Afrontando la Hipehidrosis

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El tratamiento debe abarcar más allá de la estructura anatomofisiológica que se considera afectada, para lo cual se indica un manejo multidisciplinario que favorezca el éxito terapéutico y por lo tanto el bienestar del individuo.

En la hiperhidrosis la producción de sudor se presenta de forma excesiva respecto a las necesidades fisiológicas ante cualquier ejercicio físico, estímulo emocional o elevación de temperatura. De acuerdo con algunos investigadores (Strutton DR, et al. 2004; Ro KM, et al. 2002) se estima que afecta a casi el 3 % de la población mundial, existiendo antecedentes familiares en el 65 % de los casos.

La calidad de vida de los pacientes disminuye, al punto de poder desarrollar fobia social y presentar mayor incidencia de estrés y síntomas depresivos.
La calidad de vida de los pacientes disminuye, al punto de poder desarrollar fobia social y presentar mayor incidencia de estrés y síntomas depresivos.

En algunos pacientes el olor del sudor es desagradable (bromhidrosis), debido a la acción de las bacterias y hongos sobre la descomposición de los restos de células descamadas de la piel; en otros, en la piel de las zonas afectadas se produce un color rosado o blanco azulado y en los casos más graves, como en los pies (si se usan zapatos que no permiten transpirar) la piel aparece reblandecida, macerada, donde puede aparecer descamación, fisuras e infecciones.

Existen tres tipos de glándulas sudoríparas en la piel:

  • Ecrinas: son las más numerosas. Encargadas de la termorregulación, distribuidas por toda la piel. Se encuentran en mayor número en palmas, plantas y axilas. Las regula la acetilcolina y las inhibe la atropina.
  • Apocrinas: encargadas de la comunicación olfativa, localizadas en las axilas, pezones, área genital y conducto auditivo externo. Se activan con la pubertad y están reguladas por fibras nerviosas adrenérgicas.
  • Apoecrinas: con características intermedias a las anteriores, se localizan en exclusividad en las axilas.

Las glándulas sudoríparas ecrinas son activadas por el sistema nervioso simpático. Las señales, transmitidas desde el “centro termorregulador” en el hipotálamo, a través de nervios preganglionares y posganglionares simpáticos, hacia las glándulas sudoríparas. En estas sinapsis la acetilcolina es el neurotransmisor fundamental que estimula tanto los receptores nicotínicos localizados en las sinapsis entre fibras pre y posganglionares, como los receptores muscarínicos localizados en las glándulas sudoríparas.

La fisiopatología de la hiperhidrosis primaria sigue siendo en gran medida desconocida, pero podría estar relacionada con una sobreestimulación de las glándulas ecrinas a través de un recorrido neurológico anómalo, en respuesta desproporcionada a diversos estímulos que eleven el nivel basal de secreción de sudor.

Aunque con frecuencia la hiperhidrosis está inducida por estrés emocional, muchas veces se produce de forma espontánea e intermitente. El umbral de sudoración puede ser más bajo que el de la habitual diaria, de manera que las actividades cotidianas son suficientes para mantener una secreción de sudor continua.

La bromhidrosis suele ser una queja frecuente de los afectados por hiperhidrosis

Recientemente se ha encontrado en los pacientes con hiperhidrosis primaria más receptores alfa-7 nicotínicos y de acetilcolina en los ganglios simpáticos que en la población general, lo cual también podría estar relacionado con la respuesta aumentada ante el mismo estímulo.

  • Localizada: Primaria (presente en el 1 % de la población; predominio en región palmar, palmoaxilar, axilar, plantar y craneofacial). Neurológica (neuropatías, lesión medular). Sudoración facial gustatoria (síndrome de Frey).
  • Generalizada o secundaria: Con afectación de toda la piel. Enfermedades de la piel (hongos, bacterias, dermatitis de contacto). Fiebre. Hipertiroidismo. Feocromocitoma. Trastornos del SNC (tumor cerebral, ACV). Enfermedades de la médula espinal (lesión medular, siringomielia, tabes, etcétera). Psicógeno. Embarazo. Obesidad. Menopausia. Tumor carcinoide. Vitíligo. Artritis reumatoide. Epidermólisis ampollar. Paquidermoperiostosis. Alcohol. Abstinencia de opiáceos. Enfermedades hematológicas malignas (linfoma de Hodgkin, enfermedades mieloproliferativas). Fármacos antidepresivos.

La bromhidrosis suele ser una queja frecuente de los afectados por hiperhidrosis

En cuanto al diagnóstico, éste se basa en la clínica, ya que normalmente el propio paciente es el que se diferencia del resto de las personas observando que suda de modo excesivo, sin motivo aparente y de forma desmesurada para lo considerado normal.

Debe realizarse una historia clínica completa y un examen físico exhaustivo para su evaluación que permita diferenciar entre la hiperhidrosis primaria focal y la secundaria generalizada. La exploración clínica de órganos y sistemas tiene que ser completa para descartar cualquier tipo de esta última y documentar posibles contraindicaciones para los tratamientos. El impacto y repercusión de la hiperhidrosis en la calidad de vida también debe ser evaluado. El examen físico debe estar dirigido (amén de descartar cualquier posibilidad de hiperhidrosis secundaria) para tratar de confirmar el patrón de distribución del exceso de sudor.

