La ciencia de la elección prudente, más allá de la “ilusión terapéutica”

Por la Dra. Minerva López Residente de Dermatología en el Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde.

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En el ámbito del cuidado de la salud, la idea de un control irreal de los procedimientos o tratamientos puede tener consecuencias trascendentales que repercuten en el costo de la terapia y control de la salud del paciente.

Recientemente en Estados Unidos se ha hecho un esfuerzo para reducir el uso inadecuado de tratamientos médicos y pruebas diagnósticas; la campaña más visible es la denominada “elegir sabia o prudentemente” encabezada por sociedades médicas de distintas especialidades, que han identificado que muchas pruebas, medicamentos y tratamientos son utilizados de forma incorrecta. Hay recomendaciones que desaconsejan el uso de ciertas intervenciones, otras que sugieren considerar opciones con mayor precaución, o que cualquier conducta sea ampliamente platicada con el paciente de manera profunda.

El éxito de la campaña ha sido limitado por la tendencia de los seres humanos (en este caso los médicos) a sobreestimar los efectos de sus acciones. Los psicólogos establecen que esto se debe a una inferencia de causalidad donde no la hay, lo que se conoce como “ilusión de control” (IC), es decir, una persona desarrolla una ilusión cuando actúa de forma repetitiva en un intento por manejar un evento incontrolable de relativa frecuencia, que depende más bien de coincidencias temporales que llevan a desarrollar la idea de que se tiene dominio sobre algo gracias a la necesidad subconsciente de controlar un evento determinado. En medicina esto puede ser llamado “ilusión terapéutica” (IT); vale la pena mencionar que esta expresión fue utilizada primera vez en 1978 para definir “el entusiasmo injustificado por parte de pacientes y médicos para llevar a cabo un tratamiento determinado”.

Cuando los médicos creen que sus acciones o herramientas son más efectivas de lo que realmente han demostrado ser, la consecuencia es una atención innecesaria y costosa, es decir, la toma de decisiones sobre una base racional, sería la llave para hacer frente a la IT, esta conclusión es el resultado de estudios de psicología experimental.

Para ejemplificar lo anterior podemos utilizar el ejemplo de los ludópatas, los cuales sobreestiman constantemente el poder que tienen sobre los resultados (tanto en el juego como en la vida cotidiana), desarrollando creencias y conductas que parecen extrañas, tales como lanzar los dados de cierta manera o vestir colores específicos que según ellos atraen la suerte.

La ilusión de control está ampliamente extendida y sus efectos aumentan cuando las personas se colocan en posiciones de autoridad o son sometidos a presión o competencia.

En nuestros días, el arsenal terapéutico con el que se cuenta sin duda es un apoyo fundamental y ampliamente validado, esto podemos constatarlo desde el medicamento que utilizamos para tratar un dolor de espalda, hasta la quimioterapia desarrollada específicamente para ofrecer la mayor sobrevida y calidad al paciente, lo anterior desde un punto de vista global sólo debería traer beneficios, sin embargo, la efectividad de las conductas que podemos implementar llega a generar la idea de resultados lejanos a los reales, incentivando pruebas o usos farmacológicos inadecuados.

El resultado de muchas decisiones está fuera de control (tanto del médico como del paciente), y el azar puede alentar a los profesionales de la medicina a abrazar creencias erróneas sobre su causalidad; como ejemplo de lo anterior se puede citar el lavado quirúrgico articular, el cual es usado en exceso para el alivio del dolor de rodilla relacionado con la osteoartritis (a pesar de las recomendaciones en contra emitidas por la Academia Americana de Cirugía Ortopédica), siendo que la realidad de este tipo de dolor es que tiende a aparecer y desaparecer naturalmente, sin embargo es usual que se relacione que la mejoría de los síntomas después del lavado local está estrechamente ligado al procedimiento, lo que favorece la idea de que la intervención es la generadora del beneficio.

Procedimientos innecesarios o resultados poco satisfactorios pueden resultar al no valorar de manera objetiva la enfermedad.
Procedimientos innecesarios o resultados poco satisfactorios pueden resultar al no valorar de manera objetiva la enfermedad.

