Melasma mancha hipercrómica altamente frecuente

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Es un desorden adquirido de la pigmentación, muy común, que por sus características representa un reto de tratamiento tanto para el médico como para el paciente.

Los trastornos pigmentarios son frecuentes en la práctica diaria y agrupan numerosas enfermedades de causas y pronósticos muy diferentes. El interrogatorio acucioso y una exploración detallada permite establecer el diagnóstico clínico correcto en la mayoría de los casos.

El melasma es una hipermelanosis adquirida simétrica que se presenta con máculas color grisáceo-marrón, localizadas en zonas expuestas al sol, preferentemente en las mejillas, la frente, el labio superior, la nariz y la barbilla.

Presencia de melasma en región malar.
Presencia de melasma en región malar.

Puede afectar a cualquier persona, pero es más frecuente en algunos tonos específicos de piel y mujeres (90 % casos, especialmente las de piel más oscura).

 


Aunque su causa es desconocida, hay múltiples factores etiopatogénicos que han sido involucrados:

• Factores genéticos.

• Embarazo.

• Exposición intensa a los rayos UV.

• Toma de anticonceptivos orales: en ocasiones desaparece al suspender su ingesta.

• Terapia hormonal sustitutiva.

• Terapia estrogénica en cáncer de próstata.

• Disfunción tiroidea: cuatro veces más frecuente que en los controles (Grimes PE, 1995).

• Cosméticos.

• Fármacos fototóxicos.

• Antiepilépticos.


En la histología se observa una hipermelanosis de las capas basales y suprabasales de la epidermis o una sobrecarga pigmentaria localizada en la dermis superficial o media. La antigua distinción entre forma epidérmica o forma dérmica es arbitraria; de hecho, todos los melasmas son mixtos, con predominio de una sobrecarga pigmentaria en la epidermis, o más en la dermis, en función de los pacientes y de las lesiones.

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Aunque el embarazo es un factor desencadenante reconocido, según algunos estudios sólo 25 % de los casos de melasma aparece durante éste*

La luz de Wood puede tener utilidad para el diagnóstico diferencial y el pronóstico. La variedad que afecta a la epidermis se oscurece más con la luz de Wood y responde mejor al tratamiento.

Los tratamientos más utilizados son: Protectores solares (recomendados sistemáticamente), cremas blanqueadoras (hidroquinona), cremas para el acné (ácido azelaico), retinoides tópicos (tretinoína) y tratamientos exfoliantes (ácido glicólico). Se utilizan por separado o en combinación, doble o triple.

Las exfoliaciones químicas (peeling) o terapias láser pueden ser útiles para tratar el melasma, pero también pueden producir hiperpigmentación adicional no deseada. No existen estudios comparativos entre este último grupo de técnicas y la hidroquinona. Debido a la variedad del tipo de melasma y las intervenciones, no se puede concluir su eficacia sobre ellas (Ball Arefiev KL, 2012).

*(Ortonne, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009).


Tratamientos tópicos

Hidroquinona. Es un compuesto hidroxifenólico que inhibe la conversión de DOPA a melanina por la inhibición de la tirosinasa. Es el producto más utilizado en el tratamiento del melasma. Se utiliza una concentración que varía entre el dos y el 5 %, aunque no parece haber diferencias clínicamente relevantes en cuanto a eficacia. Responden al tratamiento entre 60 y 90 % de los pacientes tratados. Los efectos despigmentantes se hacen evidentes después de 5 a 7 semanas y suelen estar precedidos por eritema y descamación leve. El tratamiento debe mantenerse de 3 a 12 meses. El uso de un protector solar mejora su eficacia.

Las reacciones adversas dependen de la dosis y del tiempo de tratamiento. Las más frecuentes son: eritema, escozor, milium coloide, dermatitis, decoloración de las uñas e hipermelanosis posinflamatoria paradójica. La “despigmentación en confeti” (o hipomelanosis guttata) solo se observa con el uso de las concentraciones superiores al 2 %. La ocronosis se ha notificado en personas de raza negra tras el uso prolongado de concentraciones altas.

Usada en combinación con otros agentes (ácido retinoico, corticoides) puede ser más eficaz.

Tretinoína. También conocida como ácido retinoico reduce la hiperpigmentación través de la inducción de descamación y de un efecto inhibitorio sobre la tirosinasa.

Se utiliza en una concentración del 0.05-0.1 % y produce eritema y descamación de la zona en un 88 % de los pacientes. También puede haber hiperpigmentación posinflamatoria (Rendon M, 2006).

Adapaleno. Es un retinoide que también ha sido utilizado en el tratamiento del melasma. La aplicación en gel al 0.1 % obtiene resultados similares al ácido retinoico al 0.05 % (Dogra S, 2002).

Ácido azelaico. Tiene acción antiproliferativa y citotóxica en los melanocitos, mediada por la inhibición de la actividad oxidorreductasa mitocondrial y síntesis de ADN. No tiene ningún efecto sobre la piel normal, esta especificidad se puede atribuir a sus efectos selectivos sobre los melanocitos anormales. Se desarrolló inicialmente para el tratamiento del acné, pero debido a su efecto sobre la tirosinasa, también se utiliza para tratar los trastornos de hiperpigmentación.

Los efectos adversos del ácido azelaico son eritema, prurito y quemazón (Rajaratnam R, 2010).

