La piel ante la radioterapia

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Las radiodermatitis suelen ser complicaciones frecuentes durante esta clase de tratamientos oncológicos; afortunadamente, gracias a los avances científicos y técnicas novedosas y precisas, han disminuido en gravedad; sin embargo, destaca la limitación de recomendaciones prácticas que pueden encontrarse para tratar esta condición.

La radioterapia forma parte del tratamiento oncológico (especialmente el que involucra la piel); también puede tener objetivo curativo (en situaciones exclusivas para la terapia de pequeños tumores radiosensibles, neoadyuvante para la reducción tumoral asociada o no a una quimioterapia antes de cirugía o coadyuvante para reducir el riesgo de recidiva), o bien con objetivo paliativo y sobre todo antiálgico.

Como parte de la historia terapéutica, se sabe que en Francia, a principios de siglo, la radioterapia se utilizó en enfermedades infecciosas como las tiñas, generando casos de carcinomas del cuero cabelludo.

Los efectos secundarios cutáneos de la radioterapia pueden ser precoces y generalmente reversibles (aparecen durante el tratamiento o en los primeros tres meses).

Se inician principalmente a partir de la segunda e incluso la tercera semana de irradiación y pueden cronificarse (más de tres meses). En este caso, son más difíciles de tratar, sobre todo debido a la remodelación del tejido fibroso que inducen. Dependen principalmente de la dosis administrada, de la energía de la radiación y de la localización, pero numerosos factores influyen en la intensidad de los síntomas.

Las herramientas de evaluación reconocidas permiten evaluar mejor y cuantificar esta toxicidad en grados de gravedad (de 0 a 5). La escala CTCAE 4.0 (National Cancer Institute’s Common Terminology Criteria for Adverse Events) suele ser la más útil para la evaluación de la toxicidad cutánea aguda, mientras que, para la toxicidad más tardía, es conveniente referirse a la escala LENT (late effect on normal tissu) /SOMA (symptom objective measures, management, assessment). La escala RTOG (Radiation Therapy Oncology Group)/EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer) es más general y menos específica.

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La radioterapia también se ha utilizado ante los queloides

Las formas de radiodermatitis aguda según la CTCAE son:

  • Grado 1: las primeras lesiones que aparecen son placas eritematosas en los campos de irradiación. Se presentan desde la segunda semana de radioterapia, a partir de una dosis de 15 Gy. Los pacientes describen a menudo un sensación de prurito.
  • Grado 2: de 20 a 40 Gy, las placas eritematosas se vuelven moderadamente edematosas y exudativas. La afectación de los folículos pilosos da lugar a una depilación después de 1-2 semanas de tratamiento. En lo referente a las técnicas de radioterapia y de radiocirugía estereotáxica cerebrales, habitualmente poco generadoras de toxicidad cutánea, se han descrito algunos casos de alopecia localizada.
  • Grado 3: a partir de 40 Gy es el estadio de la dermatitis exudativa, en la que se pueden observar despegamientos cutáneos más o menos extensos y confluentes. Puede aparecer una disfunción de las glándulas sudoríparas. Las anomalías son transitorias.
  • Grado 4: el estadio de radionecrosis aguda es excepcional, aparte de tumores infiltrantes muy extensos. La afectación inflamatoria, dolorosa, evoluciona hacia una necrosis a menudo asociada a remodelaciones hemorrágicas.

Mientras que las manifestaciones de los grados 1 y 2 son reversibles en algunas semanas o meses, y generalmente sólo necesitan una suspensión temporal del tratamiento, la aparición de lesiones de estadios 3 y 4 justifica la detención de la radioterapia.

En caso de reacción grave, es importante buscar una sobreinfección, especialmente por microorganismos que puedan desempeñar un papel de superantígenos, como Staphylococcus aureus.

En las radiodermatitis crónicas es frecuente observar un aspecto de edema en piel de naranja, el cual suele mejorar al año siguiente del final del tratamiento. La atrofia de las glándulas sebáceas y sudoríparas se manifiesta por una xerosis cutánea y una posible hiperqueratosis. La piel atrofiada puede presentar discromías (pigmentaciones posinflamatorias, sobre todo en los pacientes de fototipo oscuro) e incluso una poiquilodermia. La fibrosis de los folículos pilosos puede producir una alopecia definitiva, que aparecería en el 50 % de los pacientes a partir de una dosis media de 43 Gy en el folículo. Los antecedentes de alopecia y de quimioterapia serían factores de riesgo de alopecia definitiva. Las telangiectasias se suelen observar en caso de irradiación complementaria o de radiodermatitis aguda de grado 3.

Las secuelas radiodistróficas aparecen sucesivamente y a menudo se asocian a una fibrosis dermohipodérmica, así como a remodelaciones esclerodermiformes (fenómeno de retracción), a veces del tipo de morfeas radioinducidas  que pueden llevar a discutir el diagnóstico diferencial de síndrome esclerodermiforme iatrogénico o paraneoplásico.

Las radiodermatitis crónicas, sin relación con la intensidad de la radiodermatitis aguda, se presentan después de detener la radioterapia, a menudo tras un intervalo libre. Interviene en ellas la producción de factor de crecimiento transformante beta (TGF-β), que da lugar a una fibrosis a través de la estimulación de los fibroblastos y activa la neovascularización a través de los macrófagos. Los trastornos tróficos y las ulceraciones favorecidos por la isquemia aparecen preferentemente en la zona de los planos óseos y cartilaginosos superficiales (esternón, pared torácica, región sacra). Actualmente, ante el temor de la multiplicación de los cánceres radioinducidos, las indicaciones de radioterapia en lesiones benignas se han vuelto excepcionales. Algunos trabajos señalan incluso un riesgo mayor de cáncer de pulmón asociado a la exposición doméstica al radón. Por ello, una ulceración crónica en un paciente de más de 60 años debe alertar al clínico a preguntarse sobre una posible irradiación en la infancia y conducir a la detección de un cáncer radioinducido, cuyo diagnóstico diferencial principal es el carcinoma sobre cicatriz.

Numerosas revisiones de las publicaciones presentan diferentes posibilidades de tratamiento. Todos los pacientes deben recibir información sobre las medidas de higiene recomendadas antes y después de las sesiones de radioterapia.

Durante la entrevista inicial, el radioterapeuta debe informar al paciente de las contingencias debidos a la radiación en la zona irradiada. Además, esta entrevista permite demostrar los diferentes factores de riesgo conocidos como potencialmente relacionados con reacciones más graves (tabaquismo, fototipo claro, exposición solar, medicamentos fotosensibilizantes, ropa apretada o que comporte materias sintéticas o estructuras metálicas causantes de roces, etc.). La identificación de tales factores permite establecer con el paciente una estrategia anticipatoria de los efectos secundarios, lo cual disminuye la ansiedad y favorece el cumplir con el tratamiento.

Screen Shot 2017-04-10 at 11.38.44 AMLas zonas tratadas tienen un riesgo cuatro veces superior de desarrollar cáncer cutáneo, principalmente carcinoma basocelular (CBC) y epidermoide. El CBC es más frecuente en los pacientes de piel clara y suele ser agresivo o de presentación inusual (aspecto de queloide, ulceración, extensión local grave).

 

 

 

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