Liquen plano y riesgo de cáncer

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Es una dermatosis inflamatoria frecuente que afecta la piel, las mucosas y, en ocasiones, el cuero cabelludo y las uñas. La prevalencia es de alrededor del 1 % de la población general.

El liquen plano aparece principalmente en adultos de mediana edad (es menos frecuente en los niños). La lesión elemental es una pápula consistente, poligonal, de color rosado, que se convierte en púrpura, de unos pocos milímetros de diámetro, atravesada en su superficie por finas estrías de color grisáceo denominadas estrías de Wickham. Las lesiones pueden diseminarse por el tegumento o confluir en placas en general lineales o anulares, incluso extensas. Es posible que aparezcan pápulas de disposición lineal sobre cicatrices o lesiones por rascado: se trata del fenómeno de Koebner.

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Las localizaciones preferidas son las superficies anteriores de las muñecas, las crestas tibiales y los flancos, pero resulta frecuente la afectación diseminada. Después de una exposición solar intensa, puede manifestarse el fenómeno de Koebner con una erupción en las zonas expuestas al sol.

La dermatosis es pruriginosa, a veces con prurito intenso. Pueden existir formas vesiculosas, ampollosas, anulares, zosteriformes y lineales. La presencia de afectación mucosa oral o genital en el 30-77 % de los casos ayuda en el diagnóstico de las formas cutáneas atípicas.

La evolución se caracteriza por la pigmentación de las pápulas, más importante cuanto más oscuro sea el fototipo del paciente.

Las mujeres se ven afectadas en mayor medida que los varones; la forma típica consiste en un reticulado blanquecino asintomático en la cara interna de las mejillas, el dorso de la lengua, las encías; las lesiones se adhieren a la mucosa. En la forma erosiva, éstas son dolorosas, pueden dificultar la alimentación y ser el origen de deshidratación o desnutrición. Dichas erosiones se recubren rápidamente con seudomembranas, sobre un fondo de color rojo brillante, que quizá se asocien con la red de liquen blanquecino  o la oculten. La forma atrófica provoca una depapilación dolorosa, principalmente de la lengua.

Liquen oral.
Liquen oral.

Respecto a las formas clínicas podemos mencionar lo siguiente:

• Liquen plano hipertrófico.  Se localiza principalmente en las extremidades inferiores, en particular en las crestas tibiales. Las lesiones son verrugosas, de evolución subaguda, pruriginosas y prolongan la enfermedad  varios años; posteriormente sucede una pigmentación cicatricial residual, a veces atrófica.

• Liquen plano folicular. Las lesiones foliculares pueden aparecer tras un acceso típico de liquen plano en forma de pápulas acuminadas, espinulósicas o peripilares, que pueden coexistir con lesiones más típicas; su presencia facilita el diagnóstico. En el cuero cabelludo, esto lleva a una atrofia cicatricial por zonas, sin folículo piloso; esta enfermedad es poco común, pero constituye una causa clásica de alopecia cicatricial, en particular en las mujeres entre la cuarta y la sexta décadas.

Liquen plano folicular.
Liquen plano folicular.

• Liquen plano lineal. Se encuentran con frecuencia lesiones lineales secundarias al fenómeno de Koebner. A veces, las lesiones pueden distribuirse a lo largo de una extremidad o de las líneas de Blaschko y quizá adoptar un carácter verrugoso. La pigmentación lineal puede seguir las lesiones inflamatorias.

• Liquen plano anular. La disposición exclusivamente anular de las lesiones es infrecuente; las lesiones son el resultado, o bien de la confluencia de pápulas dispuestas en anillo, o bien de la evolución progresiva de grandes placas con borde activo y zona central en vías de curación. Típicamente, el borde periférico es delgado y el centro está deprimido y atrófico; el borde puede ser ancho y el centro, pequeño.

• Liquen plano atrófico. Las lesiones suelen ser poco numerosas. La atrofia ocurre a menudo, tras las lesiones papulares; afecta con mayor frecuencia las extremidades inferiores. Las lesiones atróficas pueden coexistir con las papulosas activas y mucosas.

• Liquen plano palmoplantar. Existe una forma eritematoescamosa, con pápulas agrupadas en placas de bordes precisos y contornos policíclicos, y una forma hipertrófica del tipo de lesiones consistentes papulosas, amarillentas, dispuestas en capa, en forma de queratosis puntiforme o de queratodermia difusa.

• Liquen plano pigmentario. De predominio femenino, se presenta en India y Oriente Medio e incluye trastornos pigmentarios asociados o no con pápulas típicas. Debuta en la tercera o cuarta décadas de la vida; la cara se afecta en primer lugar (región preauricular, sienes y frente), a continuación, las extremidades superiores y la parte superior de tronco y de la espalda; el prurito es mínimo; se ha discurtido el papel de la radiación ultravioleta (predominio en las zonas fotoexpuestas). El liquen planus pigmentosus inversus es en extremo infrecuente (se han descrito menos de 20 casos) y se caracteriza por la existencia de pápulas liquenoides pigmentadas en los pliegues y, en la histología, por un infiltrado liquenoide.

