Corticoides tópicos para DA pediátrica ¿Cambia la eficacia al aplicarlo sobre piel seca o húmeda?

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Suele alterar de modo importante la calidad de vida de quien la padece, de ahí surge la necesidad de estudiar cómo utilizar las herramientas terapéuticas cotidianas de modo más rentable.

La dermatitis atópica (DA) se presenta con mayor frecuencia durante la edad infantil, y aunque las estimaciones de porcentajes de casos suelen variar, se acepta de modo global una prevalencia de entre el 7 y el 20 % en los niños (2 a 7 % en adultos), además, existen evidencias de que esta enfermedad se ha incrementado en los últimos años.

La sintomatología de la DA se caracteriza por prurito intenso, sequedad en la piel y lesiones cutáneas que cursan con episodios agudos de exacerbación o brotes de lesiones activas. Como consecuencia de su manifestación clínica la DA repercute en muchos casos negativamente en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de los pacientes. De forma específica, en los menores, junto con la alteración del sueño, se producen limitaciones en el desempeño de las actividades escolares y de ocio, con la consiguiente afectación personal y del entorno familiar y social.

Como base etiológica para la DA se ha evidenciado la implicación de factores genéticos, biológicos, inmunológicos y ambientales. Los cambios génicos más importantes asociados a la DA son las mutaciones en el gen de la filagrina. En respuesta a esta complejidad etiológica se ha propuesto un modelo teórico integrador que defiende como factor de predisposición de la DA el déficit genético de las células epiteliales y la consiguiente disfunción de la barrera cutánea. Este proceso se agudizaría con la presencia de alérgenos que potenciarían la sensibilización de la IgE. De esta forma, se desencadenaría una hipersensibilización del sistema inmunológico que facilitaría la persistencia de la inflamación subclínica subyacente, facilitando a su vez el desencadenamiento de nuevos episodios de DA. Además, las diferencias geográficas en la prevalencia sugieren la influencia de otros factores ambientales como los climatológicos y la contaminación. Junto a éstos, los efectos de las prendas de vestir, la presencia de ácaros y polvo en el lugar de residencia, cosméticos, ciertos alimentos o cambios en la alimentación y los estresantes fisiológicos (infecciones, sudor) o emocionales (estrés psicológico) se han destacado como factores asociados a la aparición de brotes.

Los pacientes con DA (tanto niños como adultos) suelen valorar su CVRS por debajo de la valoración de la población general, y sufren un mayor distrés psicológico. Se ha observado que la CVRS de los pacientes se ve más afectada cuanto mayor severidad tengan las lesiones de DA, aunque de forma independiente del lugar donde se localizan las lesiones.

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Los niños presentan con frecuencia problemas de comportamiento como una mayor dependencia, temor, limitaciones en la participación en deportes (afectando a su vida social) y alteraciones del sueño que pueden suponer somnolencia diurna y dificultades en la escolarización. Además, se ha demostrado que los niños con DA tienen un riesgo elevado de desarrollar trastornos de hiperactividad y falta de atención a los 10 años de edad, y si además del eccema presentan problemas del sueño desarrollan con mayor frecuencia trastornos emocionales y de conducta.

No hay duda que el prurito, principal síntoma de la DA, puede afectar a la CVRS del paciente que lo sufre, habiéndose demostrado que los pacientes con esta manifestación presentan una pérdida de energía considerable, además de las alteraciones del sueño y la morbilidad psiquiátrica, llegando incluso a restringir la vida social.

Debido a esta naturaleza multifactorial es fundamental la participación activa del médico y la educación del paciente y de los padres para un óptimo abordaje de esta enfermedad.

Lo anterior, además obliga a proceder a una implementación de tratamiento que permita que el resultado sea el de máximo beneficio posible, es por ello que recientemente se ha publicado en el Journal of the American Academy of Dermatology el reporte de un estudio titulado “A randomized, controlled trial comparing topical steroid application to wet versus dry skin in children with atopic dermatitis (AD)”, en el cual se plantea la posibilidad de que la manera de aplicar los corticoides tópicos, es decir, sobre una piel seca o húmeda, pueda dar pauta a esperar resultados de eficacia diferentes.

