ADHERENCIA TERAPEÚTICA y relación médico-paciente

Por el Dr. Vicente Torres Lozada Jefe del Depto. de Dermatología del Hospital Juárez de México.

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Lamentablemente, El cumplimiento del tratamiento prescrito es bajo y, por lo tanto, el éxito terapéutico, limitado, lo cual es sin duda una de las grandes problemáticas en la práctica médica contemporánea.

En dermatología, un porcentaje importante de los desórdenes que abordamos son de índole crónico, como es el caso de la psoriasis, el acné y la dermatitis atópica, ejemplos de tres entidades que “no se curan con una receta”, y requieren gran adherencia a la terapia implantada para alcanzar los resultados esperados, junto con muchas visitas al dermatólogo.

En la mente de los médicos existe la creencia de que el paciente seguirá al pie de la letra la prescripción, y que con esto alcanzará los efectos terapéuticos más adecuados; sin embargo, la problemática respecto a la falta de adherencia terapéutica es compleja y hay muchos factores que intervienen en este fenómeno.

Lo fundamental para una buena adherencia es sin duda el establecimiento de una correcta relación médico-paciente además del abordaje que el profesional de la salud le da a la patología que padece el individuo, durante el momento en que se le explica lo que le afecta y la forma en que será tratado.

Es cierto que no es fácil hacer que los pacientes sean adherentes a su terapia y la causa más frecuente de esta situación, aunque parezca increíble, es el “olvido”, sin embargo existen algunos aspectos que pueden cimentar la convivencia entre el médico y su paciente, tales como:

Demostrar empatía hacia el individuo que en ese momento presenta algo que le aqueja, es decir, intentar comprender la situación desde ambos lados del escritorio, y no sólo desde el papel de médico “que todo lo sabe” y que tiene la autoridad de ordenar y prescribir, esperando que el paciente obedezca sin ningún inconveniente. Si reflexionamos, en realidad todos los dermatólogos y profesionales de la salud contamos con similares medicamentos y  herramientas para tratar una misma enfermedad, la pregunta está en por qué los pacientes prefieren a algunos médicos, por qué siguen las indicaciones de algunos y de otros no.

Con certeza, muchos recordarán enfermos que les “arruinan” el día cuando se les pregunta ¿cómo sigue? y la respuesta es “igual” o en el caso más extremo, el paciente afirma que está “peor”, cuando se ha realizado una prescripción que se considera idónea y efectiva; sin embargo, al interrogar al enfermo acerca de cómo realiza el tratamiento, es evidente que no recuerda la manera en la que se le prescribió, y los hechos indican que no lleva a cabo la terapia en forma correcta.

Una recomendación puede ser abordar al enfermo, agobiado por su problema, de forma relajada y amigable, lo cual rompe la tensión y es un buen principio en la relación médico-paciente.

Durante el establecimiento de la convivencia entre el especialista y el paciente pueden generarse distintas situaciones, tal como la aparición de un médico paternalista y “regañón” (que en algunos casos es funcional y en otros no), ante el cual el paciente suele mentir para no ser juzgado por la actitud inquisitiva y acusatoria del que lo trata. Este rol frecuentemente es infructuoso, y se corre el riesgo de sacrificar la responsabilidad compartida del problema, dejando de lado la promoción de la autoconciencia del paciente acerca de lo que sufre y los beneficios de cumplir correctamente con el tratamiento.

El peso que se le debe dar a una enfermedad también es un punto destacable, evitando caer en posiciones fatalistas o “venta de terror”. Se debe evitar el promover o involucrarse en enfrentamientos entre el paciente y sus familiares cuando hay acusaciones de que no lleva a cabo el tratamiento, o que la madre o el padre no lo compraron y por eso el implicado no lo utilizó, lo cual sin duda alteraría la relación al tomar partido, desincentivando la adherencia a la terapia; en casos como estos es recomendable explicar nuevamente a todos los involucrados que el cumplir con las indicaciones es lo primordial al buscar resultados satisfactorios, por lo que deben platicar sobre qué hacer para apoyarse mutuamente.

Una frase que puede ser útil y que fue pronunciada por el profesor Thomas B. Fitzpatrick a una paciente fue: “debes tenerme confianza, dime si no tomas el tratamiento, yo estoy aquí para ayudarte, yo no soy un policía, soy un médico”, sin duda estas palabras son de alto impacto en quien las recibe, y favorecen una apertura plena ante quien las está pronunciando.

Como parte de la empatía que es importante desarrollar, se debe incluir ofrecer indicaciones prácticas, evitando instrucciones como: “se va a poner la crema en todo el cuerpo diez veces al día”, ya que podríamos obtener la siguiente respuesta: “es decir que no voy a ir a trabajar para estarme poniendo la crema”; tal vez, lo mejor en estos casos sería el concientizar sobre el beneficio que se obtendrá al mantener la piel constantemente hidratada, mediante el mayor número de aplicaciones que su actividad se lo permita, acentuando que mientras más ocasiones al día lo haga, con mayor prontitud se observarán los resultados.

Es cierto que como médicos, con un número importante de pacientes en sala que esperan ser atendidos (sobre todo en las instituciones públicas), hay poco tiempo para la consulta, y se van creando esquemas repetitivos o guiones que utilizamos sin reflexionar lo que se dice, sin embargo, siempre debemos pensar en la importancia que esos minutos representan para cada persona que acude en busca de ayuda, y tomar en cuenta que todos tienen un perfil particular y digno de ser tomado en cuenta.

Deben evitarse las descripciones largas, complejas y confusas (“el padecimiento se produce porque el pigmento se cae de la membrana basal” o que “la causa de la enfermedad es que los andrógenos afectan a la glándula sebácea”), explicaciones técnicas que ningún paciente entiende, y que con frecuencia lo confunden generando desánimo en la aplicación de la terapia.

Hay factores medulares en la explicación del médico que el paciente quiere saber, como si el problema será pasajero o crónico, si es o no, grave; ¿cuál será el pronóstico? y ¿de qué forma llevará a cabo el tratamiento? También se debe tomar en cuenta la condición social y financiera, ya que por cuestiones monetarias en ocasiones se compra media receta y se cumple con la mitad del tratamiento, siendo importante en estos casos ofrecer alternativas de bajo costo.

Si a pesar de estos esfuerzos el paciente no logra ser adherente existen algunas estrategias para ayudarle al respecto, especialmente cuando la causa es el olvido, como poner alarmas en su teléfono o pegar papeles con un recordatorio en el espejo o en la puerta. Todo lo anterior con el objetivo de alcanzar el mayor éxito posible en el abordaje terapéutico, sin dejar de reconocer que hay pacientes en quienes no funciona ninguna estrategia, por lo que es saludable terminar la relación profesional o canalizar a otro colega que pueda hacer que cumpla de manera satisfactoria.   

favorable para la adherencia será que el médico resuelva, tanto como el paciente requiera, las dudas que éste le plantee

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