Inflamación ganglionar

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POR EL C.D. C.M.F. JOEL OMAR REYES VELÁZQUEZ

Los ganglios linfáticos son una parte muy importante del cuerpo humano, específicamente del sistema inmunitario, ya que lo protegen y combaten infecciones, microbios, así como sustancias que pueden dañar al organismo. Cuando se dice que un individuo tiene los ganglios inflamados, es porque éstos se han agrandado de tamaño, lo cual puede suceder en uno o en varios de ellos. A esta inflamación se le conoce como linfadenopatía. Por lo general los ganglios linfáticos se encuentran en las axilas, ingles, detrás de los oídos, cuello, parte posterior de la cabeza, cara, etcétera. Obviamente que no son estructuras independientes sino que forman parte del sistema linfático que está formado por una red de ganglios y vasos linfáticos que transportan linfa y discurren a través de determinados órganos, tejidos y de la médula ósea roja. Esta última contiene las células madre de las que se originan los linfocitos.

El sistema linfático desempeña tres funciones importantes:

• Drenaje del líquido intersticial. Los vasos linfáticos drenan este líquido cuando se encuentra en cantidades excesivas y es producido por los tejidos (aproximadamente el 10 % del total del líquido intersticial).

• Transporte: de lípidos alimentarios, proteínas y macromoléculas. Los vasos linfáticos transportan los lípidos y vitaminas liposolubles (A, D, E y K) que se absorben en el tubo digestivo.

• Facilitación de la respuesta inmunitaria: El tejido linfático inicia respuestas muy específicas, dirigidas contra microorganismos o células anormales. Los linfocitos, con ayuda de los macrófagos, reconocen células extrañas, microbios, toxinas y células cancerosas respondiendo de dos formas principalmente. Los linfocitos T destruyen a los invasores causando su lisis o con la liberación de sustancias citotóxicas (que producen la muerte celular), mientras que los linfocitos B se diferencian en células plasmáticas secretoras de anticuerpos, que son proteínas que se combinan con sustancias extrañas específicas y las destruyen.

Todos los tejidos de nuestro cuerpo, con excepción de los tejidos avasculares, el sistema nervioso central, la médula ósea roja o ciertas partes del bazo, tienen vías linfáticas que drenan el exceso de líquido directamente desde los espacios intersticiales.

Los ganglios linfáticos

Son órganos encapsulados que se encuentran en el trayecto de los vasos linfáticos, y están repartidos en todo el cuerpo. En todo el organismo existen entre 500 y 1,000 ganglios linfáticos. Todo vaso linfático debe pasar por un ganglio antes de desembocar en el torrente sanguíneo. Los vasos aferentes entran por la parte convexa del ganglio, saliendo por el hilio las venas y los vasos eferentes. Por este mismo hilio entran las arterias y los nervios que se irán distribuyendo en el interior del ganglio a través de trabéculas. En general, los ganglios se reúnen formando cadenas ganglionares, aunque en ocasiones pueden aparecer ganglios solitarios, como el ganglio preauricular o el ganglio tibial anterior. Teniendo en cuenta su localización podemos distinguir entre ganglios colectores, ganglios superficiales y ganglios profundos.

Anatomía de los ganglios linfáticos

Son pequeños órganos dispuestos en grupos o cadenas que se localizan en lugares donde los vasos linfáticos que drenan una región anatómica convergen y forman vasos linfáticos más grandes, como pueden ser el cuello, las axilas, las ingles y la región preaórtica. Tienen principalmente dos funciones:

•Actúan por medio de sus células fagocitarias como filtros inespecíficos para materia particulada como son los microorganismos o el carbón, evitando que lleguen a la circulación general.

•Ofrecen un mecanismo por el que los linfocitos pueden interactuar con nuevos antígenos y con las células presentadoras de antígenos (CPA) en una interfase que se encuentra entre la linfa y la sangre. Tras el reconocimiento de un determinado antígeno por unos pocos linfocitos, los ganglios linfáticos facilitan la proliferación de las células activadas y la amplificación de la respuesta inmunitaria al formar clones de linfocitos.

