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Las anomalías de la cicatrización que pueden encontrarse son: exceso del proceso (granuloma piógeno, queloide), mala calidad (cicatrices retráctiles) o defecto (heridas crónicas). Algunas circunstancias (desnutrición proteica, déficits vitamínicos, tabaquismo, alteraciones hormonales) pueden influir en distintas fases de la cicatrización dando lugar a resultados no deseados.

En el proceso de cicatrización de una herida intervienen muchos tipos celulares cuyas interrelaciones están reguladas por citocinas, matriz extracelular y metaloproteinasas. Los avances en el conocimiento de este proceso permiten comprender mejor la participación de los distintos tipos celulares durante las fases de proliferación, migración celular, síntesis de la matriz y contracción, así como la función esencial de las diferentes citocinas y proteínas de la matriz.

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Cuando se produce una herida, la cicatrización cutánea permite la reconstrucción del epitelio estratificado (la epidermis), la unión dermoepidérmica, la dermis y su vascularización. La aparición de una alteración funcional durante este proceso conduce bien a un retraso de la cicatrización que puede dar lugar a una herida crónica o bien a la formación de una cicatriz patológica de tipo queloide.

Los queloides son seudotumores cutáneos intradérmicos fibrosos que dan la idea de desbordar en crecimiento, y que, por desgracia, recidivan tras la extirpación quirúrgica. Se diferencian de las cicatrices hipertróficas en que éstas se limitan a la zona traumatizada, no muestran extensiones y tienden a la regresión espontánea. Al principio el aspecto del queloide es similar al de una cicatriz hipertrófica (cicatriz gruesa, eritematosa), pero sigue evolucionando después de 6 meses.

Se producen en heridas quirúrgicas, traumatismos, quemaduras o simples reacciones inflamatorias (foliculitis del acné). Es dudoso que aparezcan de manera espontánea. Son más frecuentes en la población de piel negra y en muchas ocasiones se asocian a determinados trastornos como el acné conglobado o las reacciones a cuerpo extraño.

Cicatriz hipertrófica (A) y queloide (B).
        Cicatriz hipertrófica (A) y queloide (B).

En su patogenia, que no se conoce aún perfectamente, intervienen anomalías de la regulación del sistema TGF β/proteínas Smad, del equilibrio de las proteasas, de sus inhibidores y de la producción de colágeno. In vitro, los fibroblastos obtenidos de cicatrices queloides muestran respuestas anómalas a la estimulación por el TGF β, al contrario de lo que sucede con los fibroblastos procedentes de la dermis normal o de cicatrices hipertróficas.

En las cicatrices queloides existe una producción autocrina excesiva de TGF β, quizá por disminución de la expresión de las proteínas Smad 6 y 7, reguladoras de la actividad TGF β. La producción de colágeno es mayor en los fibroblastos procedentes de queloides y, al mismo tiempo, su degradación disminuye porque la capacidad de esas células para estimular la fibrinólisis se reduce.

Aunque existen varias opciones terapéuticas, ninguna de ellas es universalmente efectiva. La monoterapia está asociada con una alta tasa de recurrencia y algunos estudios evidencian que el tratamiento combinado es superior a la monoterapia para estas lesiones.

Entre los tratamientos disponibles se encuentran la aplicación de corticoides intralesionales, la escisión quirúrgica, ablación con láser, y crioterapia. Se utilizan varios tipos de láseres diferentes para el tratamiento de las queloides. El láser con dióxido de carbono es un método muy efectivo pero se asocia con una alta tasa de recurrencia durante el seguimiento, especialmente cuando se utiliza de manera aislada.

 Ante una lesión, los cuidados ofrecidos por personal capacitado (aseo del área, recomendaciones de dispositivos médicos adecuados, etc.) pueden disminuir la posibilidad de complicaciones de la misma.
Ante una lesión, los cuidados ofrecidos por personal capacitado (aseo del área, recomendaciones de dispositivos médicos adecuados, etc.) pueden disminuir la posibilidad de complicaciones de la misma.

Con base a lo anterior es que se realizó un ensayo clínico, aleatorizado, en un solo centro, y controlado en grupos paralelos titulado “Therapeutic Efficacy of Intralesional Steroid With Carbon Dioxide Laser Versus With Cryotherapy in Treatment of Keloids: A Randomized Controlled Trial”, con el objetivo de comparar la eficacia terapéutica de los corticoides intralesionales en combinación con láser de dióxido de carbono versus la combinación con crioterapia en el tratamiento de las queloides.

Durante esta investigación (en pacientes ambulatorios que acudieron al departamento de dermatología de un instituto de atención terciaria en el sur de la India, entre noviembre del 2011 hasta noviembre del 2013) se incluyeron pacientes con 5 o menos lesiones queloides de un tamaño menor o igual a 5 cm en su diámetro mayor.

