Abscesos cutáneos y antibioticoterapia

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Las infecciones en la piel y partes blandas son un motivo frecuente de consulta y originan una parte importante de las prescripciones de antibióticos en la práctica médica diaria.

El espectro clínico de estas infecciones va desde procesos sin importancia hasta aquellos que pueden conducir a la muerte. Dentro de estas últimas, destacan las que son necrotizantes debido a que conllevan una elevada tasa de mortalidad si no se diagnostican y se intervienen de forma oportuna.

Los abscesos en piel pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo y a cualquier edad; usualmente se identifica el antecedente de:

  • Infección bacteriana (a menudo estafilococo)
  • Herida o lesión menor
  • Forúnculos
  • Foliculitis

Los síntomas pueden incluir fiebre o escalofrío, inflamación local alrededor del punto afectado (enrojecimiento, sensibilidad y calor en la zona), endurecimiento del tejido,  así como una lesión cutánea que puede ser una úlcera abierta o cerrada, o un nódulo abultado.

El tratamiento de elección ante la existencia de un absceso cutáneo es la incisión y drenaje, seguidos de limpiezas periódicas hasta el cierre de la herida por segunda intención, aunque el drenaje espontáneo puede obviar la necesidad de la intervención quirúrgica.

En cuanto a la utilización de antibióticos, se ha tenido duda respecto a su uso, tanto así que recientemente se publicó un reporte que evalúo el beneficio de uno de los antibióticos más utilizados para esta condición (Talan DA, et al. Trimethoprim-Sulfamethoxazole versus Placebo for Uncomplicated Skin Abscess. N Engl J Med. 2016 Mar 3;374[9]:823-32).

Entre los años 1993 a 2005 se observó que el Staphylococcus aureus meticilino-resistente de la comunidad fue el agente causal más común de las infecciones purulentas de piel y partes blandas en muchas partes del mundo. Ante la falta de evidencia de si la adición de un fármaco antibiótico (trimetoprima-sulfametoxazol) puede mejorar la evolución de los pacientes con abscesos no complicados es que se condujo la investigación citada anteriormente.

El diseño del ensayo clínico fue aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. Se realizó en los departamentos de emergencias del “Maricopa Medical Center (Phoenix), University of California Los Angeles” – “Olive View Medical Center (Sylmar), Johns Hopkins University at Mount Washington” – “Emergency Medicine (Baltimore), Truman Medical Center – Hospital Hill (Kansas City)”, y “Temple University Hospital (Philadelphia)”, Estados Unidos, entre abril de 2009 hasta abril del 2013.

Los pacientes incluidos fueron mayores de 12 años con diagnóstico de absceso cutáneo (con base en la clínica o ecografía), del que se drenó material purulento en la exploración quirúrgica.

Se enrolaron los pacientes con lesiones presentes durante menos de 1 semana, y de al menos 2 cm de diámetro, para las cuales el médico tratante decidió un tratamiento ambulatorio.

La distribución de los sujetos fue al azar, en igual proporción a recibir un curso de 7 días con trimetoprima-sulfametoxazol (4 cápsulas, cada una con 80 mg de trimetoprima y 400 mg de sulfametoxazol), 2 veces al día, o placebo (4 cápsulas con celulosa), 2 veces diario. La primera dosis de la medicación activa o el placebo se administraba luego del drenaje del absceso y antes del alta del departamento de emergencias.

El objetivo del ensayo fue comparar la evolución de los pacientes con abscesos cutáneos no complicados tratados con drenaje quirúrgico, y aleatorizados a trimetoprima-sulfametoxazol o placebo.

El principal objetivo de evaluación fue la curación clínica del absceso en la visita del día 7 a 14, luego de finalizar el periodo de tratamiento, así como los pacientes que tuvieron criterios de fallo terapéutico, discontinuaron el tratamiento o el placebo, e iniciaron un nuevo antibiótico distinto a la trimetoprima-sulfametoxazol, además de realizarse un drenaje quirúrgico nuevamente si fuera necesario.

Las medidas de evaluación secundarias incluyeron: el punto final compuesto de curación (definido como la resolución de todos los síntomas y signos de infección o la mejoría tal que no requiera tratamiento antibiótico o drenaje quirúrgico adicional), la necesidad de este tipo de drenaje, cambios en el tamaño del eritema, la presencia de hinchazón o induración con dolor, infecciones invasivas (por ejemplo, sepsis bacteriemia, endocarditis, osteomielitis, entre otras), infecciones en la piel en el mismo sitio o en sitios diferentes, internamientos hospitalarios, días de ausentismo laboral o escolar, y días de requerimiento de analgésicos.

El total de pacientes incluidos fue de 1, 247 (en ambos brazos de tratamiento), de los cuales 1, 057 (83.6 %) calificaron para el análisis por protocolo.