• Liquen plano actínico. Afecta principalmente a las poblaciones de Oriente Medio, este de África, Magreb e India, con predominio del sexo femenino. Las lesiones afectan las zonas fotoexpuestas, en particular la cara. Se agrupan en placas numulares bien delimitadas con centro hiperpigmentado y borde despigmentado; capas pigmentadas que sugieren melasma, formas más raramente discrómicas en el cuello y el dorso de las manos. El tratamiento se basa en la fotoprotección.

• Liquen plano en el niño. Es infrecuente (menos del 2 % de los líquenes planos aparecen antes de los 20 años). Predomina en los niños de fototipo oscuro; la media de edad de inicio es de 7 años. Es frecuente una disposición blaschkolineal y formas vesiculoampollosas; también es menos recurrente la afectación mucosa en esta edad que en la forma adulta (17 %), y tal perjuicio es ungueal en el 19 % de los casos. Se han comunicado casos tras la vacunación contra la hepatitis B.

• Liquen plano ungueal. Esta forma aislada es poco frecuente y de predominio masculino en 64 % de los casos; las uñas de las manos se dañan en 94 %; desde el punto de vista clínico, se observa afectación matricial en 91 %, que lleva a la apariencia típica en pterigion dorsal adquirido.

Aunque la causa exacta no está plenamente identificada,  la imagen histológica de destrucción de la membrana basal y de infiltrado en banda formado por células inflamatorias T CD8 + y CD4 + probablemente sea la consecuencia de una reacción inmunitaria con mediación linfocítica T, dirigida contra un antígeno, a través de la presentación del antígeno por los queratinocitos de la capa basal. Los linfocitos T CD4 + presentan un perfil TH1 (con secreción de interferón gamma [IFN-γ] y factor de necrosis tumoral alfa [TNF-α]). Notoriamente, se encuentran linfocitos T CD8 + activados junto a queratinocitos basales lesionados.

El liquen plano y la reacción de injerto contra huésped (ICH) comparten similitudes clínicas e inmunohistológicas que reflejan mecanismos inmunitarios comunes

Parecen existir factores genéticos predisponentes (antígeno leucocítico humano [HLA] DR1, alelo DRB1*0101). Ciertos alelos del IFN-γ y del TNF-α parecen constituir factores de riesgo. La expresión de los receptores tipo Toll 1 y 2 se modifica en el liquen plano cutáneo; estas proteínas son el componente del sistema autoinmunitario innato.

En el liquen plano oral, la existencia de concentraciones altas de ciclooxigenasa-2 (COX-2) está a favor de una teoría autoinmunitaria y refuerza la hipótesis de un factor predisponente para el desarrollo de tumores malignos. La interleucina (IL) 17 también podría tener una cierta intervención. In situ, se observan proliferación y apoptosis de células T, así como en  células mononucleadas circulantes; la vía de las matrices metaloproteinasas (MMP2, MMP7, TIMP1) también participa y puede abrir la vía a los inhibidores de las metaloproteasas con fines terapéuticos.

En ausencia de tratamiento, las lesiones remiten en 9 meses en el 50 % de los casos y desaparecen en 18 meses en el 85 %. Con escasa frecuencia, se curan en un par de semanas; la evolución es en general crónica en caso de liquen hipertrófico, liquen anular y en caso de afectación mucosa asociada (excepto en las formas únicamente reticuladas).  Con tratamiento, el prurito desaparece primero, luego la pápula se aplana y da paso a una pigmentación residual. En los pacientes con hepatitis C, el tratamiento aplicado para ésta puede llevar a la mejoría o curación de las lesiones.

En las formas cutáneas, la transformación carcinomatosa se describe de manera excepcional: se han comunicado menos de 30 casos; se trata de carcinomas verrugosos, que aparecen sobre lesiones hipertróficas antiguas.

En las formas erosivas crónicas de la mucosa oral, es preciso realizar el seguimiento de los pacientes para detectar la aparición de un carcinoma epidermoide de la cavidad oral, que se presenta en uno o dos por ciento de los casos.

La Organización Mundial de la Salud define el liquen plano oral como una enfermedad potencialmente maligna.

La inflamación crónica causada por las lesiones mucosas induce lesiones del ácido desoxirribonucleico, que pueden desembocar, a largo plazo, en la transformación maligna. Los posibles tratamientos inmunosupresores no influyen en una posible transformación carcinomatosa. El liquen plano genital constituye también un sustrato que favorece la transformación carcinomatosa.

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