La elección de tratamiento debe ser precedida por una cuidadosa historia clínica.
La elección de tratamiento debe ser precedida por una cuidadosa historia clínica.

Los criterios diagnósticos de hiperhidrosis focal idiopática toman en cuenta el aumento de la sudoración focal apreciable, de al menos seis meses de duración, sin causa aparente y que presente dos o más de las siguientes características: sudación bilateral y simétricas; frecuencia de uno o más episodios por semana; deterioro de las actividades de la vida diaria; edad de inicio <25 años; historia familiar positiva, y cese de la sudación durante el sueño.

Para objetivar la sudoración existen varias técnicas: la gravimetría, la evaporometría y la prueba del almidón-yodo (test de Minor).

La gravimetría básicamente pesa la cantidad de sudor generada durante un periodo de tiempo. La evaporimetría mide la cantidad de vapor de agua perdida por la piel y la prueba del almidón-yodo sirve para determinar el área afectada al teñir la zona húmeda en mayor o menor grado según la cantidad de sudor.

Otra forma de cuantificar la hiperhidrosis en términos subjetivos y valorar el impacto en la calidad de vida, son las escalas como la Hyperhidrosis Disease Severity Scale (HDSS) que define en 4 grados la situación del paciente dependiendo de la tolerancia al sudor y del grado de interferencia con su vida diaria. Así, un grado de 1 o 2 indican leve o media hiperhidrosis, mientras que los grados 3 o 4 indican una afectación más severa.

Como parte del tratamiento, existe una gran cantidad de opciones, que dependiendo de las características del padecimiento deben llegar a ser implementadas de modo específico: anticolinérgicos sistémicos (el anticolinérgico oral con el que en la actualidad se tiene mayor experiencia de uso en la hiperhidrosis es el hidrocloruro de oxibutinina; la mayoría de los estudios referentes a su uso en ella hablan de empezar en dosis progresivamente crecientes, 2.5 mg/día hasta 5 mg/12 horas ajustando a la mínima dosis eficaz; se utiliza en especial para el tratamiento de la hiperhidrosis compensatoria tras cirugía y en pacientes mayores que no son candidatos a la cirugía); antiadrenérgicos (la clonidina se ha visto útil en la hiperhidrosis craneofacial posmenopaúsica o acompañada de flushing, aunque también ha sido ocasionalmente usada con éxito en forma de parches en la hiperhidrosis facial gustatoria); betabloqueadores (indicados en casos en que el padecimiento se asocia a ansiedad); en la sudoración secundaria a neoplasias, se ha utilizado la nabilona, un cannabinoide sintético de administración oral.

En la hiperhidrosis localizada la selección del tratamiento depende de la gravedad del cuadro, de su ubicación (craneal, palmar, plantar o axilar), de la preferencia del paciente,  la evidencia, seguridad, experiencia y precio del mismo. En general las técnicas quirúrgicas quedan para los casos más graves, con gran repercusión en la calidad de vida y tras el fracaso del resto de medidas.

Los antitranspirantes son la primera opción del tratamiento por su seguridad y experiencia de uso, este tipo de agentes actúan por bloqueo de los conductos excretores de las glándulas o como astringentes, y entre ellos se encuentran las sales metálicas como el cloruro de aluminio, el clorhidrato de aluminio, el clorhidrato de circonio aluminio y el sulfato de aluminio; uno de los mayores inconvenientes de utilizarlos es su corta duración de acción; su principal efecto secundario es la irritación de la piel.

Para hiperhidrosis leves los antitranspirantes comercializados en forma de pomadas y roll-on con hipoclorito de aluminio pueden ser suficientes.

Las soluciones tópicas que contengan glutaraldehído o formaldehído pueden resultar eficaces, aunque también ser irritantes y producir una hiperpigmentación muy manifiesta.

También son útiles los anticolinérgicos tópicos y anestésicos locales (propantelina, escopolamina, metilsulfato de polaína).

El tiempo de eficacia de la toxina botulínica se estima entre tres y nueve meses.
El tiempo de eficacia de la toxina botulínica se estima entre tres y nueve meses.

La toxina botulínica es una de las sustancias naturales más tóxicas; en dosis ínfimas tiene un uso terapéutico demostrado para las contracturas musculares y el tratamiento de la hiperhidrosis localizada. La complicación más frecuente que se asocia con su uso es el desarrollo de anticuerpos ante ella, lo cual torna al paciente resistente al tratamiento.

La terapéutica láser de la hiperhidrosis alcanza mayor utilidad cuando se aplica por vía subcutánea por medio de fibra óptica (terapia asistida por láser subcutáneo de la HA [TALSHA]).

Otras medidas útiles son: microagujas y microondas, tratamiento quirúrgico, la simpatectomía torácica endoscópica bilateral y la simpatectomía lumbar bilateral, simpaticolisis percutánea por radiofrecuencia, cada una con efectos adversos posibles, por lo que se debe estudiar a fondo la indicación precisa.

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