Impacto del sobrediagnóstico y sobretratamiento en la dermatología

Por el Dr. Vicente Torres Lozada Jefe del Depto. de Dermatología del Hospital Juárez de México.

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La exploración precisa es piedra angular para una integración diagnóstica correcta.

      Los avances tecnológicos actuales son útiles para la integración diagnóstica precisa, sin embargo, su uso excesivo y no bien fundamentada también puede tener repercusiones de elevada magnitud.

El ejercicio dermatológico ha cambiado notablemente, como ejemplo de lo anterior, puedo mencionar que en los años en que cursé la residencia predominaba la influencia de los moulage del hospital San Luis en París, gracias a que el jefe del curso era el profesor Fernando Latapí.

Durante ese tiempo siempre se debía tener en mente que la parte fundamental para poder integrar el diagnóstico eran las características morfológicas y la memoria fotográfica en la descripción de la patología dermatológica, así como sus lesiones elementales, que como decía el maestro Amado Saúl, son notas musicales que originan una sinfonía o melodía que la define.

Si la patología era obvia, como en casos de acné, psoriasis, dermatitis atópica o liquen plano, entre otros, no había por qué hacer biopsia u otros estudios, y lo procedente era establecer la terapia correspondiente.

La biopsia se reservaba ante una duda diagnóstica y la pregunta era ¿para qué hacerla ante un padecimiento clínicamente obvio?, más allá del costo del procedimiento y la morbilidad causada al paciente ya enfermo de un problema cutáneo.

En el desenvolvimiento cotidiano de la vida hospitalaria actual, es evidente que en la mente de los médicos más jóvenes, esta filosofía ha cambiado, pudiendo generar que se sobrediagnostiquen los padecimientos, con todas las repercusiones que esto conlleva, entre las que destacan: desgaste para el paciente en tiempo y dinero, mayor cantidad de consultas, y desde luego, el dispendio de recursos hospitalarios para el procesamiento, por ejemplo, una biopsia de la que ya sabemos cuál será el resultado, y que además tardará varios días en ser reportada, cuando tal vez el problema ya se ha resuelto.

En los hospitales generales es frecuente que seamos llamados para interconsulta de un paciente ingresado con una dermatosis obvia y de fácil diagnóstico, mientras otro especialista solicita que se realice una biopsia innecesaria.

Casos que resultan complejos también son aquellos en que la solicitud de toma de biopsia es para enfermos de alto riesgo, infectados con el VIH, y que presentan sarcoma de Kaposi clínicamente evidente, en los que el peligro de contaminación por trauma quirúrgico para el que realiza el procedimiento es latente; así como la paciente lúpica mal controlada que tiene múltiples ingresos por recaídas, con vasculitis y necrosis digital, a la que se le solicita una biopsia de dedo para “terminar de estudiarla” o para que los residentes vean histológicamente una vasculitis de diagnóstico obvio para el médico entrenado.

Los riesgos del sobrediagnóstico también pueden involucrar al médico tratante, ya que algunos procedimientos conllevan peligros, como el caso de biopsias en pacientes con VIH.

Desde un punto de vista particular, creo que estos razonamientos parten de un ambiente médico actual en los que predomina la intolerancia al error y el sentimiento de culpa, y por otra parte, el fantasma de los cargos legales en relación con un diagnóstico o un manejo desacertado, lo que puede favorecer la cultura de sobrediagnóstico y del sobretratamiento, con las consecuencias de los mismos.

Esta reflexión puede ser sustentada por un artículo publicado el año pasado en donde se aborda el tópico de forma muy adecuada: Hoffman JR, Kanzaria HK. Intolerance of error and culture of blame drive medical excess. BMJ. 2014 Oct 14;349:g5702, el cuál refiere puntos destacables, por ejemplo que sí el médico tiene un perfil psicológico paranoide e intolerante a la crítica de cualquier índole, realizará demasiados estudios, y prescribirá demasiados medicamentos para no verse expuesto al “ridículo” profesional.

Además de lo anterior, también está el tema de los incentivos financieros que refuerzan este comportamiento en algunas instituciones privadas, así como cierta tendencia de compañías que venden pruebas diagnósticas.

En general el temor a demandas judiciales parece ser el motivo principal de esos excesos, pero también hay otros factores poco discutidos que son más de orden sociológico y filosófico, como la intolerancia hacia la incertidumbre y al error en la cultura occidental, lo que ha creado el concepto reciente de la llamada “demasiada medicina” con el mito de la infalibilidad de la ciencia y del ejercicio médico, que representa una carga tremenda para quien ejerce esta profesión, ya que de facto está prohibido errar, cuando deberíamos saber y estar conscientes que de primera instancia “errar es humano”, y un mínimo de error, al menos en un proceso de toma de decisiones médicas, es un evento altamente probable.

El uso de métodos diagnósticos que no son plenamente necesarios puede generar importantes repercusiones en el paciente y los sistemas de salud.
El uso de métodos diagnósticos que no son plenamente necesarios puede generar importantes repercusiones en el paciente y los sistemas de salud.