Cuando están en reposo, miden apenas unos cuantos milímetros, pero pueden experimentar un gran crecimiento ante las demandas funcionales.

Tipos de células funcionales de un ganglio linfático

Existen tres tipos:

• Células linfoides, que son linfocitos de todos los tipos y subtipos, cuya mayor parte entra a la vía sanguínea aunque una pequeña parte lo hace por el vaso linfático aferente dependiente de un determinado tejido.

• Células inmunológicas accesorias, que comprenden diversos macrófagos, tanto los que realizan la función de presentación de antígeno como los que fagocitan partículas.

• Células del estroma, que no poseen una función inmunológica activa, entre las que se encuentran las células endoteliales linfáticas y vasculares así como los fibroblastos.

El ganglio linfático es un órgano de morfología arriñonada con una cápsula fibrocolagenosa desde la cual se extienden trabéculas fibrosas hacia el interior del ganglio para formar un armazón de soporte. La superficie convexa del ganglio está penetrada por vasos linfáticos aferentes, mientras que en el hilio se encuentra el vaso linfático eferente que transporta la linfa hacia los vasos linfáticos colectores de mayor tamaño. A su vez, estos vasos linfáticos drenan en ganglios más proximales o en cadenas de ganglios antes de entrar en la sangre, ya sea a través del conducto torácico o del conducto linfático derecho.

Compartimentos de los ganglios linfáticos

• Red de senos linfáticos tapizados por células endoteliales que se continúan con las luces de los vasos linfáticos aferentes y eferentes.

• Red de pequeños vasos sanguíneos por donde entran los linfocitos circulantes al ganglio.

• Un compartimento parenquimatoso compuesto por corteza superficial, para corteza y médula.

La integridad estructural del ganglio linfático se basa en una armazón de fibras reticulares que está unido a las trabéculas fibrosas. Estas fibras son más densas en el compartimento parenquimatoso, aunque algunas fibras atraviesan el compartimento linfático donde quedan completamente revestidas por células endoteliales.

Los senos de los ganglios linfáticos transportan linfa por toda la estructura ganglionar. Los linfáticos aferentes drenan en un seno subcapsular principal que discurre alrededor de la periferia del ganglio linfático. Desde este seno, los senos corticales pasan hacia la médula atravesando la masa de células corticales. Dentro de la médula la característica dominante es una red de canales linfáticos interconectados que se denominan senos medulares, que convergen a nivel del vaso eferente linfático en el hilio.

La irrigación sanguínea también proporciona las necesidades metabólicas del ganglio linfático. Una o más pequeñas arterias entran en el ganglio a través del hilio y después se dividen en la médula en ramas que acaban desembocando en una red capilar que corresponde a los folículos corticales y a la paracorteza. Dentro de la paracorteza, las vénulas poscapilares poseen un endotelio cúbico en el que existen receptores celulares especializados (receptores buscadores de linfocitos) quienes son reconocidos por los linfocitos circulantes, a los que facilitan el paso desde la sangre hacia el interior del ganglio linfático. Las vénulas poscapilares se suelen describir como vénulas con endotelio alto (VEA). Los vasos sanguíneos de la corteza superficial y de los cordones medulares no están especializados y no parece que permitan la salida de linfocitos. Las pequeñas venas que drenan el ganglio salen también por el hilio.

La corteza superficial del ganglio linfático contiene agregaciones esferoideas de linfocitos densamente teñidos (folículos linfoides). La población de linfocitos de los folículos consta principalmente de linfocitos B, pero también hay otras poblaciones menos numerosas de células T-Helper, macrófagos y células accesorias. Las células B entran en el ganglio linfático a través de las VEA de la paracorteza.

En solo pocas horas muchas han migrado a la corteza superficial. Si se activan comienzan a proliferar y permanecen en el ganglio linfático durante un periodo largo como células de memoria o células plasmáticas. En cambio, las células no activadas vuelven a entrar en la circulación general en unas horas y lo hacen a través del linfático eferente.

