Acné, evaluación y factores pronósticos de gravedad

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Es una de las afecciones más frecuentes en la población mundial y se considera que en su desarrollo intervienen factores como el queratinocito del folículo pilosebáceo, la glándula sebácea y una bacteria anaerobia, el Propionibacterium acnes.

En la actualidad el acné se considera una enfermedad inflamatoria del folículo pilosebáceo; existe tendencia a incluirla en el espectro de enfermedades autoinflamatorias, nueva categoría de padecimientos relacionados esencialmente con la inmunidad innata, que incluye sobre todo la enfermedad de Behçet, la sarcoidosis y la enfermedad de Crohn.

La hiperseborrea es la manifestación inicial del acné y puede preceder varios años a su aparición. Se caracteriza por un aspecto brillante de la piel sin hipersudoración que predomina en la zona centrofacial (frente, punta de la nariz, mejillas y mentón). En algunos casos, el aspecto de la piel parece normal; sólo se observa un aspecto de poros dilatados, principalmente en la nariz o la parte superior de los pómulos. El microcomedón se considera la primera lesión del acné, lesión histológica y clínicamente invisible, que dará lugar a las manifestaciones clínicas.

Exceso de sebo y presencia de comedones.
Exceso de sebo y presencia de comedones.

El comedón o punto negro o comedón abierto corresponde a un tapón córneo de 1-3 mm de diámetro constituido por sebo y queratina que obstruyen el orificio infundibular. El extremo externo de color negro corresponde a grasa oxidada y a depósitos de melanina procedentes del epitelio infundibular que rodea el comedón. A menudo, adquiere el aspecto de “macrocomedón” en el pabellón de la oreja.

El microquiste o “punto blanco” o comedón cerrado es una pápula blanquecina de 2-3 mm de diámetro, debida a la acumulación de sebo y queratina en un infundíbulo cerrado. El microquiste a menudo es invisible, pero es posible demostrarlo por estiramiento de la piel. Puede evolucionar hacia la abertura exterior a la piel o hacia una ruptura en la dermis de alrededor. La presencia de P. acnes favorece su inflamación y, por lo tanto, su evolución hacia una pústula o una pápula.

La pápula es una lesión inflamatoria que puede aparecer de novo o ser la consecuencia de la inflamación de un microquiste, a veces después de manipulación. Es una pequeña inflamación roja, cerrada y a veces dolorosa que evoluciona hacia la reabsorción espontánea o bien, hacia una pústula.

La pústula es una pápula con un contenido purulento en la parte superior. La aparición de varias pústulas de entrada sin pápula o microquiste debe hacer sospechar una foliculitis por gérmenes gramnegativos, que es necesario confirmar mediante una muestra bacteriológica.

El nódulo suele tener un diámetro superior a 5 mm, y puede abrirse hacia el exterior, a veces con formación de fístulas, o romperse en la dermis. Entonces da lugar a seudoquistes inflamatorios, abscesos que pueden confluir en senos o lesiones inflamatorias alargadas fluctuantes, a menudo localizadas en los surcos nasogenianos. Los nódulos con frecuencia evolucionan hacia una cicatriz atrófica, hipertrófica o queloide.Screen Shot 2017-05-03 at 12.40.11 PM

La evaluación de la gravedad del acné puede realizarse desde dos perspectivas:

• Medición de la actividad de la enfermedad (escala de valoración del acné).

• Medición del impacto de esta dermatosis sobre la calidad de vida. Existen más de 25 escalas de valoración del acné. Además de una simple clasificación en acné mínimo, moderado y grave, existen dos tipos de evaluación del acné: las escalas de evaluación globales del acné y el recuento por tipo de lesiones en la cara. Las primeras aportan una evaluación global del acné en la cara o el tronco, en su mayoría son reproducibles y utilizables en la práctica diaria, pero les falta precisión. El recuento de las lesiones es más preciso, distingue las lesiones de retención e inflamatorias y se realiza esencialmente en la cara, pero se asocia a una mala reproducibilidad entre observadores e incluso en el mismo observador. Por otra parte, es difícil utilizarlo en el marco de la práctica corriente.

Según las recomendaciones de la Food and Drug Administration (FDA) de utilizar una escala global de seis grados, el grupo francés de expertos en acné ha desarrollado y validado una escala europea Global Evaluation Acne (GEA), que distingue seis grados, de 0: ausencia de lesión, a 5: acné muy grave.

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En cuanto a los factores pronósticos de gravedad del acné, un estudio reciente implementado por Ghodsi SZ, et al. (Prevalence, severity, and severity risk factors of acne in high school pupils: a community-based study) ha demostrado varios factores; los dos principales son la edad superior a 17 años y los antecedentes familiares.

