Láser de CO2 fraccionado para cicatrices hipertróficas por quemadura

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Por el Dr. Vicente Torres Lozada
Jefe del Depto. de Dermatología del Hospital Juárez de México.

Aunque es una herramienta que se ha utilizado desde hace algún tiempo con otros fines, de acuerdo con publicaciones recientes, puede tener un importante papel en este tipo de cicatrices.

Esta terapia ofrece una mejoría importante en la suavidad y elasticidad de la piel, con base en las puntuaciones de la escala de Vancouver, en donde ésta disminuyó de 7 a 2 aproximadamente, con un aumento de 28 % en la elasticidad de la cicatriz, medida por cutómetro a los seis meses después del procedimiento.

Dicha aseveración es reportada en un estudio prospectivo de 20 pacientes con cicatrices hipertróficas por quemadura, tratados con este tipo de láser por una sola ocasión, o una vez cada tres meses por tres ocasiones, tomando las áreas de la piel no tratadas como control durante el estudio.

La disminución en la rigidez que produce la cicatriz al ser tratada con el láser se traduce en una mejoría que no tiene competencia, y al parecer los resultados observados son increíbles.

El año pasado un grupo de ocho prominentes dermatólogos académicos y militares estadounidenses junto con un grupo de cirujanos plásticos con amplia experiencia en la terapia con láser de cicatrices traumáticas (entre ellos el Dr. Rox Anderson, del Centro Wellman de Fotomedicina en Boston) publicaron un informe de consenso el cual concluyó que “la terapia de cicatrices con láser, sobre todo el fraccionado de CO2 utilizado en el rejuvenecimiento ablativo, representa una herramienta prometedora y muy poco usada en el abordaje multidisciplinario de las cicatrices traumáticas” (Anderson RR, et al. Laser treatment of traumatic scars with an emphasis on ablative fractional laser resurfacing: consensus report. JAMA Dermatol. 2014;150[2]:187-93).

El láser fraccionado de CO2 de 10.600 nm se ha convertido en la herramienta más importante para mejorar la textura y la elasticidad de las cicatrices de quemaduras hipertróficas de acuerdo a este estudio

Otro grupo de expertos internacionales que emitió recomendaciones para la terapia de las cicatrices en el 2014, declaró que la aplicación del tratamiento constituye “uno de los avances más significativos en el abordaje de las mismas en los últimos 10 años”. El panel apoyó el concepto de que los láseres fraccionales son de suma utilidad para el tratamiento de las cicatrices de quemadura (Gold MH, et al. Updated international clinical recommendations on scar management: part 1–evaluating the evidence. Dermatol Surg. 2014;40[8]:817-24).

Aunque el nivel actual de evidencia no es suficiente para apoyar el uso de la terapia referida, ya que no existen recomendaciones basadas en datos claros acerca del número óptimo de sesiones para lograr los mejores resultados, los intervalos entre tratamientos o la configuración exacta de los parámetros del aparato, las conclusiones de este estudio prospectivo, controlado, que evaluó a 20 pacientes con cicatrices hipertróficas por quemadura con una duración media de 12.7 años, ha arrojado datos interesantes.

Al parecer la mejor opción es el láser de CO2 fraccionado ultrapulsado, ya que se cree ofrece ventajas adicionales sobre los láseres superpulsados y sobre las tecnologías láser de CO2 fraccionado de onda continua

Los láseres ultrapulsados cuentan con una zona más estrecha de daño térmico, lo que significa mayor precisión, menos dolor y menor tiempo de reposo en casa, con un perfil de seguridad más favorable, además, hay una mayor capacidad de penetración que causa heridas térmicas microscópicas a una profundidad de 4 mm por debajo de la superficie de la piel, lo cual es importante para los propósitos de remodelación del colágeno.

El proceso tiene una secuencia, en donde primero se produce una reepitelización y luego una fase de remodelación del colágeno que dura aproximadamente 9 meses

En las biopsias se observa una arquitectura dérmica con formación de varios subtipos de colágeno que histológicamente están más cercanos, biológicamente, a la piel sana sin cicatrices.

Utilizando Phaseshift Rapid in Vivo Measurement of the Skin (PRIMOS, por sus siglas en inglés), dispositivo tridimensional ampliamente utilizado para la medición de arrugas, así como un cutómetro, que evalúa la elasticidad de la piel, se demostró la mejoría en dicho estudio. Por otro lado, se midió la calidad de vida e impacto del tratamiento láser en estos pacientes.

La investigación constó de dos partes, y recientemente en el congreso europeo se mostraron los resultados de la primera de ellas, que involucró un sólo tratamiento en una área de 12 por 8 cm, y como parámetro de control otra zona no tratada con un seguimiento a seis meses.

En la segunda parte del estudio, los mismos pacientes fueron sometidos a tres sesiones de tratamiento en una zona con cicatrices más grandes, con intervalos de tres meses entre cada sesión. Una vez más, una zona con cicatrices no tratada, sirvió como control.

Cada sesión de tratamiento incluyo tres pases con el láser ultrapulsado; el primero se realizó con un ajuste del aparato conocido como SCAAR FX (Synergistic Coagulation and Ablation for Advanced Resurfacing), que está dirigido a inducir el proceso de remodelación del colágeno, utilizándose de 70 a 140 mJ/cm2 a 250 Hz, con una densidad del 1 %. En el segundo pase se utilizó el ajuste FX ACTIVE, diseñado para proporcionar una terapia de ablación superficial para eliminar las cicatrices superficiales elevadas a una potencia de 40 a 90 mJ/cm2 a alta densidad y 300 Hz.

En el último se empleó el Active FX a 125 mJ/cm2 y una densidad baja de 125 Hz; el propósito es suavizar la cicatriz y hacer la superficie de la piel más homogénea.

Al mes de tratamiento hubo mejoría, misma que aumentó gradualmente hasta los seis meses de seguimiento posterior, debido al proceso de remodelación del colágeno

La puntuación en la escala de cicatrices de Vancouver, sigue siendo la herramienta más utilizada en el campo de las cicatrices por quemaduras, ésta fue de aproximadamente 7 al inicio del estudio, disminuyendo a 2 a los seis meses de seguimiento, en comparación con ningún cambio en el área control.

Del mismo modo, las puntuaciones en la escala de evaluación de cicatrices por el paciente y el observador, demostraron una mejoría altamente significativa y constante después de seis meses de seguimiento en la mayoría de las variables, incluyendo pigmentación de la cicatriz, espesor, superficie y flexibilidad de la misma.

La elasticidad de la piel, medida por el cutómetro, mejoró de manera constante hasta 28 % a los seis meses. Del mismo modo, la evaluación con el dispositivo PRIMOS mostró una superficie más suave en las cicatrices de manera constante en el tiempo.

Los resultados finales en el Índice de Calidad de Vida en Dermatología (DLQI) demostraron claramente una fuerte mejoría en este aspecto, en gran parte atribuida a una mejor función de movilidad del área de las cicatrices que resulta en una alta flexibilidad del paciente.

Al parecer una sola sesión no es suficiente para alcanzar los mejores resultados y el combo de tres sesiones es lo más adecuado.

En nuestra experiencia anecdótica, el uso de dispositivos de presión elástica diseñados para los pacientes con cicatrices hipertróficas por quemadura a largo plazo, la infiltración de las lesiones con esteroide, la aplicación de ácido retinoico tópico y la administración de pentoxifilina por vía oral, producen mejorías interesantes, lo cual podría ser complementado con terapia láser de CO2 ultrapulsado, basándonos en estos protocolos primarios recientemente publicados.

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