Los folículos primarios contienen principalmente células B intactas y algunas células de memoria. Por el contrario, los folículos secundarios contienen pocas células B intactas en la periferia y células B activadas en sus centros germinales. Las células B activadas proliferan y maduran, y por lo tanto producen una gran cantidad de células idénticas que reconocen el mismo antígeno. Las células B activadas del centro germinal colectivamente reciben el nombre de células centrales foliculares. La proliferación y diferenciación de las células plasmáticas secretoras de anticuerpos es resultado al parecer de la interacción entre células B y T en la paracorteza. Las células plasmáticas emigran después directamente a los cordones medulares donde están convenientemente localizadas para segregar anticuerpos al linfático eferente. En la corteza superficial se encuentran diversas células inmunológicas accesorias. Dichas células derivan de la médula ósea y llegan al ganglio linfático por el linfático aferente. Las células accesorias de la corteza superficial están implicadas en el procesamiento del antígeno: esto también es válido para las células accesoriasdelaparacortezaydelamédula.

Los principales tipos de células accesorias de la corteza superficial son:

• Macrófagos sinusales, células muy fagocíticas de los senos subcapsular y cortical.

Células velo, son derivadas de los monocitos cuyo nombre deben al aspecto de velo que adquieren con el microscopio de barrido; se localizan principalmente en los senos subcapsulares.

• Macrófagos de cuerpo teñido, con abundantes enzimas lisosómicas en su citoplasma.

• Macrófagos de la zona marginal, que constituyen un cuerpo morfológicamente diverso de células fagocíticas localizadas dentro del intersticio folicular.

• Células foliculares dendríticas, que poseen numerosas proyecciones finas ramificadas. Estas células conservan los antígenos en su superficie durante muchos meses. Además presentan el antígeno directamente a las células B y carecen de la expresión del complejo principal de histocompatibilidad (CPH) clase II que normalmente se ve en otras células presentadoras de antígeno. Dichas células pueden visualizarse adecuadamente con técnicas inmunoquímicas para marcadores especiales demacrófagos.

La población de células de la paracorteza consta de linfocitos y células accesorias que constantemente están entrando y saliendo de la región. Las células T dominan en la paracorteza, entran en el ganglio desde la sangre por las VEA y lo abandonan 6 a 18 horas después, saliendo por el linfático eferente. Cuando se activan, las células T aumentan de tamaño y forman los linfoblastos. Estas células proliferan después y producen un clon ampliado de células T activadas. En una respuesta inmunológica en la que dominan las células T, la paracorteza puede expandirse hasta la médula, produciendo la denominada reacción paracortical. Las células T activadas se diseminan después por la circulación hasta llegar a la periferia, donde se manifiesta la mayor parte de su actividad. Las células interdigitadas son prominentes en la paracorteza y son una forma de las CPA dendríticas, llamándose así por sus numerosas prolongaciones citoplasmáticas. En la paracorteza también se encuentran macrófagos. Sus citoplasmas suelen tener vesículas de lípidos y detritus nucleares. La médula del ganglio linfático contiene principalmente cordones medulares ricos en células, senos medulares anchos que separan estos cordones medulares, por donde la linfa se filtra desde la corteza hacia el hilio y también vasos sanguíneos en sus trabéculas de sostén.

Las células más comunes de los cordones medulares son las células plasmáticas y sus precursoras. Las células plasmáticas sintetizan el anticuerpo, el cual es transportado desde el ganglio hacia la circulación por medio de la linfa eferente. Además, algunas células plasmáticas maduras probablemente emigran desde el ganglio. Los macrófagos clásicos son el tipo de célula accesoria principal de la médula. Se localizan en los senos y  obtienen soporte de las fibras de reticulina que atraviesan. La linfa que drena al interior de un ganglio linfático a través de los linfáticos eferentes entra primero en el seno subcapsular y después se filtra a través del laberinto de sinusoides corticales para drenar en los senos medulares antes de salir del ganglio por los linfáticos eferentes. Probablemente se capte alguna materia en forma de partículas de la linfa y sea eliminada por la actividad fagocítica de las células endoteliales sin evocar la respuesta inmunitaria. Los antígenos son fagocitados y procesados por distintos tipos de CPA expuestos a la linfa. Después se transfieren por las extensiones citoplasmáticas a lugares donde pueden ser encontrados por los linfocitos. Los linfocitos que entran en un ganglio linfático con la linfa aferente constituyen menos del 10 % de todos los linfocitos que entran en el ganglio, excepto en el caso de los ganglios mesentéricos, donde pueden llegar a constituir hasta el 30 %. El resto de linfocitos entra por lasv énulas con endotelio alto.

