Esantemas maculopapulosos de origen viral

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Las infecciones virales son las principales causas de exantemas en el niño. De todos los exantemas febriles, los maculopapulosos son los más frecuentes. Sin embargo, se deben descartar las hipótesis bacterianas, tóxicas o medicamentosas (toxicodermia).

El exantema se define como una erupción cutánea eritematosa y difusa de aparición brusca y transitoria (aparece en algunas horas y remite en unos días), que revela una afección subyacente. Con frecuencia, incluye máculas eritematosas que pueden asociarse a otras lesiones elementales (pápulas, placas, vesículas, púrpura, e incluso necrosis). Los exantemas febriles son un motivo frecuente de consulta y de hospitalización. Se observan en el transcurso de numerosas enfermedades infecciosas, principalmente de origen viral, pero también bacteriano.

Exantema morbiliforme de sarampión.
Exantema morbiliforme de sarampión.

El sarampión es una infección aguda por un virus de ácido ribonucleico (ARN) perteneciente a la familia de los Paramyxoviridae. Las dos etapas de edad más afectadas corresponden a lactantes (menores de un año), adolescentes y adultos jóvenes (10-30 años). Aparece más en invierno y primavera (picos de incidencia en marzo y abril). Se transmite persona a persona por vía aérea, y es responsable de las epidemias intrafamiliares o en comunidades como guarderías o colegios.

El período de incubación es de 10 a 12 días, seguido de una fase de invasión en que se asocia alteración variable del estado general, fiebre elevada, catarro oculonasal y traqueobronquitis (tos y dolor de garganta). El enantema aparece a las 24-48 horas del inicio del catarro. El signo (o manchas) de Köplik, leve y fugaz (máculas rojas con un punto blanco en el centro, en la cara interna de las mejillas frente a los premolares) es inconstante (en 25 % de los casos) y no patognomónico, ya que se puede observar en otras infecciones, sobre todo por parvovirus B19.

Tras un período de incubación por regla general de 14 días, el exantema morbiliforme (máculas y pápulas confluentes con zonas de piel sana) empieza a aparecer sobre todo en la región retroauricular y en la raíz del cabello, y se extiende de forma descendente, sin respetar palmas y plantas.

Este exantema generalizado puede adoptar en unos días un carácter purpúrico con una descamación inconstante.

El paciente afectado es contagioso desde los pródromos hasta aproximadamente 4 días tras el inicio de la erupción. La confirmación diagnóstica se basa en la serología del sarampión (presencia de IgM específicas) o en la muestra de saliva (detección del virus mediante PCR donde se encuentran también IgM específicas). Se puede también detectar el virus del sarampión por PCR en la sangre, en muestras rinofaríngeas o urinarias. Durante el embarazo, esta patología expone a un riesgo materno de complicaciones pulmonares. El virus no tiene efecto malformativo en el feto, pero el sarampión puede provocar muerte fetal y parto prematuro.

La rubéola es una infección por un virus ARN de la familia de los Togaviridae. Como en el sarampión, se han descrito en Europa epidemias de rubéola desde hace algunos años (tramo de edad de 15-25 años).

La rubéola se transmite por vía respiratoria o por vía transplacentaria (exponiendo al riesgo de muerte fetal in utero o de rubéola congénita). El período de incubación varía de 14 a 21 días. Al contrario del sarampión, los pródromos son leves y el estado general está, por regla general, conservado. El exantema es inconstante, cuando aparece dura 4-5 días y es poco característico. Muy a menudo se observa una poliadenopatía, casi siempre en las regiones retroauriculares y occipitales, que puede persistir varias semanas. El diagnóstico de certeza se basa en la serología (presencia de IgM específicas).

Se trata de una enfermedad infecciosa benigna. La complicación principal es la rubéola congénita, responsable de un síndrome polimalformativo. Se caracteriza por papulonódulos diseminados inflamatorios secundarios a reacciones de hematopoyesis dérmica. Se deben buscar varias causas, sobre todo las infecciones congénitas como rubéola, hemólisis grave y patologías tumorales.

El exantema súbito o roséola infantil (sexta enfermedad) es una de las principales etiologías de exantema en el niño menor de dos años (tramo de edad de 6 meses a dos años). El virus del herpes humano 6 (VHH-6) es el principal agente etiológico responsable, a pesar de que se hayan identificado otros virus como agentes etiológicos potenciales (VHH-7 y otros enterovirus) que pueden explicar episodios sucesivos de exantema súbito en un lactante.

El período de incubación varía de 5 a 15 días, y es seguido por una fiebre alta de inicio brusco (39-40 °C), por regla general bien tolerada. En menos de un cuarto de los casos (20 %), la primoinfección por VHH-6 se acompaña de un exantema que aparece habitualmente al tercer día de fiebre. Este exantema es maculopapuloso, leve y fugaz, con predominio en el tronco. Sin embargo, se han descrito formas atípicas vesiculosas de exantema súbito. En la roséola infantil, es típico observar que el exantema se presenta al momento de desaparecer la fiebre, al contrario de lo que sucede en el sarampión y la rubéola.