Los pacientes se distribuyeron en 606 y 607 integrantes en el análisis con intención de tratar, y 533 y 524 en el análisis por protocolo, en los grupos con medicación activa y placebo, respectivamente.

La mediana de edad fue de 35 años (rango de 14 a 73) y 58.2 % de los participantes fueron de sexo masculino.

El Staphylococcus aureus meticilino-resistente se encontró en el 45.3 % de los participantes, de los cuales 97.4 % de los aislamientos fueron sensibles al antibiótico en estudio.

La tasa de curación de los abscesos en el análisis con “intención de tratar” fue de 80.5 % en el grupo con trimetoprima-sulfametoxazol y de 73.6 % en el grupo con placebo, con una diferencia de 6.9 %;   (IC 95 %: 2.1 a 11.7; p=0.005).

En el análisis “por protocolo” la tasa de curación fue de 92.9 % en el grupo con medicación activa versus 85.7 % en el grupo con placebo, con una diferencia de 7.2 %; (IC 95 %: 3.2 a 11.2; p<0.001).

El grupo tratado con trimetoprima-sulfametoxazol tuvo una mejor evolución respecto a la mayoría de las medidas de evaluación secundarias comparado con el grupo con placebo, incluyendo una menor tasa de drenaje quirúrgico subsecuente (3.4 % versus 8.6 %), infecciones en un nuevo sitio cutáneo (3.1 % versus 10.3 %), infección invasiva a los 7-14 días de terminado el tratamiento (0.4 % en ambos grupos).

La tasa global de eventos adversos fue similar entre los grupos, y la mayoría de ellos fueron considerados leves.

Entre los adversos más comunes estuvieron los gastrointestinales (42.7 y 36.1 %), respectivamente.

La tasa de discontinuación debida a este tipo de eventos fue similar entre los grupos.

La conclusión, según esta investigación, es que los pacientes con abscesos cutáneos drenados quirúrgicamente tendrían una mayor tasa de curación con trimetoprima-sulfametoxazol a una dosis de 320 mg y 1,600 mg respectivamente, 2 veces al día durante 7 días, comparados con el placebo. Además, de acuerdo con la evidencia reportada, la tasa de curación respecto la lesión primaria fue aproximadamente 7 % superior en el grupo que recibió trimetoprima-sulfametoxazol comparado con el grupo con placebo. Por lo tanto el tratamiento adicional con trimetoprima-sulfametoxazol oral, que es un medicamento de bajo costo y relativamente seguro, se ha asociado a una mayor tasa de curación de la lesión primaria, lo que repercutiría en la disminución de la tasa de visitas médicas subsecuentes, cirugías, hospitalizaciones y nuevas infecciones entre los pacientes y los convivientes.

Se debe destacar que los pacientes incluidos en este ensayo tuvieron las características típicas de los abscesos cutáneos, generalmente pequeños (entre 2 a 3 cm). Los autores también remarcan una serie de limitaciones, entre éstas reconocen que la utilización de una dosis de 160 mg de trimetoprima y 800 mg de sulfametoxazol 2 veces al día serían suficientes para alcanzar concentraciones inhibitorias mínimas del Staphylococcus aureus meticilino-resistente, sin embargo se eligió la dosis de 320 mg de trimetoprima y 1,600 mg de sulfametoxazol 2 veces al día en consistencia con las recomendaciones actuales. En este ensayo se observó cierto grado de falta de adherencia que podría haber generado un sesgo en contra de la medicación activa. Debido a que el tratamiento antibiótico se realizó después del drenaje quirúrgico, la eficacia de este procedimiento puede haber sido variable entre los grupos.

No se debe olvidar el comentario de que este antibiótico puede causar complicaciones severas pero infrecuentes, como por ejemplo, colitis por Clostridium difficile, alteraciones renales y del metabolismo electrolítico, y reacciones con compromiso de vida, como por ejemplo, síndrome de Stevens-Johnson.

S. aureus resistente a meticilina contiene una isla de resistencia denominada cassette cromosómico estafilocócico (SCC) mec, en la que mec es el elemento genético que confiere resistencia a meticilina.
S. aureus resistente a meticilina contiene una isla de resistencia denominada cassette cromosómico estafilocócico (SCC) mec, en la que mec es el elemento genético que confiere resistencia a meticilina.

Sin duda, y en conformidad con las guías para el tratamiento de los abscesos cutáneos, se acepta que el drenaje quirúrgico es suficiente para la mayoría de los pacientes, reservando la utilización de antibióticos adicionales para los pacientes con respuesta inflamatoria sistémica, diabetes o ancianos, con un diámetro en el sitio de la infección mayor a 5 cm, o con celulitis en los tejidos circundantes.

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