Afecciones cutáneas en el adulto mayor

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La cultura del envejecimiento se ha convertido en una prioridad en el mundo y, por supuesto en nuestro país, por lo que la identificación y abordaje oportuno de las patologías propias de la edad, son fundamentales para estimular la plena inserción en la vida familiar, social, comunitaria y económica de estos pacientes.

De acuerdo con cifras recientes, la población total en México es de 112,336,358 personas, de las cuales 10,055,379 son mayores de 60 años de acuerdo con el Inapam (http://www.gob.mx/inapam/galerias/estadisticas-sobre-adultos-mayores-en-mexico), lo que destaca no sólo la trascendencia que este grupo etáreo tiene, sino también la necesidad de tener el conocimiento suficiente para poder identificar padecimientos que por el mismo proceso natural de envejecimiento pueden ser más incidentes y prevalentes en ellos. Lo anterior, en el contexto dermatológico, repercute en que procesos como el cáncer cutáneo, prurito y las úlceras de las piernas ocurren más.

Problemas circulatorios, úlceras en las piernas, melanoma y enfermedades inflamatorias generales son motivos frecuentes de hospitalización en dermatología.

Los motivos de consulta más frecuentes para los dermatólogos en la práctica privada suelen ser las infecciones micóticas, las lesiones cutáneas cancerosas y precancerosas, así como la psoriasis (Lukasiewicz E, et al. Ann Dermatol Venereol 2002;129:1261-1265); además, la demanda de asistencia dermatológica aumenta con la edad. Por consiguiente, la dermatología geriátrica está en plena expansión tanto en el ejercicio particular como en el hospitalario y en los servicios de medicina.

La dermatología del anciano comprende las alteraciones fisiológicas del tegumento que se relacionan con el envejecimiento “normal” (arrugas, enfermedades benignas inherentes a la edad); muy frecuentes (como la queratosis seborreica, y afecciones precisas que afectan en particular); y aquellas que, todavía sin ser exclusivas de este periodo, sí son altamente identificadas (carcinomas en piel).


Envejecimiento cutáneo: fisiología y aspectos clínicos

Fisiología. El envejecimiento de la piel es un proceso fisiológico generado por el conjunto de alteraciones del revestimiento cutáneo que ocurren con el paso de los años. Clásicamente se distinguen tres tipos de envejecimiento: el intrínseco, el extrínseco y el hormonal.

• Envejecimiento intrínseco.

Todavía se le denomina cronoenvejecimiento, y es el reloj biológico que afecta a la piel al igual que a otros órganos. Desde el punto de vista clínico, el envejecimiento intrínseco es más evidente en las regiones protegidas de la luz solar.

Desde el punto de vista histológico se caracteriza por atrofia del conjunto de los componentes de la piel (epidermis, dermis e hipodermis) y por alteraciones del tejido elástico. En la epidermis, el estrato córneo se modifica poco, la epidermis es atrófica y la unión dermoepidérmica está aplanada. La densidad y la actividad de los melanocitos disminuyen y hay pocas células de Langerhans. En la dermis, el grosor disminuye y los vasos, fibroblastos y anexos son menos numerosos. La hipodermis está atrófica en ciertas zonas (rostro, manos) e hipertrófica en otras (abdomen, brazos, caderas). En cuanto a las faneras, se desarrolla calvicie y el pelo encanece, y la lámina ungueal se vuelve rugosa y grisácea.

Desde el punto de vista funcional, la disminución de la función sebácea implica un déficit de la película lipídica superficial. La alteración de la cohesión de los corneocitos implica el aumento de la descamación cutánea. También se producen anomalías de la regulación de la temperatura, la reactividad vascular y la percepción sensorial.

• Envejecimiento extrínseco.

En él influyen factores ambientales y, en particular, la exposición a los rayos ultravioleta (UV); por tanto, predomina en las regiones expuestas a la luz solar y en los individuos con fototipo cutáneo claro. Es probable que haya otros factores de envejecimiento externo, como el tabaco, el alcohol y las drogas.

Se ha estudiado bien el mecanismo del envejecimiento extrínseco inducido por la luz. Desde el punto de vista histológico, se caracteriza por variación del grosor de la epidermis (atrofia o hiperplasia en zonas), a menudo con atipias nucleares y anomalías de la maduración (disqueratosis). El número de melanocitos aumenta y la melanina presenta una distribución irregular. Se observa horizontalización y atrofia de la unión dermoepidérmica. Aumenta el grosor de las paredes capilares, que se vuelven raras y luego atróficas. El marcador histopatológico del fotoenvejecimiento es la elastosis solar: la acumulación de material basófilo (que se tiñe con las mismas tinciones que las fibras elásticas) en la capa media y superficial de la dermis. Parece que este material elastósico corresponde sobre todo a la producción de una matriz extracelular anómala por parte de los fibroblastos. Las funciones inmunitarias de la piel están alteradas. En una fase avanzada, la fragilidad se añade a la atrofia cutánea.

En varios estudios se ha implicado al tabaquismo como posible factor acelerador del envejecimiento extrínseco. La nicotina y sus derivados potencian el efecto de los rayos UV. Es probable que la alteración del tejido conjuntivo se relacione con la producción de metaloproteinasas propiciadas por el tabaco.

• Envejecimiento hormonal.

Las modificaciones cutáneas que tienen lugar en la menopausia forman parte del envejecimiento fisiológico, pero merecen especial consideración. La carencia de estrógenos hace más intensos ciertos parámetros del envejecimiento, como la atrofia, atonía, sequedad y palidez. En caso de pérdida del equilibrio entre progesterona, estrógenos y andrógenos, pueden observarse signos de hiperandrogenia, como pilosidad anómala del rostro, caída del cabello y acné en las mujeres genéticamente predispuestas. Actualmente se ha demostrado que estos trastornos pueden atenuarse en gran medida mediante la terapia hormonal sustitutiva.


