Detección temprana de recurrencia de melanoma: ¿es útil la enseñanza estructurada del autoexamen?

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En nuestro país, y de acuerdo con la guía de práctica clínica de “Abordaje diagnóstico de melanoma maligno. México: Secretaría de Salud, 2010”, el melanoma maligno ocupa el tercer lugar en frecuencia de las neoplasias cutáneas detrás del Carcinoma Basocelular y el Carcinoma Epidermoide, pero ocupa el primer lugar en importancia ya que compromete la vida; y aunque en México no existe un registro completo, se ha reportado una alta tasa de mortalidad por lo que se considera un problema de salud pública.

En EE.UU., actualmente el melanoma es el quinto cáncer más frecuente en hombres y el sexto en mujeres. Aunque es responsable de menos del 5 % de los casos de cáncer de piel, causa la gran mayoría de muertes por este tipo de procesos.

Esta neoplasia, como otros padecimientos, tiene un importante factor preventivo que debe ser instaurado de manera temprana

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La American Cancer Society ha estimado que aproximadamente 70,230 nuevos melanomas se diagnosticaron en EE.UU. en 2010. La incidencia de esta neoplasia ha aumentado de forma acusada en las últimas décadas. Durante la década de los setenta, aumentó a una velocidad aproximada del 6 %/año. Afortunadamente, esa elevación se redujo al 3 %/año en los ochenta y noventa y, desde el año 2000, los niveles se han mantenido relativamente estables. Se estima que el número de muertes por melanoma registrado en EE.UU. en 2010 fue de 8,790. La tasa de mortalidad ha permanecido estable desde 1990, aunque mantiene una ligera tendencia al incremento en personas de 65 años o más.

Todo lo anteriormente comentado evidencia la necesidad de establecer estrategias y difundir conocimientos que permitan la identificación temprana de este cáncer, así como la pronta referencia ante signos de recurrencia, que permitan actuar de manera eficaz y evitar las temibles complicaciones propias de la neoplasia.

Los pacientes con diagnóstico de melanoma tienen un riesgo 10 veces superior al de la población general de desarrollar un segundo melanoma.

En pacientes con mutaciones se puede desarrollar un segundo melanoma en el 12.7 % de los casos en los primeros 2 años desde el diagnóstico, y en el 19.1 % después de los 5.

En la práctica habitual, al tercer año de tratamiento, el examen cutáneo de los pacientes con melanoma por lo general se realiza una vez por año y continúa durante el resto de la vida.

Los pacientes y los familiares pueden realizar un autoexamen para la detección precoz de un nuevo melanoma o su recurrencia, y si se identifica una nueva lesión, deberán acudir inmediatamente con el especialista.

Debido a que la capacidad de invasión en profundidad del melanoma es de 0.12 a 0.5 mm o más por mes, el examen físico anual permitiría a este tumor invadir en profundidad varios milímetros y esta profundidad de la invasión influencia la sobrevida del paciente.

Un estudio recientemente publicado en  JAMA Dermatology, titulado como “Early Detection of New Melanomas by Patients With Melanoma and Their Partners Using a Structured Skin Self-examination Skills Training Intervention: A Randomized Clinical Trial” se planteó el objetivo primario de evaluar el efecto de una intervención educacional estructurada en pacientes con melanoma y sus convivientes durante 2 años; el objetivo secundario fue determinar la tasa de identificación de nuevos melanomas.

La educación del paciente y familiares puede desempeñar un papel importante en la identificación oportuna de recurrencias.
La educación del paciente y familiares puede desempeñar un papel importante en la identificación oportuna de recurrencias.

Se llevó a cabo de manera aleatoria, simple ciego, y controlado, en Northwestern University Department of Dermatology, de Chicago, Illinois.

Se incluyeron los pacientes con melanoma y sus familiares o cuidadores (entre 21 y 80 años de edad), con un estado visual aceptable (definido como por “ser capaces de leer el periódico”). Los pacientes tuvieron diagnóstico de melanoma en estadio 0 a IIB confirmado por anatomía patológica, y que hubiera pasado al menos 6 semanas desde el tratamiento quirúrgico.

Se excluyeron los pacientes con melanoma estadio III o superior, o aquellos que no fueran capaces de comprometerse al examen cutáneo realizado por el investigador del estudio cada 4 meses durante 2 años.

Los pacientes fueron distribuidos al azar a 1 de los siguientes 3 grupos: intervención realizada en persona en el consultorio; intervención realizada a través de material gráfico de lectura en el consultorio y en casa, o con una tableta; y el grupo de control que fueron aquellos que recibieron la educación habitual que se brinda a todos los pacientes.

