Tuberculosis cutánea, el reto diagnóstico y terapéutico

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Mycobacterium tuberculosis.

Aunque se piensa fácilmente en la afectación pulmonar debido a su frecuencia, no sucede lo mismo con la afección cutánea, que puede ser difícil de reconocer por el gran polimorfismo clínico y por el desconocimiento de la dermatosis.

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa que puede localizarse en todos los órganos. Hasta el momento, la tuberculosis es un auténtico problema de salud pública; en 2012, la Organización Mundial de la Salud (OMS) refirió nueve millones de casos nuevos de tuberculosis; 1.3 millones de fallecimientos y tres millones de casos no diagnosticados.

El agente responsable es el Mycobacterium tuberculosis, también conocido como bacilo de Koch (BK); y la transmisión es interhumana, excepto para la variedad bovis.

La pared lipídica del BK contiene numerosos determinantes antigénicos que desempeñan un papel fundamental en el desencadenamiento de la respuesta inmunitaria celular. Después del contacto inicial, se desarrolla la inmunidad mediada por células (IMC) específica del BK. En el 10 % de los casos, puede desarrollarse una tuberculosis sintomática: es la primoinfección tuberculosa. En el 90 % de los casos, la curación definitiva de todos los focos permite el estado de curación aparente, en el que los pacientes no desarrollan tuberculosis porque están inmunizados. La reactivación de esta tuberculosis como consecuencia de una inmunodepresión conduce a la enfermedad tuberculosa. La calidad de esta IMC específica del BK se basa en la pareja macrófago-linfocito T activado. Se ha demostrado un aumento de la relación linfocitos CD4/CD8 en los granulomas del lupus vulgar, lo cual señala una inmunidad celular intensa. A la inversa, la relación está disminuida en la escrofulodermia. Estas constataciones parecen confirmar el hecho de que existe un espectro clínico dependiente de la IMC, como se ha observado en la lepra, que permite distinguir formas multibacilares, intermedias y paucibacilares.

En cuanto a las tubercúlides, actualmente son consideradas reacciones cutáneas de hipersensibilidad celular retardada a los antígenos micobacterianos. Por consiguiente, son reacciones hiperinmunitarias.

La inmunidad del individuo es  fundamental en la heterogeneidad de las formas clínicas, como ocurre en otra micobacteriosis, la lepra

Así pues, el fenotipo clínico de la tuberculosis cutánea depende de la patogenia del agente responsable, de la vía de inoculación, de la sensibilización previa al BK y de la calidad de la IMC del individuo.

Pruebas directas. Las tomas de muestras (pus, biopsia) destinadas al examen bacteriológico deben trasladarse rápidamente al laboratorio para triturarlas en agua destilada estéril y sembrarlas en medios específicos. La pus debe puncionarse con jeringa; la biopsia cutánea debe efectuarse en la periferia de las lesiones cutáneas. El examen directo por simple frotis busca bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) después de tinción; sin embargo, esta técnica, rápida y accesible, es poco sensible en las formas paucibacilares y poco específica respecto a las micobacterias medioambientales. Por lo tanto, es fundamental realizar el cultivo, que permite el diagnóstico positivo, el diagnóstico de especie y la realización del antibiograma. Clásicamente, el cultivo en medio de Lowenstein-Jensen requiere un plazo de 28 días. La identificación de especie o el antibiograma exigen un plazo suplementario de 2 a 3 semanas. Además de estos medios sólidos, se pueden utilizar medios líquidos, según el método Bactec, que cuantifica el dióxido de carbono (CO2) radiactivo en la atmósfera del frasco. Este método permite acortar la duración de respuesta a 15 días y recurre a máquinas que detectan cualquier contaminación bacteriana; en contrapartida, el costo es elevado.

Estos últimos años se han visto marcados por las técnicas de amplificación génica (PCR) del BK realizadas directamente en triturado de fragmento de biopsia. Esta técnica permite la detección rápida del ácido desoxirribonucleico (ADN) micobacteriano directamente a partir de las muestras tisulares. La sensibilidad y la especificidad de la PCR-BK es muy variable en función de los laboratorios que la utilizan. Para todas las formas clínicas, la PCR realizada en lesiones cutáneas ha confirmado la presencia de ADN micobacteriano en el 0.4-77 % según las series. Esta extrema variabilidad se debe a la diversidad de las formas clínicas examinadas, al tipo de material biopsiado (fresco, congelado, incluido en parafina) y a la naturaleza de la PCR utilizada. Parece más juicioso aplicar la PCR directamente a los cultivos, para poder realizar más rápidamente un diagnóstico de especie y la detección de los genes de resistencia. En este sentido, la utilización de sondas nucleicas permite identificar las micobacterias de los complejos tuberculosos en dos horas, cuando el organismo ha crecido suficientemente en el cultivo.

