La piel, espejo del sistema endocrino

Por la Dra. Minerva López Residente de Dermatología en el Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”.

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Parte de la astucia que el profesional médico debe tener en cada una de sus consultas radica en sospechar las causas de fondo que ocasionan las manifestaciones que observa, a fin de prevenir complicaciones que puedan ser catastróficas en los pacientes.

Aun cuando existen amplios sectores del grupo médico que ponen en duda que la piel es un órgano endocrino, es importante remarcar este concepto, ya que ésta tiene función de síntesis de hormonas (en particular de andrógenos), además de reflejar los cambios endocrinológicos que se generan en síndromes de mujeres con alteraciones a nivel ovárico y suprarrenal.

Por ejemplo, estudios recientes, como el publicado en JAMA Dermatol (Schmidt TH, et al. Cutaneous Findings and Systemic Associations in Women With Polycystic Ovary Syndrome. 2015 Dec 23:1-8) establecen que la presencia de hirsutismo, así como la pigmentación de cuello y axilas, conocida como acantosis nigricans (AN), son marcadores cutáneos fiables del síndrome de ovario poliquístico (SOP), lo que debe conducir al médico a la implementación de una conducta terapéutica integral, ya que los desórdenes metabólicos asociados pueden llevar a complicaciones cardiovasculares a largo plazo.

Por otra parte, un grupo médico de la India ha publicado un concepto aún debatible, el cual establece, según los hallazgos de su estudio, que los varones adolescentes con acné son más propensos a tener resistencia a la insulina y deben ser objeto de seguimiento a largo plazo con el fin de detectar síndrome metabólico y diabetes.

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En pacientes con acné, alopecia androgenética, IMC alto, AN e hirsutismo, como en este caso, debemos documentar SOP.
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El hirsutismo en tronco fue un marcador de SOP en el estudio conducido por Schmidt y colaboradores.

Tales conceptos destacan el importante papel que el dermatólogo desempeña en la identificación y caracterización de pacientes con riesgos metabólicos, más allá de los hallazgos dermatológicos, en particular en mujeres con enfermedades mediadas por exceso de andrógenos.

El estudio publicado en JAMA y llevado a cabo en Estados Unidos se implementó con 401 mujeres de diversas razas de las que se sospechaba que padecían SOP; 68.8 % cumplió con los criterios diagnósticos de Rotterdam para SOP, mientras que  12 %  restante no lo hizo.

Aproximadamente 92 % que cubría estos criterios, tenía al menos un hallazgo en la piel, es decir, un promedio de 1.97 hallazgos cutáneos en comparación con una media de 1.25 entre aquellas pacientes que no los cumplían (p<0.001).

El hirsutismo se asoció significativamente con AN en mujeres con SOP que entraban en el rango de dichos criterios (p<0.001); además, una cuarta parte presentaba ambas manifestaciones (hirsutismo y AN).

Las mujeres que cumplían criterios para SOP presentaban hirsutismo más severo en el tronco, y la tasa de vello era más alta mientras mayor fuera la presencia de acantosis nigricans en las axilas.

El hirsutismo en el síndrome de ovario poliquístico se asoció por otra parte con niveles más altos de resistencia a la insulina (4.18), en comparación con un 3.38 en mujeres sin SOP (p=0.002), así como mayor índice de masa corporal (IMC) 32.3 kg/m² vs. 29 kg/m² (p<0.001), y niveles de triglicéridos más altos (114 mg/dl frente a 104 mg/ dL, respectivamente, p=0.04). Las mujeres con SOP tenían niveles más bajos de HDL, 52 mg/dl vs. 59 mg/dL para las mujeres sin el síndrome (p<0.001).

También se reportó que cuando la acantosis nigricans se manifestaba, existía una asociación con el aumento de la prevalencia de testosterona libre (53.3 %) frente a 27 % en mujeres sin acantosis (p<0.001).

