Eficacia de fármacos esteroideos versus no esteroideos para el liquen plano oral

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Recientemente se han reportado los resultados de un estudio clínico, aleatorizado y controlado, en la revista The Journal of Laryngology and Otology, el cual tuvo como objetivo el comparar la eficacia de cuatro diferentes fármacos para el liquen plano oral (un agente esteroideo y tres no esteroideos).

El liquen plano es una enfermedad autoinmune que puede afectar la mucosa y la piel, y que afecta  aproximadamente de 0.5 a 2 % de la población, presentándose con más frecuencia en una mediana edad y preferentemente en pacientes de sexo femenino.

La forma oral de presentación de esta entidad es más frecuente, persistente y resistente al tratamiento comparado con su presentación cutánea.

La etiología específica del liquen plano no es conocida al cien por ciento, pero se ha planteado que constituye el resultado de una respuesta inmune celular anormal que resulta en una infiltración de linfocitos T4 y T8 en la membrana basal del epitelio.

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Esta enfermedad se caracteriza por recaídas y remisiones, por ello es el objetivo terapéutico disminuir los síntomas, las lesiones orales, y reducir el riesgo de transformación neoplásica.

Posee además un potencial de transformación maligna a carcinoma de células escamosas, lo cual se presenta en hasta 3.5 % de los pacientes.

Existen múltiples opciones terapéuticas para el liquen plano oral. El amplio rango de intervenciones sugiere que la evidencia es insuficiente respecto a la identificación del tratamiento más efectivo.

Este estudio fue realizado en un centro de atención terciaria en Allahabad, India entre abril del 2013 hasta abril del 2014 (Singh AR, Rai A, Aftab M, Jain S, Singh M. Efficacy of steroidal vs non-steroidal agents in oral lichen planus: a randomised, open-label study. J Laryngol Otol. 2017 Jan;131[1]:69-76).

Se incluyeron pacientes adultos con diagnóstico clínico o histológico de liquen plano oral. Se excluyeron los pacientes menores de 20 años o mayores de 60, embarazadas o en periodo de lactancia; aquellos con patologías sistémicas severas y pacientes con lesiones con aspecto displásico o con cambios neoplásicos.

Screen Shot 2017-05-04 at 8.45.07 AMAlgunos factores conocidos que agravan esta enfermedad incluyen tabaco, alcohol, alimentos muy ácidos, muy picantes o muy calientes, bebidas carbonatadas, pastas, enjuagues que produzcan ardor y el estrés.

Los pacientes fueron distribuidos al azar en 4 grupos de tratamientos:

  • Tratamiento tópico con esteroides
  • Dapsona oral
  • Tacrolimus tópico
  • Retinoides tópico

El grupo con tratamiento esteroideo recibió pasta oral de acetónido de triamcinolona al 0.1 % dos veces al día.

El grupo con dapsona recibió 100 mg dos veces al día, asociado con hierro y ácido fólico. El grupo con tacrolimus recibió este fármaco al 0.1 % para aplicación tópica dos veces al día. Y aquellos en el grupo con retinoides se aplicaron este fármaco de forma tópica dos veces al día.

El objetivo principal de estudio fue comparar la eficacia terapéutica con base en el reporte de los síntomas y signos de la enfermedad. Síntomas como el dolor y sensación de quemazón en la cavidad oral fueron graduados de la siguiente manera:

  1. Asintomáticos
  2. Leve
  3. Moderado
  4. Severo
  5. Intolerable

De manera similar los signos fueron estratificados de la siguiente manera:

  1. Sin presencia de lesiones
  2. Lesiones lineales blanquecinas
  3. Lesiones lineales más erosiones de menos de 1 cm²
  4. Lesiones lineales más erosiones de más de 1 cm²
  5. Lesiones lineales más úlceras de menos de 1 cm²
  6. Lesiones orales más úlceras de más de 1 cm²

El efecto del tratamiento se determinó combinando las mediciones de signos y síntomas para cada paciente, previamente y después del fármaco de la siguiente manera:

  • 0: Sin enfermedad
  • 1 a 3: Enfermedad leve
  • 4 a 6: Moderada
  • 7 a 9: Severa

El efecto terapéutico se evaluó al tercer mes de tratamiento. En total, se incluyeron 40 pacientes, de los cuales 10 fueron asignados a cada 1 de los 4 brazos de tratamiento.

Ninguno de los pacientes abandonó la medicación del estudio durante el periodo de duración del mismo. La mediana de edad de los pacientes fue 32 ± 10.5 años y la mediana de duración de la enfermedad fue 9 ± 9.5 meses.

De las seis diferentes formas de liquen plano, la variante reticular fue la más frecuentemente encontrada (72 %), mientras que no se observaron pacientes con la variante papular o bullosa. Según el reporte, la dapsona oral fue el fármaco que demostró la mejor eficacia en la reducción de síntomas, mientras que todos los restantes tuvieron una eficacia similar (porcentaje de mejoría con dapsona 97 %, retinoide tópico 76 %, tacrolimus tópico 79 %, y esteroides tópicos 87 %; en todos los casos P< 0.05 comparado con la basal).

El porcentaje de mejoría en relación con las escalas de signos al finalizar el tratamiento fue 84 % para dapsona oral, 62 % para retinoide tópico, 63 % para tacrolimus tópico, y 72 % para esteroides tópicos (en todos los casos P< 0.05 comparado con la basal).

Los cambios en el estadio de la enfermedad fueron comparativos entre los grupos de tratamiento.

No se observaron eventos adversos mayores en alguno de los grupos, excepto sensación de hormigueo en la boca en los pacientes tratados con fármacos tópicos.

Aunque todavía existen criterios diagnósticos del liquen plano oral universalmente aceptados, suelen utilizarse los criterios clínico-patológicos de la OMS (Oral Surg Oral Med Oral Pathol.1978;46:518-39). Los criterios clínicos darían lugar a un juicio clínico presuntivo que tendría que ser corroborado por la histopatología.
Aunque todavía existen criterios diagnósticos del liquen plano oral universalmente aceptados, suelen utilizarse los criterios clínico-patológicos de la OMS (Oral Surg Oral Med Oral Pathol.1978;46:518-39). Los criterios clínicos darían lugar a un juicio clínico presuntivo que tendría que ser corroborado por la histopatología.

1. Criterios clínicos

  • 1.1. Presencia de lesiones bilaterales y mayormente simétricas.
  • 1.2. Presencia de estriado blanco retículo-papular.
  • 1.3. Lesiones erosivas, atróficas, ampollares y en placas (siempre en presencia en otro lugar de la mucosa oral de estrías blancas).

2. Criterios histopatológicos

  • 2.1. Presencia de infiltrado inflamatorio yuxtaepitelial en banda.
  • 2.2. Signos de degeneración hidrópica del estrato basal.
  • 2.3. Ausencia de displasia epitelial.

La conclusión, de acuerdo con el estudio es que los fármacos no esteroides como dapsona, tacrolimus y retinoides son tan efectivos como los fármacos esteroideos para el tratamiento del liquen plano oral, y permitirían evitar los efectos adversos asociados a los esteroides.

Como limitantes, referidas por los mismos autores, destaca el escaso tamaño de la muestra y la duración del seguimiento, y por lo tanto se necesitarían más ensayos aleatorizados y controlados, con cohortes más grandes y durante un periodo mayor de seguimiento, para obtener conclusiones de mayor firmeza respecto a la mejor conducta a implementar en estos casos.

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