Los linfocitos activados pasan a través del endotelio del senos ubcapsular y entran en los centros germinales de los folículos corticales.

Por lo tanto, para resumir las característicasf undamentales de los ganglios linfáticos:

• Su función es permitir la interacción entre el antígeno y las células linfoides.

• Son el principal lugar para la expansión de las células linfoides durante la respuesta inmunitaria.

• Los folículos están compuestos por células B (células centrales foliculares).

• La paracorteza está compuesta por células T.

• La médula contiene células plasmáticas y macrófagos.

• La mayoría de los linfocitos entra en el ganglio desde las vénulas con endotelio alto especializado.

• El endotelio procedente de los tejidos entra en el ganglio con la linfa que circula alrededor de una serie de senos.

Examen de los ganglios linfáticos de cabeza y cuello

Los ganglios en esta zona del cuerpo se encuentran distribuidos en grupos ganglionares; cada uno de ellos recibe afluentes de determinados territorios. Los más importantes son: preauriculares, retroauriculares, occipitales, submentonianos, submaxilares, tonsilares, cadena cervical superficial, carotídeos (cadena yugular interna o cervical profunda), cadena del nervio espinal (cervical posterior) y supra claviculares.

La exploración de los ganglios linfáticos se realiza por inspección y palpación, aunque los mayores elementos los brinda este último método. Los ganglios linfáticos normales, generalmente no son visibles ni palpables.

Inspección

Localización de algún nódulo visible, presencia de aumento de volumen o líneas o trayectos rojos.

Palpación

Los ganglios linfáticos palpables se describen en términos de localización, tamaño (mm o cm), forma, consistencia, delimitación, movilidad y sensibilidad. Se debe determinar cuándo el ganglio palpable fue notado por primera vez, ya sea por el paciente o por otra persona.

Los lados derecho e izquierdo deben examinarse de manera simultánea, preferentemente por abordaje posterior y palpando con los dedos índice y medio de cada mano. Puede resultar útil la flexión ligera de la cabeza y girarla alejándose del área que va a ser examinada.

Para la palpación de los ganglios debe utilizarse una secuencia determinada, que bien puede ser la siguiente:

• Preauriculares.

• Retroauriculares.

• Occipitales, suboccipitales, o nucales.

• Ganglio tonsilar o amigdalino (en el ángulo de la mandíbula).

• Submaxilar (a media distancia entre el ángulo mandibular y el mentón).

• Submentonianos (en la línea media, detrás de la punta del mentón).

• Cadena cervical superficial (sobre el músculo esternocleidomastoideo).

• Cadena cervical posterior (anterior al músculo trapecio).

• Cadena cervical profunda (empotrada en el músculo esternocleidomastoideo). Es difícil de palpar. Para ello se debe enganchar el pulgar y el índice alrededor del esternocleidomastoideo y después se palpa.

•Supra claviculares (dentro del ángulo formado por el esternocleidomastoideo y la clavícula).

Ganglios linfáticos palpables

Son comunes los pequeños ganglios linfáticos palpables. Los nódulos palpables menores a 1 cm de ancho, delimitados, movibles, y no dolorosos, a menudo se consideran benignos, pero tales hallazgos deben registrarse. Si se detecta un ganglio infartado, este puede estar asociado a una inflamación crónica o frecuente. Un ganglio infartado está aumentado por encima de 1 cm, es movible, no doloroso, duro y nodular. Las enfermedades malignas pueden producir ganglios palpables que característicamente son no dolorosos, no movibles (fijos a los tejidos subyacentes), de forma irregular y de consistencia firme, gomosa o elástica, o nodular. Tales hallazgos requieren de un examen posterior, con mayor profundidad.