La AN en mujeres con SOP se relaciona de manera similar con un incremento significativo de las medidas de resistencia a la insulina y un mayor índice de masa corporal con niveles altos de colesterol total, LDL y triglicéridos, así como niveles de HDL medios más bajos, sin embargo, en este estudio no hubo asociación con resultados anormales de la curva de tolerancia a la glucosa a las dos horas.

Paradójicamente la presencia de acné y alopecia androgénica, aunque frecuente en las mujeres con SOP, no se consideraron marcadores fiables para el síndrome, es decir, el hirsutismo y la AN se asocian con una mayor prevalencia de resistencia periférica a la insulina, obesidad, niveles alterados de colesterol y lípidos anormales.

El estudio llevado a cabo en la India se realizó en 100 varones con acné y 100 controles de la misma edad sin acné (Nagpal M, et al. Insulin Resistance and Metabolic Syndrome in Young Men With Acne. JAMA Dermatol. 2015 Dec 23:1-5). La resistencia a la insulina se midió utilizando el índice HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment-insulin resistance), mientras que el síndrome metabólico fue diagnosticado utilizando los criterios del “National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III” (NCEP-ATP III). Vale la pena destacar que en ese país el valor de IMC para considerar que un hombre presenta sobrepeso es de 23 hasta 24.9 kg/m², mientras que un IMC de 25 a 29.9 kg/m² es catalogado como obesidad moderada.

El valor de HOMA-IR medio en los hombres con acné era significativamente más alto (2.0) que en los controles (1.7) (p=0.049), mientras que la resistencia a la insulina definida arbitrariamente como valor de HOMA-IR mayor a 2.5, se detectó en 22 % de los pacientes con acné en comparación con el 11 % de los controles, lo que evidenció significancia estadística (p=0.036).

La presión arterial diastólica y sistólica media de los individuos con acné fue significativamente mayor que la de los controles (p=0.01 y p=0.002), respectivamente.

Lo mismo sucedió con los niveles medios de glucosa plasmática en ayunas (88.2 mg/dl en hombres con acné, en comparación con 84.5 mg/dl en los controles, p=0.008)

La prevalencia de síndrome metabólico se observó en 17 % de los hombres con acné, en comparación con 9 % de los controles, sin ser esto estadísticamente significativo entre los dos grupos, y la media de los niveles de insulina en ayunas fue comparable también.

Cuando los individuos fueron clasificados en cuatro categorías, dependiendo de la gravedad del acné, los investigadores encontraron que la media de IMC en los pacientes que lo presentaban de manera muy severa fue significativamente más alta que la media de IMC en los pacientes con acné leve, sin embargo, no hubo diferencias entre los diferentes grupos de gravedad en las cifras de presión arterial, talla o circunferencia de la cintura.

La media de los niveles de glucosa en plasma en ayunas en todas las categorías de gravedad del acné fue más alta que en los controles (p=0.55).

Gracias a la evidencia existente, podemos integrar que ante manifestaciones cutáneas sugerentes de otras patologías, el examen debe ser amplio, tomando en cuenta que algunos signos y síntomas son el resultado de procesos, que de no ser tratados de manera oportuna, pueden generar complicaciones de elevada magnitud. Ejemplo de lo anterior es el reporte de los estudios mencionados, donde en casos de SOP, la identificación de hirsutismo y AN marcada en la axila, reflejan alteraciones en  niveles de andrógenos séricos; o la asociación de síndrome metabólico en varones con acné.

Particularmente, la AN de cuello y axilas fueron marcadores de SOP y resistencia periférica a la insulina.
Particularmente, la AN de cuello y axilas fueron marcadores de SOP y resistencia periférica a la insulina.
 De acuerdo con un estudio realizado por Nagpal y colaboradores, los pacientes con acné tienen mayor riesgo de desarrollar síndrome metabólico.
De acuerdo con un estudio realizado por Nagpal y colaboradores, los pacientes con acné tienen mayor riesgo de desarrollar síndrome metabólico.
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