Actualización sobre rellenos de ácido hialurónico en rejuvenecimiento facial

Por la Dra. Rosa María Calderón Especialista en Dermatología.

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Los nuevos productos son superiores en duración, seguridad y tolerabilidad; además ya no es necesaria la realización de pruebas de alergia.

El ácido hialurónico (AH) inyectable es importante para el rejuvenecimiento de la cara envejecida, y su variedad de productos es cada vez mayor, siendo la comprensión de sus características individuales fundamental para obtener resultados óptimos. En 1981 se utilizaba el colágeno bovino, por lo que era necesario llevar a cabo una prueba de alergia antes de su aplicación; este tipo de inconvenientes llevaron a discontinuarlo en 2010.

El objetivo inicial era corregir líneas y arrugas, pero una mayor comprensión de los cambios que se producen durante el envejecimiento ha transformado el enfoque sobre el reemplazo del volumen facial, generando que actualmente se dé mayor énfasis a la restauración volumétrica del tercio medio de la cara, lo que requiere conocimiento profundo de  anatomía, así como de la interrelación de la piel con la grasa, músculos y huesos.

El AH es un glicosaminoglicano de origen natural con una unidad de disacárido que se repite miles de veces, siendo una parte esencial de la matriz extracelular de muchos tejidos (incluyendo la dermis), es higroscópico, biocompatible, y posee un bajo potencial de reacciones alérgicas.

Actualmente, cada producto difiere del resto en longitud de la cadena del polímero, concentración, tamaño de la partícula, consistencia, viscosidad, así como el grado de solubilidad en agua y la reticulación. Esta última característica es esencial para evitar la degradación enzimática del AH por la hialuronidasa endógena cuando se inyecta en la dermis, por lo tanto, la reticulación prolonga la vida media del relleno.

Las sustancias para la reticulación incluyen al 1,4-butanodiol diglicidil éter y divinil sulfona. A mayor reticulación, mayor duración, pero se asocia también con el incremento del riesgo de inflamación y formación de nódulos.

Los factores que influyen para una mayor permanencia del producto además del grado de reticulación son el área tratada y el metabolismo de cada paciente

El módulo elástico “G” es una medida de la firmeza de los rellenos, y describe la resistencia a la deformación. Los materiales con un alto “G” son más rígidos y están destinados a inyecciones más profundas.

Los rellenos con AH pueden clasificarse también como bifásicos o monofásicos. Los primeros (como Restylane, Perlane), contienen una gama de diferentes tamaños de microesferas, mientras que los segundos (por ejemplo Juvéderm, Belotero Balance), contienen microesferas homogéneas.

Los estudios han demostrado una eficacia y durabilidad comparable entre los rellenos bifásicos y los monofásicos cuando se utilizan para tratar los pliegues nasolabiales, sin embargo, los monofásicos han demostrado tener una mayor cohesión y no migrar una vez inyectados.

Restylane fue la primera de estas sustancias aprobada por la FDA  (Administración de Alimentos y Medicamentos) en 2003, es un “Non Animal Stabilized Hyaluronic Acid” (NASHA), que se produce a partir de la fermentación de streptococcus equi con 1 % de reticulación y una concentración de AH de 20 mg/mL, el rango de tamaño de la partícula es de 330 a 430 micras, con una duración aproximada de 6 meses. Restylane-L fue aprobado por la FDA , en 2012 con 0.3 % de lidocaína incorporada al AH en la misma jeringa, siendo el primer producto de la gama autorizado para el aumento de labios. En 2014, la misma FDA aprobó un producto conocido como Restylane Silk (aún no lanzado en México), diseñado específicamente para el aumento de labios y corrección de arrugas peribucales, es menos viscoso y requiere menos presión para inyectarse, por lo tanto, es más adecuado para el tratamiento de líneas finas periorales, fluye más fácilmente, contiene 0.3 % de lidocaína y la anestesia dura de 30 a 60 minutos.

