Metotrexato subcutáneo en psoriasis moderada a severa

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Interleucina 23, blanco terapéutico de algunos anticuerpos monoclonales.

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria de la piel que se caracteriza por placas eritematosas y descamativas. Actualmente el desarrollo de anticuerpos monoclonales que tienen como blanco terapéutico las citoquinas fundamentales en la cascada patogénica ampliaron la disponibilidad terapéutica para esta enfermedad; sin embargo, al ser fármacos muy costosos su utilización es restrictiva, ya que menos del 10 % de los pacientes tiene acceso a ellos, incluso en países con altos ingresos.

El metotrexato (MTX) se ha utilizado para el tratamiento de la psoriasis y de la artritis psoriásica durante más de 50 años, y es el fármaco de elección en primera línea para el tratamiento de la psoriasis en placa, moderada a severa, tanto en las guías de Estados Unidos como en las europeas.

Con este fármaco no está establecido el esquema óptimo de dosificación y la mejor vía de administración. En la mayoría de los últimos ensayos que compararon metotrexato con los nuevos anticuerpos monoclonales en esta enfermedad, el fármaco fue administrado por vía oral, la cual puede ser una vía subóptima de administración dado los resultados de un estudio en pacientes con artritis reumatoide que demostró la superioridad de la administración subcutánea por encima de la oral, luego de 24 semanas.

El objetivo de un ensayo clínico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y cruzado, publicado en The Lancet (Warren RB, et al. 2017 Feb. 4;389[10068]:528-537) fue evaluar los efectos de una dosis intensificada y subcutánea de MTX en pacientes con psoriasis en placa moderada a severa. Este estudio se realizó en 16 centros, 13 en Alemania y el resto en Francia, Holanda y el Reino Unido, 1 en cada país, desde febrero del 2013 hasta mayo del 2015.

Se seleccionaron pacientes de 18 años o mayores con diagnóstico de psoriasis en placa moderada a severa, durante al menos seis meses previos a la visita de tamizaje y que fueran vírgenes de tratamiento con metotrexato. Se excluyeron los pacientes con alteración del hepatograma, con un nivel de glóbulos blancos menor a 3000/µl, y con artritis psoriásica activa actualmente.

Los pacientes fueron distribuidos al azar en una proporción 3:1 entre recibir metotrexato (17.5mg/semana) o placebo, de manera subcutánea durante las primeras 16 semanas del estudio, en doble ciego. Entre la semana 16 y 52 los pacientes de ambos grupos recibieron inyecciones de MTX, ya sea como continuación de la etapa activa previa o en cruzamiento desde el grupo con placebo, en etiqueta abierta. La dosis de MTX se pudo escalar a 22.5 mg/semana después de la semana 8, si los pacientes en el brazo activo no habían alcanzado al menos un 50 % de reducción en la escala de evaluación “Psoriasis Area and Severity Index score” (PASI) a nivel basal.

Por implicaciones de accesibilidad y costos es adecuado tener en cuenta el uso de MTX subcutáneo en este tipo de pacientes.
Por implicaciones de accesibilidad y costos es adecuado tener en cuenta el uso de MTX subcutáneo en este tipo de pacientes.

El objetivo primario de eficacia fue la proporción de pacientes que alcanzaron la escala PASI 75 desde la basal en la semana 16. Los objetivos finales secundarios incluyeron la tasa de respuesta PASI 75 en la semana 52, la tasa de respuesta PASI 50 y 90 en las semanas 16 y 52, la evaluación global del médico tratante (PGA), evaluada en una escala de 7 puntos entre 0 “aclaramiento” hasta 6 “severo”, entre otros.

En total se incluyeron 120 participantes que fueron asignados al brazo con metotrexato subcutáneo semanal (n= 91), o placebo (n=29).

El 83 % de los pacientes concluyó la primera fase del estudio hasta la semana 16, de los cuales 72 % completó las 52 semanas de duración del ensayo. En la semana 16, la respuesta PASI 75 la alcanzaron 37 pacientes (41 %) en el brazo con MTX comparado con tres pacientes (10 %) en el grupo con placebo (RR 3.93; IC 95 %: 1.31 a 11.81; p= 0.0026). A la semana 16, 25 pacientes (27 %) en el brazo con MTX alcanzaron un escore PGA de 0 “aclaramiento” o 1 “casi aclaramiento”, comparado con dos pacientes (7 %) en el grupo con placebo.

La respuesta PASI 75 fue alcanzada por 45 % de los pacientes en el grupo con metotrexato-metotrexato y por 34 % de los pacientes en el grupo con placebo-metotrexato, en la semana 52.

Se observó un incremento en la tasa de respuesta con metotrexato con tratamiento continuo. Además, el MTX redujo la actividad de la psoriasis a nivel de las uñas, en las primeras 16 semanas del ensayo. En la semana 52, 14 % de los 59 pacientes con enfermedad ungueal activa a nivel basal evidenció aclaramiento en el grupo con metotrexato.

En general la administración subcutánea de MTX fue tolerada, no registrándose fallecimientos, infecciones severas, neoplasias o eventos adversos cardiovasculares mayores. Se reportaron eventos adversos serios en 3 % de los pacientes que recibieron MTX durante las 52 semanas totales del estudio.

Los resultados de este estudio evidencian un perfil de riesgo-beneficio favorable durante 52 semanas con la administración subcutánea de MTX en pacientes con psoriasis. Esta ruta administración y la intensificación de la dosis deberían ser consideradas al utilizar metotrexato en este grupo de pacientes.

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