oclusión dentaria. El conocimiento del proceso de calcificación y erupción de los dientes, tanto temporales como permanentes es indispensable para el estomatólogo general, lo que le ayudará a determinar alteraciones que conducirán a la formación de anomalías y así tomar lo antes posible, las medidas que impidan el agravamiento de las mismas.

Dentro del desarrollo de los dientes y la oclusión se deben estudiar de manera muy detallada tres aspectos fundamentales:

• Calcificación.

• Erupción dentaria.

• Factores que regulan y afectan la erupción dental

Calcificación dentaria

Cada diente se desarrolla a partir de una yema dentaria que se forma profundamente bajo la superficie de la zona de la boca primitiva que posteriormente se transformará en los maxilares. Dos o tres semanas después de haberse roto la membrana bucofaríngea, cuando el embrión tiene 5 ó 6 semanas, se observa el primer signo del desarrollo dentario.

Alrededor del tercer mes de vida intrauterina, cuando las diferentes suturas de la cara se han fusionado, aparecen los primeros signos de listón dentario a partir del cual se originará el órgano del esmalte de los dientes primarios. La calcificación de los dientes temporales comienza entre el cuarto y sexto mes de vida intrauterina.

En el nacimiento los huesos maxilares tienen la apariencia de unas conchas que rodean los folículos de los dientes en desarrollo. Ya se encuentra iniciada la calcificación de todos los dientes temporales y del primer molar permanente apreciándose las criptas de los gérmenes de los premolares, caninos e incisivos centrales superiores permanentes.

Estos son datos muy importantes de recordar sobre todo, cuando existe hipoplasia y defectos de la calcificación debidos a causas que pudieran actuar durante el embarazo y que una vez desaparecidas, no afectarán el desarrollo de los demás dientes, que empiezan mas tarde su calcificación.

Erupción dentaria

La erupción es el movimiento del diente hacia el plano oclusal, comienza de manera variable cuando se completa la corona y ha comenzado la formación de la raíz. Muchos autores se han ocupado del estudio de las épocas de erupción de los dientes temporales y permanentes. No es posible dar fechas precisas puesto que es normal una gran variabilidad de acuerdo con la herencia, nutrición, raza, etcétera, pero se puede aceptar un promedio de más o menos unos tres meses para la dentición temporal y seis meses para la permanente; este margen es útil tenerlo presente para determinar si hay adelanto o retraso notorio en el brote dentario. Como regla general se considera que los dientes inferiores brotan antes que los superiores. Para facilitar el estudio del orden y cronología de erupción de los dientes temporales, está la siguiente tabla:

A = 6 meses

B = 12 meses

D = 18 meses

C = 24 meses

E = 30meses

De esto se desprende que aproximadamente entre los 2 ½ años y los 3 años está completada la erupción de la dentición temporal.

Factores que regulan la reabsorción y erupción dentaria

El proceso de reabsorción de los dientes temporales para dar lugar a los sucesores permanentes aún no está bien explicado y se atribuye a la acción de los osteoclastos y cementoclastos que aparecen como consecuencia del aumento en la presión sanguínea y tisular que impide la proliferación celular en la raíz y en el hueso alveolar y facilita la acción osteoclástica. El aumento en la presión sanguínea en los tejidos que rodean la raíz está favorecido por la presión del diente permanente en erupción, pero queda la duda de lo que ocurre cuando se reabsorben las raíces de temporales en casos de ausencia del permanente que debe reemplazarlo.

El proceso de la erupción dentaria no está aún debidamente explicado, se cree que está regido por un control endocrino y que es el resultado de la acción simultánea de distintos fenómenos, como la calcificación de las raíces de los permanentes, proliferación celular y aposición ósea alveolar; actualmente la teoría que reúne más simpatizantes es la que relaciona la tensión vascular y humoral causada por la actividad de los tejidos periapicales, o sea que un aumento en la irrigación sanguínea en estas estructuras favorecería la erupción.

Características morfológicas de la dentición temporal

La dentición temporal se extiende desde que erupciona el primer incisivo alrededor de los seis meses de nacido el niño y hasta los seis años, en que brota el primer diente permanente, casi siempre el primer molar. Existen características propias de ella:

Forma de los arcos: La mayoría de los arcos dentarios primarios son semicirculares y parece que sufren menos variaciones en su forma que los permanentes.

Número de dientes: consta de 20 dientes.

Tamaño de los dientes: Los incisivos y caninos son más pequeños que los permanentes. Los molares son mayores en su anchura mesiodistal que los bicúspides o premolares, sobre todo los segundos molares inferiores.

Forma de los dientes: Los dientes temporales tienen su forma característica que debe conocer el estomatólogo, sobre todo su gran diferencia a nivel de molares, donde se observan los cuellos muy bien definidos.

Posición de los dientes: En denticiones normales, los dientes temporales deben ser mucho más verticales que los permanentes y con muy ligera inclinación mesial.