Las manifestaciones clínicas del envejecimiento intrínseco son relativamente limitadas. Se manifiestan por xerosis, laxitud, aparición de proliferaciones epiteliales benignas que se localizan sobre todo en el tronco (queratosis seborreica) o el rostro (hiperplasia sebácea) y manchas rubí. La queratosis seborreica es muy frecuente, ya que se encuentra en más del 60 % de las personas mayores de 65 años. Su aspecto es muy variable. Se desarrolla en todo el tegumento, en particular en la cara, y con frecuencia su presencia induce al paciente a solicitar la exéresis por motivos estéticos. Estas lesiones nunca degeneran, pero algunas de ellas, de desarrollo endofítico y muy pigmentadas, a veces son alarmantes y pueden plantear el diagnóstico diferencial con un nevo o un melanoma. En caso de duda, debe hacerse una biopsia de estas lesiones. Los adenomas sebáceos del rostro (pequeños nódulos de color blanco amarillento umbilicados en el centro) se desarrollan sobre todo en la piel hiperseborreica y pueden confundirse con carcinomas basocelulares incipientes.

Adulto mayor con queratosis seborreica.
Adulto mayor con queratosis seborreica.

La púrpura senil de Bateman, que suele localizarse en los miembros superiores, se relaciona con una fragilidad vascular inducida por la edad, sin que haya trastorno de la coagulación ni trombocitopenia.

Las manifestaciones clínicas del envejecimiento inducido por la luz, o heliodermia, son más complejas y características. El signo principal es la elastosis solar, que se manifiesta por una piel amarillenta y rugosa, llena de arrugas y surcos profundos (piel cetrina de Milian), a veces con aspecto acentuado dispuesto en placas (elastoma difuso de Dubreuilh). A semejante elastosis se añaden a menudo trastornos de la pigmentación que dan un aspecto moteado irregular. En la piel expuesta pueden observarse signos exagerados de envejecimiento inducido por la luz, como la queratosis actínica, que son lesiones preepiteliomatosas que degeneran en menos del 10 % de los casos y están presentes sobre todo en el rostro o las manos de las personas de piel clara. Lesiones escamosas, de color pardo sucio, adherentes, rugosas y a menudo múltiples, se engrosan a menudo formando cuernos. La induración y la infiltración a veces anuncian la transformación en un carcinoma epidermoide.

En la elastoidosis nodular con quistes y comedones, o enfermedad de Favre y Racouchot, se asocian de forma variable pápulas de elastosis, amarillentas, quistes y comedones en la frente, las sienes y las caras laterales de la nariz. Es más frecuente en el varón de edad avanzada. Causa alteraciones estéticas y puede tomarse por acné, pese a tener un mecanismo muy diferente, ya que no es más que una manifestación del envejecimiento actínico.

Los lentigos actínicos aparecen también con el paso del tiempo. Forman máculas pardas bien delimitadas, desde algunos milímetros hasta 1-2 cm de diámetro, sobre todo en el dorso de las manos y la cara. Pueden confundirse con un elastoma de Dubreuilh o un melanoma; en caso de duda, es imprescindible realizar una biopsia. Si el paciente lo solicitara, es posible destruirlos con nitrógeno líquido, pulverizarlos con láser o tratarlos con cremas despigmentantes.

Respecto a las infecciones micóticas en las personas de edad avanzada, la relajación cutánea y muscular, aunado a la maceración, favorecen la aparición de intertrigo de grandes o pequeños pliegues.

La sobreexposición solar afecta de modo importante el envejecimiento cutáneo.
La sobreexposición solar afecta de modo importante el envejecimiento cutáneo.

El intertrigo candidiásico, de aspecto brillante, con pústulas distantes y un collarete descamativo, se presenta con frecuencia en los pliegues inguinales e interglúteo de los pacientes con incontinencia que llevan pañales enteros.

La queilitis angular (afectación de las comisuras labiales) está favorecida por la pérdida de la articulación dental (prótesis dental mal adaptada), la hipersialorrea y las modificaciones anatómicas de los labios y las mejillas relacionadas con el envejecimiento.

El tratamiento del intertrigo implica realizar una buena higiene y aplicar compuestos imidazólicos o alilamina tópico. La persistencia del intertrigo pese a haber llevado a cabo de manera correcta el tratamiento durante 3 a 4 semanas llevará a plantear una terapia por vía oral o a descartar una dermatitis por irritación o una psoriasis de los pliegues, sobre todo si la lesión tiene aspecto brillante y bien delimitado. La biopsia cutánea puede confirmar el diagnóstico. Entonces el tratamiento consiste en la aplicación local de corticoides.

Las onicomicosis son afecciones muy comunes. Es raro que produzcan daño en las uñas sanas, y por esta razón suelen manifestarse en particular en los ancianos. Las  causan dermatofitos, levaduras u hongos de tratamiento más difícil. Es recomendable tomar muestras para hacer un estudio micológico, con examen directo y cultivo, antes de comenzar un largo tratamiento tópico (barnices imidazólicos con o sin avulsión química de la uña) o por vía oral en caso de que estén afectadas varias uñas o la matriz ungueal.

Por la marcada variedad de padecimientos propios de esta etapa de la vida, un punto que no se debe perder de vista es que, más allá de solamente ofrecer el mejor tratamiento ante la alteración diagnosticada, siempre será adecuado la integración del entorno familiar que rodea al individuo, ya que este apoyo potenciará el beneficio en la salud física y psicológica de los pacientes.

 

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