El entrenamiento realizado a nivel inicial fue el mismo con las 3 diferentes formas de intervención. La frecuencia recomendada para el autoexamen cutáneo fue mensual. El dermatólogo realizó un examen cutáneo cada 4 meses en el que se reforzaron las aptitudes relacionadas con el autoexamen.

Para establecer el nivel de cambio de una lesión cutánea, los investigadores asistieron a la pareja paciente-conviviente con un sistema de puntuación que categorizaba los bordes, color y diámetro de las lesiones de la siguiente manera: 1 (normal), 2 (con falta de seguridad), y 3 (anormal). También se les solicitó a los pacientes que evaluaran cada una de las lesiones pigmentadas como benignas (si obtenían una escala normal en los 3 criterios previamente mencionados), advertencia (para cuando hubiera algún cambio, lo que significa una escala diferente al normal en cualquiera de los criterios), o severas (si la lesión pigmentaria tenía una escala anormal en los 3 criterios).

La posibilidad del desarrollo de un nuevo melanoma obliga a mantener una conducta expectante.
La posibilidad del desarrollo de un nuevo melanoma obliga a mantener una conducta expectante.

A los pacientes se les proveyó una tarjeta que explicara las características a evaluar (como la irregularidad del borde, la variación del color, diámetro, y la evolución), un diario para reportar el valor de las escalas, un mapa con las diferentes regiones del cuerpo divididas en 17 áreas para identificar el sitio de la lesión, una regla milimetrada y una lupa.

La principal medida de evaluación fue la frecuencia del autoexamen cutáneo. El objetivo secundario fue la detección de un nuevo melanoma o la recurrencia, ya sea por la pareja paciente-conviviente o el dermatólogo. El objetivo terciario fue el número de visitas no programadas al médico por lesiones preocupantes.

Se incluyeron en total 424 participantes. A nivel basal no se observaron diferencias significativas en las características demográficas entre los pacientes con intervención y el grupo control. El 51.2 % de los pacientes fueron de sexo femenino y tuvieron una mediana de 55 años ± 10. A los 12 meses permanecieron en el estudio el 70.2 % de los participantes (347/494). En relación con el nivel de permanencia, se observó una diferencia estadísticamente significativa a los 24 meses a favor del grupo control y del grupo con intervención en persona (69.7 % y 62.4 %, respectivamente), comparado con el grupo con intervención a través de material gráfico y con tableta (53.5 % y 47.9 %, respectivamente).

En relación con la frecuencia del autoexamen cutáneo, éste fue significativamente superior en el grupo con intervención comparado con el grupo control a los 4 meses (mediana de la diferencia [MD] 1.57; IC 95 %: 1.29-1.85; P< 0.001), a los 12 meses (MD 0.72; IC 95 %: 0.39-1.06; P< 0.001), y a los 24 meses (MD 0.94; IC 95 %: 0.58-1.30; P< 0.001).

Los pacientes reportaron que se realizaron un mayor número de exámenes comparado con aquellos asistidos por su conviviente tanto a nivel basal, 12 meses, y 24 meses (MD 1.42; P< 0.001) a nivel basal, (MD 0.21; P< 0.01) a los 12 meses, y (MD 0.37; P< 0.001) a los 24 meses.

La tasa global de detección de un nuevo melanoma fue de 13.4 % (66/494).

Entre las parejas que recibieron la intervención (n= 395) se identificaron 43 nuevos melanomas, y los médicos tratantes identificaron 10.

En el grupo de pacientes con intervención los médicos detectaron 3 de 10 melanomas, todos los cuales se presentaron en áreas inaccesibles para la visualización por parte del paciente.

Ninguna de las parejas en el grupo control (n= 99) identificaron nuevos melanomas y en este caso los médicos tratantes diagnosticaron 16 nuevos casos.

Se observaron 30 visitas no programadas debido a lesiones que generaron preocupación (2 en el grupo control y 28 en el grupo con intervención).

Como parte de los resultados que se integraron por las observaciones referidas, se concluye que las parejas entrenadas con este método incrementaron el autoexamen cutáneo e identificaron nuevos melanomas en mayor magnitud comparado con aquellos en el grupo control.

Sin embargo, dentro de las limitaciones de la investigación cabe destacar que ésta se realizó con base en las respuestas reportadas por los pacientes en cuestionarios. Los pacientes al estar al tanto a través del consentimiento informado de que estuvieron envueltos en un estudio que evaluaba el autoexamen cutáneo, podrían haber generado una mayor adherencia a este método. Además las parejas incorporadas en este estudio tuvieron un mayor nivel de educación comparado con la población general. Por lo tanto la generalización de esta intervención se ve limitada por los deseos de aprender y realizar un autoexamen cutáneo por parte del paciente y por el hecho de tener un conviviente que colabore con el mismo.

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