Se excluyeron aquellos menores de 12 años, con lesiones infectadas, con patologías cutáneas inflamatorias (como por ejemplo psoriasis, liquen plano, eccema, etc.), con antecedentes psiquiátricos, diátesis hemorrágicas, insuficiencia renal, trastornos hepáticos, embarazadas o en período de lactancia.

Los pacientes fueron distribuidos al azar en igual proporción entre el grupo 1 que recibió láser con dióxido de carbono (COLMS, DINONA) de modo continuo, con un poder máximo de 10 W, seguido por la aplicación de triamcinolona intralesional, mientras que el grupo 2 recibió crioterapia utilizando un criófobo de contacto en ciclos de 20 segundos (Frigitronics), seguidos de la aplicación de triamcinolona intralesional. Posteriormente todos los pacientes recibieron la aplicación del corticoide intralesional (40 mg/mL) cada 4 semanas durante 3 meses.

La principal medida de evaluación fue la tasa de respuesta terapéutica, definida como el porcentaje de pacientes con una reducción mayor al 50 % en el diámetro mayor de la lesión. Otras medidas de evaluación fueron: la reducción del volumen de la lesión (mayor al 50 %), la respuesta subjetiva evaluada por el propio paciente, la respuesta evaluada por un observador en ciego con base en fotografías seriadas, el porcentaje de mejoría en la escala “Vancouver Scar Scale” (VSS), y la tasa de eventos adversos.

Los puntos de tiempo en los cuales se realizaron las evaluaciones fueron al tercer mes, sexto mes, y al mes doce. Para la evaluación autorreportada por el paciente, la evaluación por el observador y la escala VSS, se utilizó una escala de 5 puntos estandarizada de la siguiente manera: sin mejoría, con pobre respuesta (hasta un 25 % de mejoría), respuesta moderada (entre 26 a 50 % de mejoría), buena respuesta (entre 51 y 75  de mejoría), y excelente (entre 76 a 100 % de mejoría).

Se incluyeron en total 60 pacientes distribuidos (n= 30) a cada grupo de tratamiento. Al mes 12 se analizaron los datos de 17 y 20 pacientes para el grupo 1 y 2, respectivamente por pérdida, en el seguimiento de los restantes. Las características de los pacientes en relación con la edad, sexo, y duración de las lesiones fueron comparables entre los 2 grupos.

La diferencia en el número de pacientes con respuesta terapeútica satisfactoria fue estadísticamente significativa (grupo 1: 18 pacientes [43.9 %], y grupo 2: 22 pacientes [70.9 %]; P= 0.0313) al sexto mes, pero no fue estadísticamente significativa (grupo 1: 20 pacientes [55.5 %]; grupo 2: 19 pacientes [70.4 %]; P= 0.2978) al mes 12.

De manera similar, el porcentaje de pacientes con una reducción significativa en el volumen entre los 2 grupos fue estadísticamente significativa (P= 0.0134) al sexto mes, pero no al mes 12 (P= 0.2978).

La tasa de pacientes con aplanamiento completo de la lesión, evaluado en el mes 12 fue de 38.89 % (n= 14) en el grupo 1, y 40.74 % (n= 11) en el grupo 2, sin observarse una diferencia significativa entre ellos (P= 1.00).

Al finalizar el seguimiento de 12 meses, recurrieron en total seis lesiones (16.6 %) todas en el grupo con láser de dióxido de carbono.

La mediana en el valor de la evaluación autorreportada por el paciente no fue estadísticamente significativa entre los grupos en la evaluación al mes 6 (P= 0.0878), y al mes 12 (P= 0.3274).

Tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en la evaluación realizada por un observador al mes 12.

La mediana de reducción en la escala VSS entre los grupos no fue estadísticamente significativa al mes 6 y al mes 12.

En relación con los efectos adversos, en la primera semana se produjeron infecciones en el 9.37 %, y eritema en 8.33 % de una manera significativamente mayor en el grupo 1, comparado con el grupo 2 (P= 0.0295).

Los eventos adversos más frecuentes al mes 6 fueron atrofia, eritema y telangiectasias, y al mes 12 atrofia en el 50.8 % de los pacientes.

La recurrencia de la cicatriz queloide suele ser un problema frecuente

La integración, de acuerdo con los resultados, por parte de los autores, es que la mejoría superior observada en la evolución de las queloides con respecto a la reducción en el diámetro y el volumen entre el mes 6 y 12 con el láser con dióxido de carbono, en comparación con el tratamiento de crioterapia, se podría explicar por un remodelado colágeno lento luego de la utilización del primer tratamiento y por el efecto complementario de los corticoides intralesionales. Además, refieren que existen escasos estudios con un tamaño adecuado de la muestra y seguimiento de 1 año.

Se debe destacar que en el estudio implementado, 30 % de los pacientes se perdieron en el seguimiento para la evaluación del mes 12. Lo anterior lleva a la idea de que éste es un acercamiento interesante a las respuestas ante las terapias instauradas, sin embargo, los resultados no pueden ser generalizados para aquellos que tienen queloides mayores a 5 cm en diámetro o para aquellos con lesiones numerosas. 

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