Rucinol (4-n-butilresorcinol). Es un derivado del resorcinol, que tiene una acción inhibitoria de la tirosinasa y de la proteína relacionada con la tirosinasa-1 (TRP-1). Se utiliza en crema al 0.1 %.

Ácido kójico. Actúa inhibiendo la producción de tirosinasa libre y es un potente antioxidante. Su efecto en concentraciones del 1-4 % parece similar a las anteriores terapias, aunque es más irritante. Es una alternativa terapéutica de segunda línea, reservada para cuando fallan o no se toleran otras terapias.

Combinaciones. La triple combinación (hidroquinona al 4 %, tretinoína al 0.05 % y acetónido de fluocinolona al 0.01 %) es más eficaz que la hidroquinona sola y que las combinaciones dobles de tretinoína e hidroquinona, tretinoína y fluocinolona o hidroquinona y fluocinolona. Su tolerancia y seguridad a largo plazo es satisfactoria, aunque el tratamiento esteroideo limita su uso prolongado.


A pesar de ser una patología muy prevalente, no hay información certera para determinar el mejor tratamiento; como prueba del esfuerzo de estandarizar lo mencionado existe la evidencia de una búsqueda de estudios en el registro especializado de ensayos clínicos del Cochrane Skin Group, en el Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), en MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, LILACS y en bases de datos electrónicas de ensayos clínicos en curso (Rajaratnam R, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2010;[7]:CD003583), en el cual además se revisaron las listas bibliográficas de los estudios seleccionados; no se aplicaron restricciones en el lenguaje de publicación.

Como resultado de lo anterior, fueron seleccionados ensayos clínicos aleatorizados y controlados que incluyeran pacientes, de cualquier edad y etnia, con diagnóstico clínico de melasma y que compararan la eficacia de diferentes tratamientos para dicho trastorno con respecto a una intervención control (placebo u otro enfoque activo).

Dos autores, actuando en forma independiente, seleccionaron los estudios, evaluaron su calidad metodológica y extrajeron los datos demográficos y clínicos pertinentes. Las medidas primarias de evolución fueron la calidad de vida y los cambios en la severidad del melasma evaluados por los pacientes. Las medidas secundarias involucraron los cambios en la severidad del melasma evaluados por los médicos (tanto en forma objetiva como subjetiva), los eventos adversos y la tasa de remisión a largo plazo.

Satisficieron los criterios estipulados 20 estudios, con un total de 2,125 participantes. Fueron evaluadas 23 opciones terapéuticas diferentes. Debido a la heterogeneidad de las intervenciones analizadas, no fue posible sintetizarlas en un análisis sumario, por lo que se presentaron subanálisis agrupados por tipo de tratamiento.

Las intervenciones evaluadas pueden ser clasificadas en dos grandes grupos: a) aquellas que contienen un agente aclarador, como la hidroquinona, ya sea en cremas de triple combinación (hidroquinona, tretinoína y acetato de fluocinolona) o en tratamientos combinados (crema con hidroquinona y exfoliaciones con ácido glicólico); y b) tratamientos menos convencionales, incluyendo rucinol, iontoforesis de vitamina C y complejos aclaradores de la piel, como thiospot y gigawhite.

La fotoeducación es una conducta obligatoria para la prevención del melasma

Las cremas de triple combinación fueron significativamente más efectivas que la hidroquinona sola en la resolución del melasma (RR 1.58; IC del 95 % entre 1.26 y 1.97).

También fueron más efectivas estas cremas de combinación triple de lo que fueron las duales, como la administración de tretinoína e hidroquinona (RR 2.75; IC del 95 % entre 1.59 y 4.74), de tretinoína y acetato de fluocinolona (RR 14.00; IC del 95 % entre 4.43 y 44.25) y de hidroquinona y acetato de fluocinolona (RR 10.50; IC del 95 % entre 3.85 y 28.60).

El tratamiento con ácido azelaico al 20 % fue significativamente más efectivo que la hidroquinona al 2 % (RR 1.25; IC del 95 % entre 1.06 y 1.48) en el aclaramiento del melasma; pero fue similarmente efectivo que la hidroquinona al 4 % (RR 1.11; IC del 95 % entre 0.94 y 1.32).

Uno de los dos estudios en los cuales se comparó el tratamiento con tretinoína versus placebo reportó una mejora significativa en la severidad del melasma evaluada por los pacientes (RR 13; IC del 95 % entre 1.88 y 89.74). Sin embargo en el otro estudio, no hubo diferencias entre los grupos en la severidad del melasma percibida por los individuos.

En ambos estudios se utilizaron además medidas objetivas de mejora del melasma, que favorecieron en todos los casos a la tretinoína.

El thiospot fue más efectivo que el placebo (diferencia estandarizada en la Media [DEM] de -2.61; IC del 95 % entre -3.76 y -1.47).

Los eventos adversos más frecuentemente reportados para todas las intervenciones fueron leves y transitorios. Incluyeron irritación cutánea, picazón, quemazón y escozor. No hubo casos informados de eventos adversos graves en ningún estudio.

Sin duda, las opciones terapéuticas existentes son amplias, pero lo más importante será individualizar el tratamiento en cada paciente y evaluar la eficacia a lo largo del tiempo.

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