Es frecuente detectar leuconeutropenia. Por lo general no es necesaria la confirmación diagnóstica. Se debe tener en cuenta que una PCR plasmática no permite confirmar el diagnóstico de primoinfección por VHH-6, ya que puede ser positiva en una reactivación viral (en el marco de una toxicodermia o en infecciones graves, sobre todo en reanimación).

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Quinta enfermedad. Eritema maculopapuloso de miembros y glúteos.

La quinta enfermedad (o megaloeritema) afecta al niño de 5-10 años, en pequeñas epidemias primaverales (final del invierno-inicio del verano). El agente etiológico responsable es el parvovirus B19 (virus de ácido desoxirribonucleico [ADN]) y se transmite generalmente a través de las secreciones respiratorias.

El promedio de período de incubación es de 14 días (6-14 días). Tras unos pródromos por regla general discretos (fiebre, cefalea, rinitis), el exantema evoluciona en tres fases: eritema “en bofetada” de las mejillas (eritema bilateral y simétrico) que respeta la zona perioral; aparición secundaria, entre las 24 y las 48 horas, de un eritema maculopapuloso de los miembros y de los glúteos que adquiere un aspecto figurado en “guirnalda” o en “mapa geográfico”, de 1-3 semanas de duración; y el exantema fluctuante con erupción variable en función de la luz o temperatura, e incluso de las emociones, a veces.  Es posible que dicho exantema recidive en las siguientes semanas o meses durante esfuerzos o exposición solar.

La mononucleosis infecciosa (MNI) es una enfermedad asociada en la mayor parte de los casos a una primoinfección por VEB. En los países desarrollados, la incidencia incluye principalmente a adolescentes y adultos jóvenes de 18-25 años. Se transmite fundamentalmente a través de los líquidos biológicos (sobre todo saliva), y el período de incubación es relativamente largo (30-50 días).

La amigdalitis eritematopultácea o, de forma más rara, seudomembranosa, resulta ser signo cardinal por lo común asociada a fiebre, poliadenopatía y esplenomegalia. Se describe exantema en menos de un 25 % de los casos, habitualmente maculopapuloso, poco específico. Por el contrario, en caso de prescripción de penicilina, este exantema se muestra casi de forma sistemática (90-100 % de los casos). En caso de que aparezca “erupción” en una MNI, no se debe etiquetar erróneamente al paciente como alérgico a la penicilina, la cual puede administrarse sin riesgo posteriormente.

Al igual que en el caso del parvovirus B19, la primoinfección por VEB también puede originar en el niño un cuadro de púrpura en “guante y calcetín”, incluso un cuadro de acrodermatitis papulosa de Gianotti-Crosti.

Recién nacido con una infección congénita por citomegalovirus.
Recién nacido con una infección congénita por citomegalovirus.

El cuadro evoluciona hacia la curación en 15-20 días. Es típica una astenia prolongada posinfecciosa. La primoinfección por el VIH es sintomática en más del 50 % de los casos. Tras un período de incubación silente de 15 días a 3 meses tras la contaminación, el cuadro clínico asocia, en un contexto febril, síndrome gripal (mialgias, artralgias, faringitis) y  exantema maculopapuloso en el 40 % de los casos. Este exantema puede asociarse a una afectación palmoplantar, que puede simular una sífilis secundaria, y a ulceraciones endobucales o en ocasiones genitales, dolorosas.

El CMV (virus de la familia de los Herpesviridae) se transmite fundamentalmente a través de los líquidos biológicos, sobre todo por la saliva, como en el caso del virus de Epstein-Barr, pero también a través de la lactancia, por vía fetomaterna o por vía sexual. El CMV es un virus muy extendido (seroprevalencia del 30 al 100 % en el adulto, dependiendo del país). La primoinfección en el niño inmunocompetente es casi siempre asintomática. En las formas sintomáticas (10-40 % de los casos), el exantema es inespecífico. De la misma forma que el VEB en la MNI, es costumbre describir un exantema –maculopapuloso o urticariforme tras la administración de penicilina (ampi/amoxicilina) en la primoinfección por el CMV.

Chikungunya, en el plano clínico tanto del niño  como del adulto, se caracteriza por un cuadro seudogripal, asociado a dolores articulares en ocasiones muy invalidantes, signos gastrointestinales y exantema maculopapuloso polimorfo (presente en el 60-70 % de los casos). También puede ser responsable de una erupción purpúrica petequial. Se han descrito incluso formas vesiculoampollosas en algunos lactantes.

Es posible la transmisión al niño, pero el verdadero problema reside en las complicaciones, sobre todo articulares.

El dengue es una enfermedad infecciosa transmitida por los mosquitos del género Aedes cuyo período de incubación es de 5 días, y los signos clínicos son poco específicos. Tras un exantema fugaz en la cara los primeros 2 días, clásicamente aparece un exantema maculopapuloso hacia el cuarto día que comienza en el tronco, cuya evolución es centrífuga y afecta a las palmas de las manos y plantas de los pies. Secundariamente aparece una descamación palmoplantar.

La lista de las etiologías infecciosas virales es amplia y cada agente infeccioso no se asocia a un cuadro clínico específico, sobre todo dermatológico por lo que el manejo diagnóstico debe incluir el conjunto de los elementos disponibles: epidemiológicos, clínicos (signos dermatológicos y no dermatológicos) y biológicos.

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