Pruebas indirectas. La intradermorreacción (IDR) a la tuberculina o prueba de Mantoux consiste en la inoculación de tuberculina purificada por vía intradérmica en la cara interna del antebrazo. La lectura de la reacción se realiza al cabo de 72 horas. Une reacción positiva se traduce por la aparición de una pápula eritematosa, cuyo diámetro correlaciona con un contacto antiguo o actual con el BK y con la calidad de la respuesta inmunitaria: un diámetro superior a 5 mm significa que existe una reacción específica a la tuberculina. Cuanto mayor sea el diámetro de la pápula, mayor será la especificidad hacia M. tuberculosis. Una IDR a la tuberculina negativa señala la ausencia de inmunización o una inmunidad contra el BK deficiente, incluso en presencia de BK en el organismo; es el caso de los inmunodeprimidos, desnutridos o pacientes con diabetes.

Intrader- morreacción a la tuberculina positiva: pápula eritematosa del antebrazo.
Intradermorreacción a la tuberculina positiva: pápula eritematosa del antebrazo.

Otra prueba indirecta de la existencia de M. tuberculosis en el organismo es la prueba QuantiFERON o análisis de liberación de interferón gamma (IFN-) (IGRA). Durante un tratamiento con anti-TNF, se realizan las pruebas de IGRA para detectar la presencia de una tuberculosis latente. La sensibilidad de esta prueba en los inmunodeprimidos es baja, así como su valor predictivo de una tuberculosis evolutiva.

Actualmente, la clasificación de la tuberculosis cutánea en función exclusivamente del aspecto clínico se ha abandonado en provecho de las clasificaciones que integran los nuevos datos patogénicos. Las formas de tuberculosis cutánea se han clasificado como “tuberculosis cutánea verdadera”, caracterizada por una inflamación granulomatosa asociada a la presencia de M. tuberculosis detectada por el examen directo, el cultivo en medios específicos o la PCR. Estas formas incluyen el chancro tuberculoso, la tuberculosis verrugosa, el lupus vulgar, la escrofulodermia, las gomas tuberculosas metastásicas, la tuberculosis orificial, la miliar tuberculosa y algunos casos de tubercúlides papulonecróticas. En cambio, en las otras formas de tubercúlides, el BK nunca se encuentra. Sin embargo, la inflamación granulomatosa cutánea y la buena respuesta terapéutica a los antibacilares sugieren fuertemente la responsabilidad del BK. Estas formas incluyen el liquen escrofuloso, el eritema indurado de Bazin y algunos casos de tubercúlides papulonecróticas.

La clasificación de Beyt se basa en el modo de infección y el estado inmunitario del paciente. La tuberculosis cutánea verdadera se divide según si la tuberculosis es de origen exógeno o endógeno. La de origen exógeno se debe a la inoculación directa del bacilo en la piel; incluye el chancro tuberculoso, la tuberculosis verrugosa y algunos casos de lupus tuberculoso. En cambio, la de origen endógeno aparece en pacientes previamente infectados por el BK y afecta a la piel por contigüidad, por vía hematógena o linfática. La escrofulodermia aparece por contigüidad a un foco tuberculoso subyacente (ganglios, hueso, etc.), al igual que la tuberculosis orificial, que se debe a una afectación digestiva o nasal. La afectación hematógena es responsable de miliar cutánea, gomas cutáneas, lupus tuberculoso y tubercúlides papulonecróticas. La afectación linfática también puede causar un lupus tuberculoso.

Tubercúlides papulonecróticas.
Tubercúlides papulonecróticas.

El tratamiento de la tuberculosis cutánea se basa en la asociación de tres o cuatro antituberculosos. Comporta un período inicial de 2 meses (fase de inducción), durante el que se combinan todos los antituberculosos para que el paciente sea menos contagioso y para evitar la selección de mutantes resistentes, seguido de un segundo período (fase de mantenimiento) en que se prescriben dos antibacilares durante 4 meses o más.

La frecuencia de las resistencias del BK a los antituberculosos se estima en un 9. 2 % según el informe de la OMS 2013.

La tuberculosis cutánea “verdadera” requiere un tratamiento antibacilar de al menos 6 meses, incluso más si se asocia a focos viscerales óseos y neuromeníngeos. En caso de tubercúlides, este tratamiento se discute, aunque por lo general se prescribe. Las BCGitis pueden tratarse con isoniazida 5 mg/kg al día sólo durante 6 meses; sin embargo, el riesgo de resistencia debido a esta monoterapia justifica la indicación de la poliquimioterapia de entrada. En caso de quimiorresistencia del BK confirmada por antibiograma, la elección de estas moléculas debe adaptarse en función del perfil de resistencia de la cepa aislada.

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