Displasia ósea benigna de la infancia, sus manifestaciones en huesos de la cara

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POR EL C.D. C.M.F. JOEL OMAR REYES VELÁZQUEZ

Esta enfermedad también es conocida como querubismo y se caracteriza por lesiones fibro-óseas que afectan exclusivamente a los huesos de la cara dando lugar a una expansión ósea, simétrica e indolora. Fue descrita por primera vez por Jones en 1933, quien sugirió el nombre de querubismo por la afectación de los contornos faciales que se producen y quedan lugar a un aspecto similar a los querubines de las pinturas del Renacimiento, con una cara redondeada y los ojos con tendencia a mirar al cielo. Esta enfermedad está limitada a la mitad inferior de la cara, maxilar superior y particularmente la mandíbula. Es una afección rara, aunque no infrecuente, y congénita. Consiste en la aparición de múltiples tumores benignos, llamados granulomas de células gigantes, en las regiones de la cara anteriormente señaladas. Esto obviamente provoca un aumento del tamaño de estos huesos y claro está una deformidad facial. Las ampliaciones o crecimientos mandibulares son indoloras y dan un aspecto angelical al paciente. Se manifiesta al principio de la infancia, frecuentemente entre los 4 a 5 años y desaparece cuando llega la pubertad.

Es una enfermedad familiar con herencia autosómica dominante, aunque se han descrito algunos casos esporádicos. En su evolución natural, los primeros signos aparecen en la infancia precoz, estabilizándose la enfermedad a los 7 años y pudiendo producirse una regresión en grado variable tras la pubertad.

Prevalencia

Es desconocida y difícil de determinar debido al amplio espectro clínico existente. En todo el mundo se han registrado alrededor de 300 casos en diversos grupos étnicos. Esta enfermedad afecta por igual a hombres que a mujeres.

Etiología

Es causada por una mutación sin sentido en el código del gen SH3BP2 del cromosoma 4p16,3, como se demuestra en el estudio hecho por Ueki, en el que 12 de 15 familias mostraron mutaciones puntuales en el ensamblaje de la proteína SH3BP2. Todas las siete mutaciones fueron identificadas en el exón 9 y afectaron a tres aminoácidos por sustitución dentro de una secuencia de seis aminoácidos. Además se trata de un fenotipo clínico que puede ser asociado con otras mutaciones de genes, por ejemplo PTPN11 ó FGFR3 (Factor de crecimiento Fibroblástico).

Para otros autores el querubismo tiene similitudes clínicas con otras lesiones genéticas de células gigantes, como el síndrome de Noonan causado por mutación en el gen PTPN11, anteriormente mencionado.

En el 2001, Mangion y Stratton realizaron un estudio sobre el análisis molecular del querubismo, demostrando la asociación de la enfermedad con el gen FGFR3, localizado en la región 3 del cromosoma 4.

En un estudio del Departamento de Patología Oral de la Universidad de Pekín, Beijing (China), realizado en una familia china de 19 miembros, 3 de ellos estaban afectados con querubismo. Realizaron una secuencia genómica de ADN en 17 sujetos. Una mutación traslocada fue identificada en el exón del gen SH3BP2 en los pacientes con querubismo. Esta mutación se produce por un cambio de base A1517G, que conduce a una sustitución del aminoácido D419G. Tal mutación no se había reportado antes en el querubismo. Además de los genes que se han demostrado en estudios recientes que están implicados en esta enfermedad, no se  puede descartar el patrón recesivo hereditario en casos aislados.

Etiología no hereditaria

• Factores odontogénicos: esto se piensa se debe al hecho de que las lesiones se localicen en áreas de la dentición permanente. A causa de la falta del segundo y terceros molares, debido a enfermedad en la determinación de la segunda etapa de la dentición, el compartimento para dichos dientes no se da. Esto conduce a una irregularidad del mesénquima del hueso, desarrollándose granulomas de células gigantes con alta actividad osteoclástica.

