Borreliosis de Lyme, manifestaciones cutáneas

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También conocida como enfermedad de Lyme es una antropozoonosis transmitida por picadura de garrapata, debida a una bacteria del género Borrelia. Es la principal patología infecciosa transmitida por las garrapatas en América del Norte y Europa.

Las primeras descripciones de la enfermedad datan de finales del siglo XIX, pero en 1975, en ocasión de una epidemia de oligoartritis en la ciudad de Old Lyme, en Connecticut, se propuso el nombre de enfermedad de Lyme.

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El vector principal de la borreliosis es la garrapata del género Ixodes. Varias especies de este género tienen la capacidad de transmitir B. burgdorferi sensu lato al ser humano.

Las garrapatas viven en zonas húmedas y boscosas. Atraviesan varias fases de desarrollo (huevos, larvas, ninfa y adulto). En cada fase de su vida deben alimentarse de sangre para poder pasar al estadio siguiente de su desarrollo. Las garrapatas se vuelven portadoras de B. burgdorferi sl al ingerir la sangre contaminada de un animal (reservorio). La espiroqueta prolifera en el intestino de la garrapata. Los reservorios principales de B. burgdorferi sl son los roedores y los pájaros. El pico de actividad de las garrapatas se observa en la primavera y se prolonga hasta la mitad del verano. I. ricinus puede tener un segundo pico de actividad en otoño.

 El agente patógeno, una espiroqueta, fue descubierto en 1981 por Willy Burgdorfer.
El agente patógeno, una espiroqueta, fue descubierto en 1981 por Willy Burgdorfer.

 

Las manifestaciones de la borreliosis de Lyme se distribuyen en tres fases: dos precoces y una tardía.

• Infección precoz localizada:

Fase primaria. El eritema crónico migratorio (ECM) es la manifestación principal y se observa en alrededor del 70-80 % de los casos. Su aspecto muy característico y su especificidad elevada permiten hacer el diagnóstico de borreliosis. En promedio, aparece 7-14 días después de la picadura de garrapata (por lo general, más de 24 horas y como máximo 180 días). Se presenta como una mácula eritematosa o de color azul/rojo, de extensión centrífuga, que aumenta algunos milímetros al día (la extensión es un poco más rápida en Norteamérica que en Europa), mide pocos centímetros, si bien a veces supera los 30 cm y empieza a aclararse por el centro (aunque es infrecuente). Las borrelias se encuentran en el frente de progresión de la lesión (zona en la que debe efectuarse la biopsia si se solicita cultivo).

Se han descrito formas atípicas (escamosas, centro azulado, varios anillos concéntricos con aspecto de escarapela, lesión purpúrica, lesión ulcerada, lesión ampollosa). Por lo general, el ECM no suele producir signos funcionales o sistémicos.

Varios ECM pueden observarse en un mismo paciente (ECM múltiple). Esta presentación suele ser más común en Norteamérica; es la expresión de la difusión sanguínea de la bacteria. En este caso, los signos sistémicos son más frecuentes.

• Infección precoz diseminada:

Fase secundaria. Esta fase de la infección corresponde a la diseminación sanguínea de la bacteria en días o semanas después de la picadura. Puede producirse sin ECM o de manera concomitante con éste.

Manifestaciones cutáneas. Además del ECM múltiple, que puede considerarse como una manifestación precoz diseminada de la infección, la otra manifestación cutánea secundaria es el linfocitoma por borrelia (LB) o linfocitoma cutáneo benigno (LCB). Principalmente relacionado con las infecciones por B. afzelii y con menos frecuencia con B. Garinii; se observa casi únicamente en Europa.

Sobreviene en el 2 % de los adultos y el 7 % de los niños afectados por borreliosis, semanas o meses después de una picadura de garrapata.

Se trata de un nódulo o de una placa dérmica eritematosa o violácea de 1-5 cm que se localiza sobre todo en el pezón (adulto) o en lóbulo de la oreja (niño). El examen histopatológico pone de relieve un nódulo dérmico constituido por un infiltrado linfocítico denso, a menudo formado por folículos linfocíticos (mixto, con predominio de linfocitos B) bien delimitados y centros germinativos.

En algunos casos, el LB puede simular un linfoma B cutáneo, en cuyo caso el diagnóstico diferencial histopatológico podría ser imposible. Evoluciona de forma continua o por accesos, con una regresión al cabo de varios meses o años.

• Infección tardía:

Fase terciaria. Las manifestaciones tardías de la borreliosis de Lyme aparecen varios meses o años después de la picadura de garrapata y son excepcionales.

Manifestación cutánea. La acrodermatitis crónica atrófica, o enfermedad de Pick-Herxheimer, es la manifestación cutánea tardía de la borreliosis de Lyme. Afecta sobre todo a la mujer adulta y evoluciona en dos fases:

  • Inflamatoria de varias semanas a meses de duración: eritema azul violáceo, incluso livedoide, asociado a un edema que predomina en las extremidades frente a las superficies articulares (dorso de los pies y las manos, rodillas, muslos, nalgas).
  • Fase atrófica, definitiva: lesión atrófica hipo o hiperpigmentada, con epidermis adelgazada, fina y con pliegues, y una red venosa visible por transparencia que puede acompañarse de una polineuropatía sensitiva.