Desde un punto de vista particular, creo que estos razonamientos parten de un ambiente médico actual en los que predomina la intolerancia al error y el sentimiento de culpa, y por otra parte, el fantasma de los cargos legales en relación con un diagnóstico o un manejo desacertado, lo que puede favorecer la cultura de sobrediagnóstico y del sobretratamiento, con las consecuencias de los mismos.

Esta reflexión puede ser sustentada por un artículo publicado el año pasado en donde se aborda el tópico de forma muy adecuada: Hoffman JR, Kanzaria HK. Intolerance of error and culture of blame drive medical excess. BMJ. 2014 Oct 14;349:g5702, el cuál refiere puntos destacables, por ejemplo que sí el médico tiene un perfil psicológico paranoide e intolerante a la crítica de cualquier índole, realizará demasiados estudios, y prescribirá demasiados medicamentos para no verse expuesto al “ridículo” profesional.

Además de lo anterior, también está el tema de los incentivos financieros que refuerzan este comportamiento en algunas instituciones privadas, así como cierta tendencia de compañías que venden pruebas diagnósticas.

En general el temor a demandas judiciales parece ser el motivo principal de esos excesos, pero también hay otros factores poco discutidos que son más de orden sociológico y filosófico, como la intolerancia hacia la incertidumbre y al error en la cultura occidental, lo que ha creado el concepto reciente de la llamada “demasiada medicina” con el mito de la infalibilidad de la ciencia y del ejercicio médico, que representa una carga tremenda para quien ejerce esta profesión, ya que de facto está prohibido errar, cuando deberíamos saber y estar conscientes que de primera instancia “errar es humano”, y un mínimo de error, al menos en un proceso de toma de decisiones médicas, es un evento altamente probable.

Se han creado mecanismos de búsqueda e identificación de errores o “cuasi accidentes” para detectarlos o mitigarlos, lo que en la práctica es difícil de lograr debido a la cultura de la vergüenza y la culpa, que conducen a negar y hasta a ocultar tales desviaciones.

La cultura del no error y de la infalibilidad ha sido durante generaciones alimentada por la pretensión de que la medicina moderna se sustenta en la ciencia perfeccionada, que a su vez implica que cualquier error representa un fracaso inaceptable, que de facto, mina la imagen de éxito de un médico dentro de un ambiente altamente crítico y competitivo que demanda resultados perfectos, en el que un fracaso es aquel en el que “el resultado es menos que ideal” habiendo algo erróneo en el proceso educativo, que resulta en la ambición desmedida de ser perfecto, la “búsqueda quijotesca de la certeza” y siempre tener la razón, además de otros dogmas sociales en el ejercicio médico como que “más es mejor”, “la información es poder”, “la tecnología puede resolver todos nuestros problemas”, y, en última instancia, la muerte es opcional.

Parte de la cultura del sobrediagnóstico y sobretratamiento está fundada en intentar evitar errores que originen consecuencias legales

El fenómeno conlleva también la derivación de los pacientes a otros especialistas con más frecuencia de lo necesario.

La humanización del médico es algo primordial, con la premisa de que no se es Dios, ni se es infalible, y que aun la ciencia y la medicina basada en evidencia son factibles de fallas; una manera de iniciar con lo anterior, tal vez puede ser mediante la promoción de una reducción ante la intolerancia al error médico y al pecado de omisión, el cual se castiga más que cualquier otro tipo de “error” e incentiva a “hacer más”, creando tensión y estrés en el ejercicio de la medicina y burnout o fatiga laboral, junto con una epidemia de suicidios en aumento en los Estados Unidos.

El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE, por sus siglas en inglés) en el Reino Unido, el Consejo Americano de Medicina Interna con la campaña “Elegir con prudencia o sabiamente” (Choosing Wisely) y más de 60 sociedades de distintas especialidades, han identificado una lista de pruebas y procedimientos de bajo valor, tratamientos o servicios comunes en su disciplina que no deben realizarse rutinariamente, lo cual debe reflexionarse también en dermatología, ante la sobredemanda y sobreutilización (por ejemplo la biopsia de piel) o sobreprescripción de medicamentos.

Los esfuerzos de difusión en revistas médicas incluyen la campaña “Menos es Más” (Less is more) de JAMA Medicina Interna, y la campaña “Demasiada medicina” (Too Much Medicine) del BMJ (www.bmj.com/too-much-medicine), así como las conferencias “Prevenir el Sobrediagnóstico” recientemente iniciadas (www.preventingoverdiagnosis.net, las cuales sin duda ayudarán en este sentido.

La relación médico-paciente es importante, ya que varios estudios han demostrado que la decisión conjunta ayuda a mantener una atención de buena calidad con un riesgo compartido, aceptando la inevitabilidad del fracaso (incluso ante error médico) y fomenta el comienzo de una definición de “error aceptable”, debiendo como gremio renunciar a pretensiones de omnipotencia, manteniendo la autoridad moral que la sociedad continúa depositando en nosotros, y haciendo del ejercicio médico una actividad laboral más saludable, eficiente y segura.

 

 

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