• Disminución de la oxigenación normal del hueso: lo que origina un tejido que a su vez dificultará el desarrollo óseo normal. Esta disminución de la oxigenación genera una alteración del mesénquima durante el desarrollo embrionario de los huesos mandibulares, que en la pubertad se reorientan hasta tal grado, que a la edad de los treinta años sólo se observa una mínima deformidad residual.

• Existencia de un factor traumático o ambiental.

Diagnóstico

Se lleva a cabo en la infancia precoz, basado en los hallazgos clínicos y la radiología. La manifestación inicial, entre los 1 y 3 años de edad, suele ser una expansión ósea simétrica a nivel de los ángulos mandibulares. Continúa con la afectación de los maxilares, con la rotación ocular superior secundaria a la afectación de los pisos orbitarios. Cuanto más precozmente se produzca el debut de la enfermedad, peor es el pronóstico. La clasificación de Fordyce y Wedgwood divide la enfermedad según su localización y la severidad de las lesiones en grado I si afecta únicamente a las ramas ascendentes mandibulares, grado II con afectación mandibular y de ambas tuberosidades maxilares y grado III aquellos casos de grave deformidad facial que afectan ampliamente a la mandíbula y al maxilar con afectación del cóndilo. La expansión ósea puede producir alteraciones en la dentición y en la oclusión, como aplasias dentarias, transposiciones, piezas ectópicas, desplazamiento del canal óseo del nervio dentario inferior y disoclusión. La evolución natural de la enfermedad lleva a una rápida evolución hasta la pubertad, tras la que se produce una estabilización y regresión en grado variable. El tejido óseo patológico es sustituido progresivamente por tejido fibroso, produciéndose una remodelación ósea hasta la tercera o cuarta décadas de la vida. La degeneración sarcomatosa ha sido descrita en la literatura pero se considera excepcional.

Diagnóstico radiológico

Las imágenes presentan un aspecto llamativo, especialmente en la fase de crecimiento activo. El aspecto global presenta imágenes radiolúcidas en los huesos que presentan expansión masiva. Tanto los dientes erupcionados como los no erupcionados se encuentran situados al azar en unas arcadas aumentadas de tamaño. Según madura la lesión el aspecto cambia, se hacen evidentes estructuras más radiopacas. Tras la estabilización las áreas afectadas presentan un aspecto radiográfico de vidrio deslustrado similar al de la displasia fibrosa estabilizada.

Características clínicas

Desde el punto de vista clínico las regiones más afectadas son el ángulo mandibular, la rama ascendente, región retromolar de la mandíbula y parte posterior del maxilar superior. Puede afectarse la apófisis coronoides, pero por lo regular respeta los cóndilos. Frecuentemente la expansión es bilateral, aunque se han comunicado expansiones unilaterales.

Intrabucalmente puede palparse una tumefacción dura e indolora en las zonas afectadas. En la enfermedad del maxilar superior hay lesión del piso de la órbita, pared anterior del seno y el paladar puede reducirse u obliterarse.

Puede observarse exfoliación prematura de los dientes primarios. El desplazamiento de los folículos dentales produce dientes permanentes mal desarrollados y erupción ectópica. Las linfadenopatías submandibulares y cervicales superiores son comunes, cediendo después de los cinco años de edad.

Características clínicas más comunes

• Tumefacción dura e indolora en la región afectada.

• Deterioro del equilibrio estético de la cara: cara redonda.

• Manifestaciones orbitales: párpados inferiores retraídos, apariencia de ojos vueltos hacia arriba.

• Afección de la mandíbula: es la afección más común, sobre todo en el cuerpo y ramas mandibulares. Se observan: 1) tumefacciones de los rebordes alveolares, recubiertos por encía de color normal y superficie lisa (asintomática); 2) la rama mandibular puede expandirse hacia delante y otras arcadas hacia arriba y hacia abajo; 3) hinchazones bilaterales de la mandíbula, benignos e indoloros (aspecto angelical); 4) los cóndilos mandibulares no suelen estar afectados, pero las apófisis coronoides sí; 5) existen casos de afectaciones unilaterales.