Diastemas: En la dentición temporal es normal la presencia del espacio entre los incisivos, conocidos como espacios de crecimiento y dispuestos para que los dientes permanentes que los van a sustituir encuentren un área suficiente para su correcta colocación ya que son de mayor tamaño. Baume describió los espacios de primates, por su semejanza a las existentes en los antropoides, situados entre los incisivos laterales y los caninos superiores y entre caninos y primeros molares inferiores. Estos espacios tienen especial importancia en el cambio de la dentición porque permiten el movimiento mesial de los dientes posteriores cuando hacen erupción los primeros molares permanentes, facilitan la colocación de estos en posición normal de oclusión. No todos los niños presentan dichos espacios de primates y esta modalidad puede considerarse como una variación normal. Estudios de diferentes autores demuestran que los espacios interincisivos no aumentan con el crecimiento y por el contrario, tienden a disminuir. La falta de diastemas entre los incisivos o la de los espacios del primate puede ser debida a micrognatismo transversal del maxilar o a dientes de volumen mayor de lo normal (macrodoncia), esta anomalía es poco frecuente en la dentición temporal, por lo tanto, el contacto proximal de los incisivos temporales y la ausencia de diastemas y de los espacios de primates son indicios dignos de tomarse en cuenta en el diagnóstico precoz de anomalías futuras en la dentición permanente, especialmente apiñamiento de sector anterior.

Relación anteroposterior (arcadas en oclusión): Al describir la oclusión normal, tanto en la dentición temporal como en la permanente, nos referimos a la relación céntrica, que es la posición en que se colocan los dientes del arco dentario inferior, ejerciendo la mayor presión sobre los molares y quedando la articulación temporomandibular en posición retrusiva no forzada. Relación de molares: en la oclusión temporal, las caras distales de los segundos molares temporales superior e inferior, terminan en un mismo plano, siendo esto lo más usual. Puede existir un escalón mesial, lo que sería ideal para que cuando los primeros molares presentes erupcionen, lo hagan en neutroclusión, pero esta relación se presenta en niños que mastican muy bien, debido al desgaste de las superficies proximales y oclusales o puede ser patognomónico de una clase III. La otra forma que tienen los segundos molares de relacionarse, es formando un escalón distal, lo que provoca la erupción de los primeros molares permanentes en distoclusión y lo cual se observa en aquellos niños succionadores. Independientemente de que exista una relación anteroposterior correcta, los caninos superiores deben ocluir entre el espacio que queda entre el canino y el primer molar inferior temporal.

Relación transversal: En la dentición temporal cada diente del arco superior debe ocluir en sentido mesiodistal con su antagonista del arco inferior, y el que le continúa en sentido distal, a excepción del segundo molar y cada diente del arco inferior ocluye con su antagonista superior y el diente que le continúa en sentido mesial excepto los incisivos inferiores. La línea media superior debe coincidir con la inferior y con la línea media de la cara.

Relación vertical: En sentido vertical los dientes superiores sobrepasan la mitad de la corona de los inferiores, o pueden cubrirla completamente, siendo esto último normal en la oclusión temporal. En los estadios finales en los buenos masticadores, se llega a encontrar localmente una relación de borde a borde.

Curva de Spee: No existe en la dentición temporal.

Características funcionales de la dentición temporal

• Sirven para realizar la masticación de los alimentos.

• Mantienen el espacio en las arcadas dentarias para que puedan erupcionar los dientes definitivos.

• Estimulan crecimiento de los maxilares en los tres planos (anteroposterior, transversal y vertical).

• Forman parte importante de la estética del niño, no tenerlos producen en los infantes problemas sicológicos.

• Participan en la pronunciación adecuada de palabras y la fonación.

La dentición mixta

Es un período de la vida del ser humano en el que existen de manera simultánea, tanto dientes temporales como permanentes, y abarca de los seis años hasta los doce años de edad aproximadamente. Es una etapa de gran importancia en la etiología de las anomalías de la oclusión, porque en estos años debe realizarse una serie de complicados procesos que conducen al cambio de la dentición temporal por la permanente y al establecimiento y consolidación de la oclusión definitiva.

Clínicamente existen dos aspectos muy importantes en éste período:

• La utilización del perímetro del arco: el perímetro del arco mandibular se acorta durante la dentición mixta, pero existen divergencias respecto a dónde, cómo y cuándo se produce ese acortamiento. Baume plantea que el espacio de primate y otros diastemas interincisivos pueden cerrarse desde atrás con la erupción de los primeros molares permanentes. El empleo del espacio libre de Nance es la consideración clínica más importante, ya que se debe a la diferencia de tamaño entre los dientes temporales y sus sucesores permanentes. En su parte anterior este valor es negativo, aún incluyendo los diastemas que caracterizan a la dentición temporal. Atrás el espacio libre es positivo. Durante la dentición mixta se producen cambios importantes a nivel oclusal: el habitual plano terminal recto de la dentición temporal implica típicamente una relación cúspide a cúspide en los primeros molares permanentes, los que posteriormente pueden alcanzar una relación de neutroclusión debido a varios factores: a) desplazamiento mesial tardío, por el ya explicado espacio libre de Nance; b) el espacio de primate que en la mandíbula se encuentra distal al canino y c) el mayor crecimiento y por más tiempo de la mandíbula con respecto al maxilar superior.