Por otra parte, la IT se ve reforzada por una tendencia a buscar selectivamente pruebas de impacto, es decir un sesgo de confirmación que nos lleva a identificar y utilizar la única evidencia que apoya que lo que ya con anterioridad creemos, es verdad; este hecho es particularmente frecuente en el cuidado de pacientes con enfermedades complejas, en las que coexisten varios problemas médicos. Otro ejemplo es el que se presenta en el área de la medicina crítica, para la que se desaconseja la administración de nutrición parenteral total durante los primeros 7 días de estancia en una unidad de este tipo; sin embargo, al utilizar las pruebas de laboratorio disponibles, el médico termina siendo tentado a proporcionar alimentación parenteral al descubrir leves indicios en los estudio que indican la posibilidad de mejorar los electrolitos, el estado del volumen vascular, o el nivel de prealbúmina del paciente.

La IC está profundamente arraigada en la psicología humana en la forma de una heurística o regla de oro en la que confiamos para interpretar los acontecimientos y tomar decisiones, muchas de las cuales son subconscientes y, por lo tanto, difíciles de evitar o erradicar mediante el uso compensatorio del consciente (lo que debiera ser una estrategia para mejorar las decisiones diagnósticas y terapéuticas).

Ignorar la “probabilidad clínica” de una enfermedad puede llevar aL sobrediagnóstico condiciones raras y subdiagnóstico de otras más comunes

A los estudiantes de medicina se les enseñan reglas como “cuando se escuchen ruido de cascos, lo que viene son caballos y no cebras”, este pensamiento puede ayudar a frenar la IT.

Es un hecho que la reducción de la ingesta oral puede ser un signo de demencia avanzada y es a menudo un indicador de mal pronóstico, en  semejantes casos, el médico tiende a identificar la necesidad inmediata de la colocación de una sonda de alimentación, sin embargo, en este contexto, varias sociedades médicas han desaconsejado su uso rutinario ya que dicha intervención conlleva serias implicaciones emocionales, éticas y legales. Tomando en cuenta lo anterior, valdría la pena detenerse un momento y tratar de integrar maneras heurísticas conscientes que pudieran ayudar a contrarrestar la IT, entre las que destacaría  que antes de concluir que un tratamiento ofrece eficacia, se busquen otras explicaciones para la mejoría clínica, y no pasar a relacionar de manera directa que la sonda fue la causa de la ganancia de peso, es decir, analizar situaciones como “la sonda se colocó durante un período de enfermedad con menor ingesta oral” –cuando el peso del paciente disminuyó–: es posible que la ganancia posterior pudiera explicarse por regresión a la media debido a factores como el descenso de la actividad física o una infección tratada de manera adecuada. Otra manera podría ser “si hay evidencia de éxito debe buscarse también la evidencia de fracaso”, en otras palabras, tener pruebas de la eficacia terapéutica mediante la búsqueda de resultados negativos, ya que incluso si un paciente aumenta de peso al ser alimentado por la sonda, también puede desarrollar episodios frecuentes de neumonía por aspiración o úlceras de decúbito nuevas o progresivas.

Sin duda es necesario continuar con mayores estudios e investigacines sobre la IT y la IC, pero es gratificante que este tema gane cada vez mayor importancia y genere la implementación de reportes como el que recientemente se publicó en The New England journal of medicine (Casarett D. “The Science of Choosing Wisely. Overcoming the Therapeutic Illusion”. 2016) que orientan a la evaluación de la causalidad e impacto de la terapia en una forma equilibrada. Las nuevas estrategias debieran reducir este fenómeno, pero al mismo tiempo, analizar el beneficio que la seguridad de la IT ofrece al bienestar psicológico del médico mediante el fortalecimiento de su confianza para sostener su creencia en el valor de lo que ofrece a sus pacientes, o concluir incluso que éste es un ingrediente necesario en la toma de decisiones.

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El resultado de un pensamiento médico objetivo promoverá la mejor toma de decisiones y por lo tanto, los mejores resultados terapéuticos, lejos de presiones que suelen intervenir durante la cotidianidad profesional, tales como el reembolso por parte de los seguros, medidas de calidad, temor a litigios y expectativas de la familia del paciente.

Promover un enfoque puramente racional en el que los profesionales de la salud se cuestionen permanentemente y duden de su propia eficiencia podría conducir a un tratamiento insuficiente con los daños equivalentes al de un tratamiento excesivo. Elegir sabiamente puede ser un ambicioso intento de abordar el problema; sin embargo, una solución única no es realista, por lo que tal vez deba promoverse la identificación de la IT en la práctica cotidiana, examinando las creencias propias, aplicando una heurística consciente y simple que contribuya así a una atención más racional de los pacientes con base en evidencias.

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