Medicamentos asociados al síndrome de Stevens-Johnson y Necrolisis Epidérmica Tóxica

Por el Dr. Vicente Torres Lozada Jefe del Depto. de Dermatología del Hospital Juárez de México.

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Estas reacciones adversas mucocutáneas graves secundarias a fármacos se caracterizan por causar  importante daño a nivel epidérmico y, de no ser tratadas adecuadamente, hasta la muerte.

En un estudio recientemente publicado en The American Journal of Medicine titulado “Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: An Analysis of Triggers and Implications for Improving Prevention” (Miliszewski MA, et al. 2016) se hizo una revisión retrospectiva de 64 pacientes ingresados a un hospital ​​por síndrome de Stevens-Johnson (SJS) en un periodo comprendido entre los años 2001 al 2011, en el cual se reportan medicamentos y pacientes de alto riesgo relacionados con el desarrollo de este síndrome y Necrolisis Epidérmica Tóxica (NET).

El estudio sugiere que “el reconocimiento temprano de estos síndromes y la pronta suspensión de la droga implicada, pueden conducir a una mayor tasa de supervivencia de los pacientes”.

Las tasas de mortalidad para SJS se han reportado entre 1-5 %, y  25–35 % para los pacientes con NET.

El estudio se llevó a cabo en el Hospital General de Vancouver, y pretendía establecer el tiempo transcurrido antes de establecerse el diagnóstico y el lapso que tomaba la eliminación de los fármacos desencadenantes, así como diferenciar la mortalidad y la reacción a los medicamentos causales entre los diferentes grupos étnicos a los que pertenecían los afectados.

De acuerdo con la revisión, en 13 de los 64 casos, los pacientes ingerían múltiples medicamentos (con un promedio de 2.9 fármacos), por lo que fue difícil identificar un solo fármaco causal.

La droga que más comúnmente ocasionó problemas fue el alopurinol, en el 20 % de los casos. Otros factores desencadenantes frecuentes fueron anticonvulsivantes (fenitoína, carbamazepina, lamotrigina) y antibióticos (trimetoprim/sulfametoxazol, ceftriaxona, cefalexina, vancomicina, amoxicilina, piperacillin/tazobactam, ciprofloxacina, doxiciclina y claritromicina).

Lesiones en blanco de tiro tipo eritema polimorfo en SJS.
Lesiones en blanco de tiro tipo eritema polimorfo en SJS.

Entre las conclusiones del estudio se sospecha que existe una variante genética ligada a reacciones cutáneas graves en el tratamiento de la gota con alopurinol. En aquellos pacientes en quienes había reportes de exposición anterior al fármaco implicado con antecedente de reacciones adversas mucocutáneas previas (19 %), los síntomas de activación del SJS se desarrollaron significativamente más rápido que en aquellos sin exposición previa (4.1 días frente a 31.3 días después de la iniciación del fármaco mencionado).

Afectación de la mucosa oral en SJS.
Afectación de la mucosa oral en SJS.

El agente desencadenante en la mayoría de los casos se retiró hasta el momento de la admisión al hospital, o al momento del diagnóstico, es decir alrededor de 4 a 5 días después de la aparición de los síntomas. Los investigadores observaron que el agente causal se suspendió al inicio de los síntomas en sólo el 19 % de los casos. Del total de pacientes diagnosticados con SJS/NET, los caucásicos comprendían un 44 %, con una mortalidad específica del 14 %. Por el contrario, los pacientes de origen chino (que abarcaron el 23 % del estudio) exhibieron una mortalidad más alta, que llegó al 47 %. Casi la mitad (46.2 %) de todas las reacciones al alopurinol se produjeron en pacientes de origen chino.

Entre los nativos americanos del Norte de Canadá, la fenitoína fue el mayor fármaco implicado (en 4 de 5 casos de SJS/NET).

Los autores integraron que la tasa de mortalidad asociada con SJS/NET, pueden estar relacionada con una “falta de conciencia” de pacientes y médicos para suspender el fármaco ante los primeros signos y síntomas. Además, es posible hacer una tipificación del HLA en los asiáticos de origen chino, antes de utilizar ciertos fármacos, y así prevenir estas farmacodermias, es decir debe hacerse una prueba de histocompatibilidad, ya que el HLA-B*1502 está relacionado con reacciones a la carbamazepina y el HLA-B*5801 al alopurinol.

En el ámbito de nuestro país, y específicamente en el hospital Juárez de la Ciudad de México, la experiencia nos dicta que los agentes causales de SJS y NET son muy similares a los que se describen en este estudio. Un factor interesante es que los amerindios del norte de Canadá, antropológica y genéticamente, comparten características con otros grupos de amerindios de América Latina, además hay genes asiáticos en la población mexicana provenientes de la zona noroeste de México, por lo tanto, de modo especulativo pero probable se puede pensar que la mortalidad sea mayor también en los mestizos latinoamericanos en comparación con los anglosajones, como sucedió con los pacientes de origen chino en este estudio.

Eritema facial y conjuntivitis en un paciente con SJS.
Eritema facial y conjuntivitis en un paciente con SJS.

Por otra parte, en pacientes mexicanos descendientes de etnias amerindias, habrían de tomarse medidas preventivas, así como informar al propio paciente y familiares sobre la posibilidad de reacciones a los anticonvulsivantes como la fenitoina, carbamazepina y lamotrigina, estrechando la vigilancia en aquellos a los que se les prescribe alopurinol. Lo ideal, aunque no siempre se tienen los recursos hospitalarios para ello, sería realizar una prueba de HLA, y evitar estas drogas en aquéllos con HLA B, en particular *1502 y *5801.

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