• Cambios adaptativos en la oclusión que ocurren durante el cambio de una dentición a otra.

Inicio de calcificación de los dientes permanentes

Nacimiento: El primer molar.

• Al año: Los incisivos laterales.

• Dos años: Primeros premolares.

• Dos y medio y tres años: Segundos premolares y segundo molar.

• 9 años: El tercer molar.

Erupción de los dientes permanentes

Los dientes permanentes pueden ser de sustitución, aquellos que reemplazan un predecesor temporal (incisivos, caninos y premolares), o complementarios que son los que erupcionan por detrás del arco temporal (primero, segundo y tercer molar). Los dientes de sustitución o sucesores erupcionan simultáneamente con el proceso de reabsorción de las raíces de sus predecesores temporales.

Los dientes permanentes no comienzan el movimiento eruptivo hasta después que se ha formado por completo la corona y pasan por la cresta del proceso alveolar cuando se han formado aproximadamente dos tercios de su raíz y perforan el margen gingival cuando más o menos ¾ partes de su raíz está formada. Puede igualmente considerarse como anomalías de tiempo de los dientes permanentes, los retrasos o adelantos de la erupción, que se aparten más o menos 6 meses de las fechas de erupción.

Características morfológicas de la dentición permanente

Durante la evolución del hombre, ocurrieron cambios significativos en los dientes y maxilares surgiendo la necesidad de que los dientes y el hueso se desarrollaran sincrónicamente para que la función de la oclusión pudiera ser facilitada. Sus características son:

• Número: La dentición permanente consta de 32 dientes, aunque en la actualidad por la oligodoncia de los terceros molares, muchos autores consideran como normal que sean 28.

• Tamaño: Su tamaño está determinado genéticamente. El diámetro mesio-distal de los dientes permanentes ha sido estudiado por diversos autores (Black, Moyers, etcétera), los cuales han elaborado tablas de los valores normales existiendo diferencias de acuerdo a cada autor. En 1974, en Cuba se realizó un estudio encontrándose pequeñas diferencias entre los valores planteados por Black y Moyers.

• Forma: Cada diente tiene su forma característica y mantiene cierta relación con la forma de la arcada y el tipo facial.

• Inclinación: Los dientes permanentes adoptan una mayor inclinación hacia vestibular que los temporales, lo cual contribuye a su ubicación en el arco. En esto influyen la raza y las características individuales.

• Forma de los arcos: La forma de los arcos permanentes varía desde cuadrada, hasta triangular, siendo la más frecuente la ovoidea. No existen diastemas, y cada diente debe contactar con los dientes vecinos.

• Relación anteroposterior: Cuando los primeros molares ocluyen lo hacen en neutroclusión, o sea que la cúspide mesiobucal del primer molar superior coincide con la fisura o surco mesiobucal del primer molar inferior. Estos molares fueron considerados por Angle como la ¨llave de la oclusión¨. Igualmente la relación de los caninos debe ser de neutroclusión, o sea, que la cúspide de los caninos superiores coincidan al ocluir en la vertiente formada por el canino y el primer premolar inferiores.

• Relación transversal: Cada diente del arco superior debe ocluir con el respectivo del arco inferior, y el que le sigue en sentido distal a excepción del tercer molar, y cada diente del arco inferior debe ocluir con su homólogo del arco superior y el que le continúa en sentido mesial, con excepción del incisivo central inferior. La línea media inferior debe coincidir con la superior y ambas con la línea media facial.

• Relación vertical: En sentido vertical los dientes superiores deben cubrir el tercio incisal de los inferiores.

• Curva de Spee: Los arcos dentarios permanentes describen una curva abierta hacia arriba conocida como curva de Spee.

Características funcionales de la dentición permanente

La boca y los dientes realizan muchas funciones: masticación de alimentos, deglución, fonación e incluso respiración cuando el conducto nasal no puede proporcionar una cantidad suficiente de aire durante extenuantes ejercicios musculares y estado de excitación emocional. Por consiguiente, parece ser, que los músculos de los labios, mejillas, cara y lengua, masticatorios y de la deglución actúan con fuerza sobre los maxilares y los dientes, por lo que ninguna función del complejo dento-máxilo-facial es independiente en su desarrollo, siendo influida por el uncionamiento de las otras partes.

Desarrollo filogenético de la dentición

Herpin planteó que la mayoría de las anomalías se debían a la evolución del aparato masticatorio humano, el cual ha sufrido una reducción por su menor utilización, debido a la preparación de los alimentos y a su división o corte con diferentes instrumentos. La disminución de las partes del sistema masticatorio ha afectado más a los músculos y huesos y menos a los dientes por lo que no encuentran espacio suficiente en los arcos dentarios para su erupción.

El desarrollo filogenético de la dentición y la evolución del aparato masticatorio constituye la etiología más frecuente de las anomalías por la desproporción entre volumen de los maxilares, huesos basales y el volumen y número de los dientes.

Referencias bibliográficas

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