De la familia Juvéderm, el primer producto aprobado por la FDA en 2006 es derivado de una bacteria, y existen formulaciones en gel (Juvéderm Ultra y Juvéderm Ultra Plus) que están aprobadas para la corrección de arrugas y pliegues faciales moderados a severos mediante el uso de una tecnología llamada HYLACROSS, constituida por moléculas cohesivas de AH reticulado.

En contraste con la tecnología utilizada por Restylane y Perlane, la tecnología HYLACROSS hace que el AH reticulado no se rompa cuando se hace pasar el producto a través de pantallas de tamizaje; es monofásico, y tiene una alta concentración de reticulado, lo que explica su longevidad.

Juvéderm Voluma XC fue aprobado por la FDA en 2013, contiene 20 mg/ml de AH, es altamente cohesivo y se ha fabricado con la tecnología Vycross (la cual es una combinación de AH de bajo y alto peso molecular), que la convierte en el único relleno que está indicado para la inyección profunda de los pómulos, creando un efecto lifting debido a su “G” superior; su duración es de hasta dos años.

Belotero Balance fue aprobado por la FDA en 2011 para la corrección de pliegues y arrugas faciales; crea una matriz polidensificada con baja elasticidad y viscosidad; tiene vel más bajo “G” de los rellenos dérmicos disponibles en la actualidad, por lo que se asocia con una mayor precisión para la aplicación, siendo ideal para inyecciones superficiales como líneas de la frente, borde del bermellón, ojeras, cicatrices atróficas y líneas del cuello; su duración es de entre 6 y 8 meses.

La colocación de AH en los compartimentos de grasa específicos, si se saben identificar, puede proporcionar un aspecto más natural al tercio medio facial.
La colocación de AH en los compartimentos de grasa específicos, si se saben identificar, puede proporcionar un aspecto más natural al tercio medio facial.

Las complicaciones y eventos adversos son los mismos en todas las líneas de AH, y las más comunes incluyen eritema, hinchazón y moretones, que a menudo son inevitables y pueden ser considerados efectos esperados.

Menos frecuentes son irregularidades del contorno, migración del producto, coloración azulosa en la piel (conocido como efecto Tyndall cuando las inyecciones son muy superficiales), presencia de nódulos, infección en el sitio donde se inyecta y la oclusión vascular con ceguera. Esto puede evitarse manejando una técnica estéril; también se debe estar consciente de que mientras más profunda sea la colocación del material, el riesgo de efecto Tyndall se reduce, pero puede existir mayor posibilidad de desarrollar nódulos.

La necrosis se produce debido a la compresión externa de un vaso (lo que bloquea el suministro de sangre) o la oclusión vascular a través de la inyección directa dentro del vaso, ya sea en ángulo nasogeniano o entrecejo, de tal forma que la aspiración antes de la inyección, la administración de volúmenes bajos y atrapar la piel entre los dedos para inyectar más superficialmente, pueden reducir el riesgo de esta complicación.

Es importante reconocer rápidamente los signos de compromiso vascular y administrar terapia de urgencia con gasas calientes más pasta de nitroglicerina para vasodilatar, además de inyectar hialuronidasa cuando sea necesario.

Otros rellenos en el mercado, pero no aprobados aún por la FDA incluyen Teosyal –que es un AH monofásico– y proporcionan alta viscosidad y elasticidad con una duración de 6 a 9 meses; Juvéderm Volbella, relleno en gel viscoso y suave, desarrollado específicamente para el área de los labios, con resultados que duran hasta 1 año; Voliff (de la línea Juvéderm y tecnología Vycross), que se puede encontrar en México, siendo útil para el tercio inferior, contorno mandibular y mentón,  también es posible usarlo en mejillas y surcos nasolabiales; el mayor entrecruzamiento del AH con menos concentración produce un efecto lifting.

El enfoque combinado, dependiendo del área a rellenar e inclusive del presupuesto de cada paciente, siempre será de suma importancia, por ejemplo, el uso de un producto con un alto G (para dar mayor volumen a un área), seguido por un relleno con un menor G (para una inyección más superficial) dará mejores resultados, esto aunado al margen de seguridad de movilidad nula de los monofásicos, la reticulación y el entrecruzamiento que ofrecen mayor durabilidad y expansión.

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