La técnica de aplicación de corticoides tópicos posterior a que el paciente remoja su piel con agua tibia se utiliza para aumentar la eficacia con estos fármacos. La humectación previa permitiría hidratar la capa córnea, incrementando la permeabilidad y la absorción de las drogas aplicadas sobre ella.

Estudios previos demostraron que esta técnica mejora el aclaramiento de la enfermedad en varios grupos de pacientes, sin embargo la evidencia es limitada en población pediátrica.

Screen Shot 2017-02-27 at 9.35.55 AMPor lo tanto el objetivo de este estudio fue evaluar si la aplicación de estos fármacos tópicos utilizando piel húmeda tiene una eficacia superior, comparada con la aplicación sobre piel seca en niños con DA.

Se incluyeron pacientes desde 2 semanas hasta 18 años de edad, que tuvieran diagnóstico de DA. Se excluyeron pacientes con menos del 5 % de la superficie corporal comprometida, con lesiones infectadas, o alergia a la triamcinolona al 0.1 % o a la hidrocortisona al 2.5 % en ungüento.

Los participantes fueron distribuidos al azar en una relación 1:1 entre la técnica de aplicación de corticoides sobre piel húmeda versus el control, con la aplicación sobre piel seca. Los pacientes de 2 años o mayores recibieron un ungüento con acetónido de triamcinolona al 0.1 % 2 veces al día, mientras que aquellos menores de 2 años recibieron un ungüento con hidrocortisona al 2.5 % 2 veces al día. Los participantes asignados a la aplicación sobre piel húmeda fueron instruidos para utilizar este régimen una vez al día de la siguiente manera: humedecer la piel (no con ducha) con agua tibia durante 10 minutos a la noche, y luego inmediatamente, y sin secarla aplicar el ungüento con el fármaco.

La principal medida de evolución fue la mejoría en la escala “Eczema Area and Severity Index” (EASI), evaluado al día 14. Cada paciente y sus cuidadores debían evaluar de manera diaria el nivel de prurito (utilizando la escala de 0 a 10, en donde 10 indica la mayor sintomatología), el impacto de la enfermedad en relación con la afección en la calidad de vida global (utilizando una escala de 0 a 10, en donde 10 indicaría la peor calidad de vida), y la calidad del sueño (utilizando una escala de 0 a 3, en donde 3 indica que el paciente duerme de peor manera).

En total, se integraron al estudio 45 pacientes que fueron asignados al brazo con aplicación del corticoide tópico sobre piel húmeda (n= 22), y al brazo control (n= 23). Todos los pacientes pudieron ser evaluados al día 14. Los pacientes de ambos brazos evidenciaron una mejoría en la severidad de la enfermedad, evaluada a través de la escala EASI.

En el brazo de aplicación sobre piel húmeda se evidenció un 84.8 % de reducción en esta escala, comparado con el brazo control donde se evidenció un 81.4 % de reducción (P= 0.85), con una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos. Los pacientes en ambas ramas reportaron mejoría en el prurito, en el impacto en la calidad de vida de la enfermedad, y en el sueño, al día 7 y 14. No se observó una diferencia estadísticamente significativa en la tasa de adherencia, entre los pacientes de ambos grupos (P= 0.8).

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En relación con los eventos adversos, 3 participantes en el brazo de aplicación con piel húmeda y 5 participantes en el de control desarrollaron foliculitis. Ningún paciente desarrolló atrofia cutánea o supresión del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal.

Por lo anterior, es que la conclusión de los investigadores es que los resultados fueron inesperados en relación con la literatura publicada sobre la aplicación tópica de corticoides sobre piel húmeda. Tres estudios reportaron un mayor beneficio con esta última técnica, de los cuales 2 fueron retrospectivos, 1 en población adulta con dermatitis refractaria y severa, y otro en población adulta y pediátrica con dermatitis atópica moderada a severa. Otro estudio fue prospectivo en pacientes adultos con dermatitis atópica. Ninguno de estos estudios tuvo un grupo de control, por lo tanto no se demostró una superioridad de este método en relación con el tratamiento estándar.

Además, los autores mencionan que la principal limitación de este estudio fue el escaso tamaño de la muestra. Otro obstáculo es que la aplicación del ungüento se realizó en el hogar, y por lo tanto los investigadores no pudieron observar de manera directa el método utilizado.

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