 

Tratamiento

Ante la ausencia de éste, el ECM evoluciona en semanas o meses hacia la curación, aunque la aparición de una forma diseminada es posible. El objetivo del tratamiento en este estadio es doble:

  Acortar la duración de los síntomas.

• Impedir diseminación de la bacteria.

El objetivo durante las fases diseminadas agudas y tardías es la erradicación de la bacteria y la desaparición de los síntomas.

El tratamiento de los síntomas persistentes que pueden ser atribuidos a la presencia de enfermedad de Lyme es motivo de controversia, por ello es que recientemente se publicó en The New England Journal of Medicine el reporte de un estudio de las posibles ventajas de las terapias prolongadas en pacientes con sintomatología que sugiere infección por Borrelia burgdorferi, la espiroqueta causante de la enfermedad (N Eng J Med. 2016; 374[13]: 1209-20).

Este ensayo aleatorizado, doble ciego (clínicos y pacientes) y controlado con placebo, tuvo seguimiento de 14 semanas.

Se incluyeron 281 individuos con sintomatología persistente atribuible a la enfermedad de Lyme, tuvieran o no resultados positivos para B. burgdorferi en muestras de IgG o IgM procesadas por inmunoblot (electrotransferencia). Existía leve predominio de varones; la edad media fue de entre 48 y 50 años. Los síntomas consistían en dolor musculoesquelético, artritis, artralgias, neuralgias, parestesias, disestesias, trastornos neuropsicológicos o cognitivos y, eventualmente, fatiga persistente.

La principal medida de evolución fue la calidad de vida en relación con la salud, determinada con la escala RAND SF-36, variante de la más conocida SF-36. Las mediciones se hicieron al término de la intervención, consistente en dos semanas de pretratamiento con ceftriaxona y 12 semanas de tratamiento efectivo. También se evaluaron los episodios adversos.

Los resultados más importantes, determinados en el análisis por intención de tratamiento, fueron:

En la escala RAND SF-36, el grupo de doxiciclina alcanzó 35 puntos (IC del 95 %, entre 33.5 y 36.5); el grupo combinado de claritromicina más hidroxicloroquina sumó 35.6 puntos (IC entre 34.2 y 37.1) y el grupo placebo llegó a 34.8 (IC entre 33.4 y 36.2). Con estas cifras, la diferencia estadística entre los grupos tratados y el de control con placebo no resulta significativa: p= 0.69.

Las diferencias absolutas son de -0.2 puntos entre doxiciclina y placebo (IC, -2.4 a + 2.8), y de +0.9 punto entre el grupo combinado y el de placebo (IC, -1.6 a +3.3).

En evaluaciones posteriores, las cifras no variaban significativamente y siguieron siendo estadísticamente no significativas: p= 0.35.

En todos los grupos se observa significativo incremento del número de puntos en la RAND SF-36 entre el momento basal y el término del seguimiento (p< 0.001).

La Incidencia de eventos adversos fue similar en los tres grupos. En la etapa previa de dos semanas de tratamiento con ceftriaxona se registraron cuatro casos de episodios severos atribuibles al fármaco.


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 Prevención de la borreliosis de Lyme

Se basa esencialmente en dos puntos:

• Evitar las picaduras de garrapatas: usar camisa de manga larga y pantalones largos (metidos dentro de los calcetines) al caminar por bosques.

• Extraer las garrapatas después de una picadura: por tracción perpendicular a la piel en sentido antihorario. No se recomienda usar vaselina, nafta, alcohol o éter porque inducen un estrés en la garrapata que aumenta su secreción salival y, por tanto, el riesgo de transmisión.

La profilaxis antibiótica con una sola dosis de doxiciclina tras picadura de garrapata se ha revelado eficaz para evitar una borreliosis de Lyme. Sin embargo, el riesgo de borreliosis tras la picadura de garrapata es bajo, mientras que es posible que aparezca algún efecto adverso del antibiótico. En otros estudios se ha investigado una profilaxis antibiótica con amoxicilina durante 3 a 5 días; la relación coste/eficacia no es favorable. La profilaxis antibiótica en una sola dosis puede prescribirse en caso de picadura de garrapata de más de 48-72 horas en zonas de endemia elevada. En la mujer embarazada y el niño menor de 8 años puede prescribirse, en zonas de endemia, una profilaxis antibiótica con amoxicilina durante 10 días (grado C en la conferencia de consenso).


La integración de los resultados, permite concluir que en los pacientes con sintomatología persistente atribuible a enfermedad de Lyme, el tratamiento antibiótico prolongado no parece aportar ventaja alguna en la calidad de vida de los pacientes, por lo anterior, cabe destacar la importancia de las medidas preventivas ante este padecimiento.

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