• Hinchazones bilaterales de los maxilares: dos o cuatro cuadrantes, siendo los superiores los que mayor cantidad de deformidad producen.

• Invasión a los senos maxilares, llegando incluso a destruirlos: (de acuerdo con Katz y Uderhill).

• Dificultad al masticar, hablar y deglutir: 1) lengua ampliada y 2) vestíbulo del paladar puede estar reducido u obliterado.

• Afecciones dentarias: 1) prognatismo; 2) maloclusión (no suelen presentar dificultades para abrir la boca); 3) oligodoncia, 4) mala inserción del diente; 5) exfoliación prematura de los dientes primarios; 6) desplazamiento de dientes, especialmente primeros molares permanentes; 7) dientes impactados; 8) caries en molares; 9) hipertrofia gingival en la mayor parte de los dientes superiores e inferiores.

• Afección del hueso temporal.

• Hipertiroidismo.

• Agrandamiento de ganglios submandibulares y cervicales del cuello.

• Lesiones en las costillas.

• Afectación de las articulaciones temporomandibulares.

Histopatología

El desarrollo de esta enfermedad se divide en tres etapas:

• 1ª Etapa: las lesiones están aisladas y constituidas por un gran granuloma osteolítico de células gigantes redondas y fusiformes con elevada actividad de fosfatasa ácida, en el que existen abundantes células gigantes multinucleadas, con núcleos y nucléolos prominentes, en un fondo de células mononucleares. Durante esta etapa, los tejidos son idénticos a los de un tumor benigno de células gigantes.

2ª Etapa: se dan fenómenos de reparación con una elevada actividad fibroblástica, que se detecta por un aumento de leucín-amino-peptidasa. Las lesiones aisladas maduran. El componente de células gigantes es reemplazado gradualmente por una gran cantidad de fibroblastos que componen un tejido fibroso celular, en el cual aparecen espículas de hueso metaplásico entretejido orientadas al azar. Un rasgo característico es el manguito perivascular eosinófilo de colágena que rodea a los pequeños capilares a través de toda la lesión.

• 3ª Etapa: después de que las lesiones se estabilicen, aparecen fenómenos de osteogénesis, lo que provoca que aumenten las fosfatasas alcalinas, predominando el hueso en la lesión. Este hueso se convierte en laminar y se reorienta, mejorando así su estructura y función.

Diagnóstico definitivo

Se establece en base al reporte histopatológico, con muestras que revelan células gigantes multinucleadas distribuidas aleatoriamente, y espacios vasculares dentro del estroma del tejido conectivo fibroso. Las células gigantes multinucleadas son positivas para los marcadores específicos osteoclásticos.

Clasificación

Fue publicada en 1978 por Arnott, basándose en la severidad de las lesiones:

• Grado 1: Lesiones limitadas a las ramas ascendentes de los maxilares.

• Grado 2: Afección de las ramas y cuerpo de la mandíbula, produciendo ausencia congénita de los terceros y ocasionalmente de los segundos molares inferiores. La tuberosidad del maxilar está afectada.

• Grado 3: Lesión que afecta de manera completa los maxilares, excepto apófisis coronoides y cóndilos.

• Grado 4: Afección masiva de los maxilares, obliteración de los senos maxilares e invasión de las órbitas.

Tratamiento

La enfermedad no requiere tratamiento al ser autolimitante y regresiva.

Aunque se conozca el retroceso de la enfermedad al llegar la pubertad, en ocasiones, es preciso realizar una intervención quirúrgica. Ést tendrá lugar al finalizar el crecimiento del paciente y sólo en casos en los que las lesiones comprometan la estética del enfermo.

Si no hay problemas de estética no se realiza ninguna cirugía y simplemente se hace un seguimiento de la enfermedad. Las complicaciones asociadas incluyen el sangrado intra y postoperatorio. Los pacientes con esta enfermedad requieren de un seguimiento estrecho a largo plazo de las lesiones por su naturaleza progresiva y el compromiso estético y funcional.

Referencias bibliográficas

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