Se han descrito otros, como la hiperseborrea, el estrés y el tabaquismo en la mujer. El factor pronóstico que parece actualmente más importante para la gravedad del acné es la existencia de antecedentes familiares  de este padecimiento en el padre o la madre o en los hermanos mayores de 12 años. En este sentido, este factor estaría relacionado con un inicio más precoz del acné, un mayor número de lesiones de retención y una recaída más rápida del acné.

Respecto a la alimentación, la asociación del acné al consumo de ciertos alimentos o tipos de nutrientes es un tema todavía hoy debatido. La mayoría de estudios publicados han encontrado numerosos obstáculos, como los siguientes, además de que es inusual que éstos sean ensayos aleatorizados:

• Dificultad de cuantificar y controlar la alimentación de cada paciente.

• Posibles sesgos (pérdida de peso durante una dieta pobre en hidratos de carbono).

• Diferencias culturales, étnicas y medioambientales entre los pacientes.

Un punto que no se puede perder de vista es que este padecimiento no puede ser encasillado como una enfermedad monomorfa, es decir, existen varios tipos, caracterizados por aspectos clínicos, evoluciones y contextos diferentes que conducen a tratamientos distintos y, sobre todo, a un pronóstico evolutivo distinto, por ejemplo, el acné juvenil polimorfo es la expresión más frecuente de acné y generalmente se inicia hacia los 12-13 años en las mujeres y 1 o 2 años más tarde en los hombres, destacando lesiones de retención e inflamatorias en la cara. Las lesiones de retención son indispensables para hacer el diagnóstico de acné. Dichas lesiones pueden extenderse al cuello y al tronco, sobre todo al surco esternal, los hombros y la espalda. Una extensión de las lesiones por debajo de la punta de los omóplatos se considera un factor de gravedad.

El acné del adulto es más frecuente en mujeres; afecta de manera típica a la mujer mayor de 25 años, pero puede observarse en este género desde los 20 años (después de la adolescencia). Se considera que existen dos subtipos: el continuo, que es una prolongación del acné de la adolescencia a la edad adulta con posibles periodos de remisión, y el subtipo de inicio en la edad adulta, una forma menos frecuente, del orden del 20 % entre los 25 y los 40 años.

La asociación con una causa hormonal subyacente (en especial ovárica o suprarrenal) es rara, pero justifica la búsqueda de signos clínicos de hiperandrogenismo asociados, como hirsutismo, alopecia de tipo masculino, aumento de peso, amenorrea u oligomenorrea y esterilidad. En ausencia de signos de hiperandrogenismo o de trastornos del ciclo menstrual, no está indicado un estudio hormonal. En este caso, es conveniente asegurarse de la ausencia de utilización de productos tópicos comedógenos, de estroprogestágenos con un componente androgénico o de dispositivos anticonceptivos que contengan progestágenos, así como de la ausencia de tratamiento sistémico asociado inductor de acné.

Sin duda, son diversas las situaciones en las que podemos encontrar el desarrollo de este padecimiento, y en cuanto a las estrategias terapéuticas, de modo general debemos tener en cuenta dos etapas:

• En un primer tiempo, la anamnesis y la exploración física permiten evaluar el tipo de acné, su extensión y la presencia de posibles factores de riesgo. Conviene conocer los tratamientos recibidos anteriormente, su eficacia, su tolerabilidad y su cumplimiento. También es recomendable evaluar el nivel de la demanda terapéutica, en particular en el joven adolescente que acude con sus padres a la consulta.

• El segundo tiempo es el de la propia prescripción terapéutica. El acné es una enfermedad crónica, por lo que la terapéutica incluye un tratamiento de ataque y otro de mantenimiento.

El acné juvenil suele presentarse a edades más tempranas en mujeres

A pesar de un tratamiento bien realizado, el paciente y el médico pueden encontrarse en situación de fracaso. En este caso, hay que verificar: el diagnóstico de acné; la toma de los medicamentos, sobre todo la ausencia de anticoncepción androgénica; el respeto de las reglas de higiene de la piel: ausencia de empleo de cosméticos inadecuados, exposición moderada a los ultravioletas con fotoprotección y ausencia de factores sobreañadidos de irritación mecánica; la adherencia terapéutica, que es el factor más importante (se estima que sólo el 20 % de los pacientes tienen un buen cumplimiento de su tratamiento tópico o sistémico).

Se deben descartar disparadores externos e internos generadores de acné.
Se deben descartar disparadores externos e internos generadores de acné.

Junto con lo anteriormente referido, no se debe dejar de lado la valoración de la repercusión psíquica del acné y sus consecuencias en términos de calidad de vida, porque pueden modificar el tratamiento. Además, la adolescencia es un periodo en que el joven crea su identidad, por lo que es frágil desde el punto de vista psicológico, y los síndromes depresivos están lejos de ser raros en esta etapa de la vida.

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