Debemos recordar que cuando aumenta el tamaño, consistencia o número de los ganglios linfáticos recibe el nombre de adenopatía, linfadenopatía o linfadenomegalia. Puede aceptarse, en términos generales, que su tamaño normal es menor a 1 cm, a excepción de los inguinales que suelen medir entre 0.5 y 2 cm. En cualquier otro lugar del cuerpo pueden palparse ganglios más pequeños a 0.5 cm y que por lo general corresponden a infecciones antiguas.

Aumento del tamaño de ganglios linfáticos

• Proliferación de linfocitos como respuesta inmunitaria fisiológica ante un antígeno.

• Infiltración por células inflamatorias en las infecciones que afectan a los ganglios linfáticos.

• Proliferación neoplásica de linfocitos o macrófagos.

• Infiltración de células malignas metastásicas.

• Infiltración de macrófagos cargados de metabolitos en enfermedades de depósito de lípidos.

Una linfadenopatía generalizada se refiere a cuando se encuentran afectadas dos o más regiones ganglionares no contiguas (esto obliga a realizar un diagnóstico rápido); y la linfadenopatía localizada se refiere a cuando solo se encuentra afectada una sola área ganglionar.

Etiología

Puede ser múltiple, pero en la mayor parte de los casos se debe a procesos infecciosos, inflamatorios o neoplásicos.

Enfermedades que ocasionan adenopatías

• Infecciosas: A) virales, como los síndromes mononucleósicos (VEB, CMV), hepatitis, herpes simple, herpes 6, varicela, rubéola, gripe, sarampión, adenovirus, VIH, queratoconjuntivitis epidémica. B) bacterianas: estreptococos, estafilococos, brucelosis, enfermedad por arañazo de gato, tularemia, salmonela, peste, chancroide, melioidosis, muermo, tuberculosis, sífilis primaria y secundaria, difteria, lepra. C) Clamydias: linfogranuloma venéreo, tracoma. D) Parásitos: toxoplasmosis, tripanosomiasis, leishmaniasis, filariasis.

• Inmunológicas: Artritis reumatoide, AR juvenil, enfermedad mixta del tejido conectivo, LES, dermatomiositis, Sjögren, enfermedad del suero, cirrosis biliar de silicona, hipersensibilidad a fármacos (difenilhidantoína, alopurinol, hidralacina, primidona, oro, carbamazepina, etcétera).

• Malignas: A) Hematológicas: linfomas Hodgkin, linfomas no Hodgkin, LLA, LLC, LMC, leucemia de células paludas, histiocitosis maligna. B) No hematológicas: metástasis.

• Endocrinas: Hipertiroidismo.

• De Depósito: Gaucher, Nieckman-Pick, Fabry, Tangier.

• Diversas y de causa desconocida: Enfermedad de Castleman o Hiperplasia linfoide folicular gigante, Histiocitosis benignas (enfermedad de Rosai-Dorfman, histiocitosis de células de Langerhans), Enfermedad de Kawasaki, Sarcoidosis, Amiloidosis, Granulomatosis linfomatoide, Pseudotumor inflamatorio, Fiebre mediterránea familiar, Hiperglicerinemia grave.

Debemos recordar lo siguiente con respecto a la inflamación ganglionar. Cuando son dolorosos a la presión, calientes y eritematosos, con fluctuación o estrías linfangíticas en la piel adyacente reflejan procesos infecciosos locales. Los ganglios duros, de consistencia pétrea, fijos a los tejidos adyacentes, indican la posibilidad de un proceso maligno, especialmente de un carcinoma o sarcoma metastático. En cambio, los ganglios móviles, de consistencia elástica, son propios de los linfomas.

En el caso de nuestra profesión odontológica, los ganglios que habitualmente se inflaman son los cervicales, que reciben el drenaje linfático procedente de la cabeza y cavidad orofaríngea, es posible considerar como causa del trastorno las infecciones de tejidos blandos decara, abscesos dentarios, otitis externas y la faringitis bacteriana. La mononucleosis infecciosa puede presentarse como linfadenopatía cervical localizada, así como carcinoma.

Referencias bibliográficas

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